07-犬胃擴(kuò)張捻轉(zhuǎn)癥候群手術(shù)

1、瑪爾濟(jì)斯混種犬胃擴(kuò)張捻轉(zhuǎn)癥候群手術(shù)                                                

2、              高雄市惠光家畜醫(yī)院   黃文騫病歷概要 這是一只混種的瑪爾濟(jì)斯犬，性別母，名字叫安妮，這是需要急救的病例，問診結(jié)果才知道本院已經(jīng)是替它看病的第三家獸醫(yī)院，在某獸醫(yī)院做過心電圖檢查，診斷是心臟病，但是經(jīng)過四天治療效果不顯著，送來本院前一天發(fā)燒，這期間都食欲廢絕沒吃過任何食物。主人對(duì)于獸醫(yī)院的作業(yè)存有許多質(zhì)疑，溝通過程中遇到很多的困難，像這么危險(xiǎn)的病例，如果主人對(duì)醫(yī)師的信任度不夠，冒然出手替動(dòng)物急救若成功就沒事，萬一失敗很

3、容易引起誤會(huì)，整個(gè)急救過程中如果主人都抱著質(zhì)疑的態(tài)度，急救醫(yī)師稍微有一點(diǎn)失誤或者判定錯(cuò)誤，都可能會(huì)帶來許多誤解和麻煩，這種危險(xiǎn)的病例救命都來不及了，哪里有時(shí)間把每一個(gè)急救治療過程都詳細(xì)向主人解釋清楚呢？如果這樣做可能動(dòng)物早就一命歸天，每一個(gè)主人都這樣要求醫(yī)師的話，還有哪一位醫(yī)師愿意出手為動(dòng)物急救呢？  身體檢查 安妮體重3.8公斤，體溫?cái)z氏39.1度，呈現(xiàn)重度呼吸困難并不斷流口水，可以用奄奄一息來形容，男主人準(zhǔn)備一把衛(wèi)生紙不斷擦口水，告訴我可能是呼吸道阻塞，要我?guī)退樘?，但整只?dòng)物躺在診療臺(tái)上奄奄一息，呼吸型態(tài)明顯的改變是重度呼吸困難，隨時(shí)都可能往生西天極樂世界，舌頭出現(xiàn)藍(lán)紫色的缺氧

4、現(xiàn)象，如果貿(mào)然動(dòng)手抽痰不往生才怪，初步清理呼吸道后先口罩給100%純氧，視診可發(fā)現(xiàn)患畜出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、低血量癥和低血壓癥，觸診股動(dòng)脈出現(xiàn)脈搏微弱，上腹部明顯的漲大，叩診是鼓音，聽診心跳速度變慢，胸部有明顯的呼吸雜音，給純氧大約30分鐘后，動(dòng)物看起來稍微穩(wěn)定再送入X光室拍攝包括胸腹腔X光。  血液學(xué)檢查 因?yàn)樵谖覀冎暗墨F醫(yī)院已經(jīng)替它做過血清學(xué)檢查，為了能確實(shí)掌握病況，血液檢查時(shí)采用厚層血液抹片無發(fā)現(xiàn)心臟血絲蟲之幼蟲。檢查項(xiàng)目 檢查結(jié)果 犬標(biāo)準(zhǔn)參考值 血液學(xué)檢查     1.WBC白血球總數(shù) X 1000/ul 11.4 6.4 15.9 2.RBC 紅血球總數(shù) X

5、百萬/ul 5.57 5.57 7.98 3.HGB/Hb 血紅素量 gm/dl 18.9 13.3 19.2 4.HCT/PCV血液容積比 % 39.3 36.8 54.4 5.MCV平均紅血球容積 fl 70.6 59.9 75.2 6.MCH平均紅血球血紅素含量 pg 33.9 21.5 27.2 7.MCHC平均紅血球血紅素濃度g/dl 48.1 33.6 38.3 8.PLT 血小板數(shù) X 1000/ul 473 186 547 放射線學(xué)檢查  患畜的腹背照，為讓你看清楚以利診斷用數(shù)字相機(jī)拍攝局部照片。   患畜的側(cè)照，為讓你看清楚以利診斷用數(shù)字相機(jī)拍攝局部照片。

6、  急診初步治療 面罩給予100%純氧大約30分鐘，安妮的狀況指稍微改善，一離開氧氣就馬上狀況又出現(xiàn)危險(xiǎn)，于是繼續(xù)給予30分鐘的純氧，這期間并謹(jǐn)慎的思考問題出在哪里，告訴畜主必須能找出真正的病因才可能活命，我會(huì)盡力的照顧安妮，如果他信得過我就先到柜臺(tái)辦理住院手續(xù)，把病交給醫(yī)師把命交給老天，能過一個(gè)小時(shí)算一個(gè)小時(shí)，能過一天算一天，必須在加護(hù)照顧下盡力救治和照顧，最后男主人同意了，我告訴他如果要做任何急救以外的重大處理，一定會(huì)打電話告訴他，這次也真是難為他了，一個(gè)醫(yī)師診斷一種病，大家的看法都不一樣，難怪他被搞得滿頭霧水，這種挑戰(zhàn)性很強(qiáng)危險(xiǎn)度又高的困難病例，他個(gè)人又質(zhì)疑特別多，急診醫(yī)學(xué)待發(fā)

7、展的現(xiàn)況誰有把握短時(shí)間能診斷正確而急救成功呢？ 男主人離開后雜音和壓力總算稍微解除了，這時(shí)才能清靜的思考安妮的問題出在哪里，兩張X光一看再看，判讀功力不好只好多看幾次，期望能看出一點(diǎn)東西，這時(shí)真正感受到古人所說的書到用時(shí)方恨少，看著安妮陷入極度危急的病況，當(dāng)醫(yī)師的卻這么難出手相救想來頗感自責(zé)和內(nèi)疚，以前的訓(xùn)練和努力都白費(fèi)了，腦筋正在亂想的中間，突然一個(gè)念頭閃過腦際，這個(gè)病例不是胃擴(kuò)張捻轉(zhuǎn)征候群嗎？于是再把X光片和血液檢查重新分析一次，也把總病歷做一次回想和思考，這下安妮有救了，如果假設(shè)的這個(gè)診斷正確，先把胃內(nèi)的壓力解除，應(yīng)該胃解壓后動(dòng)物會(huì)急速好轉(zhuǎn)病況馬上穩(wěn)定下來，決定做胃解壓后我把它分成兩個(gè)步

8、驟，第一步先用注射筒以比較大19號(hào)針頭插入胃內(nèi)把空氣放掉，如果成功而動(dòng)物病況好轉(zhuǎn)，再打點(diǎn)滴和插入胃管把胃內(nèi)空氣完全排除，以下是第一步驟所拍攝下來的數(shù)字照片。  上圖左以針頭和玻璃注射筒抽出胃內(nèi)空氣，上圖中和上圖右是解壓后安妮馬上好轉(zhuǎn)。 第一步驟做完后約3分鐘安妮的危急狀況馬上好轉(zhuǎn)，這時(shí)不需要再供應(yīng)氧氣馬上解除呼吸困難，可以很清醒的胸躺快樂的看著你，上圖右的照片你會(huì)發(fā)現(xiàn)我還驚魂未定臉色凝重，它老兄卻表現(xiàn)很爽的看著我。急診處理的第一關(guān)的考驗(yàn)通過了，但是問題還沒解決，如果未繼續(xù)下去的程序，等不了多久又會(huì)再回復(fù)以前的急診狀況，這時(shí)接著置放靜脈留置針，給予等張的生理食鹽水采取比較快的急診輸液方

9、式，等到安妮血壓和生命征象稍微穩(wěn)定，馬上送入急診室繼續(xù)第二步的胃解壓程序插入胃管排氣，這是比較簡單的動(dòng)作所以未拍攝數(shù)字照片，整個(gè)胃的壓力都解除后，安妮的病況總算被穩(wěn)定下來了，送入保溫箱繼續(xù)輸液治療，和畜主電話聯(lián)絡(luò)準(zhǔn)備做胃固定手術(shù)，告訴他最好手術(shù)時(shí)共同參予，在醫(yī)院手術(shù)防外面隔著一層玻璃可以很清楚的看到整個(gè)手術(shù)過程，安妮是否能拼過這一次手術(shù)很難說，我實(shí)在很擔(dān)心萬一無法拼過這次急診手術(shù)，他又對(duì)我處理的任何手術(shù)過程產(chǎn)生質(zhì)疑，這樣做很冒險(xiǎn)但是我認(rèn)為比較可以減輕一點(diǎn)肩頭上的重大負(fù)荷，共同參予共同分擔(dān)，不要把所有的失敗責(zé)任都要主刀醫(yī)師擔(dān)負(fù)，實(shí)在是非常不合理的事情，因?yàn)獒t(yī)師是人不是神，俗話說仙人打鼓有時(shí)錯(cuò)更何

10、況是人，臨床外科醫(yī)師遇到這種情況也有夠不好做人，早知道如此以前更認(rèn)真念書和學(xué)習(xí)一點(diǎn)就好了。  胃固定手術(shù)過程采用Isoflurane氣體麻醉，裝上麻醉監(jiān)視儀器，仰臥保定做手術(shù)前準(zhǔn)備工作。采腹部正中線臍部前后分層切開上腹部進(jìn)入腹腔。上圖左所示：請(qǐng)?zhí)貏e注意藍(lán)色和紅色箭頭的標(biāo)示，藍(lán)色箭頭處是胃體部，紅色箭頭處即是捻轉(zhuǎn)的接近幽門部位，兩處因捻轉(zhuǎn)影響血液循環(huán)出現(xiàn)不同顏色。上圖中所示：把胃轉(zhuǎn)回正常后很快顏色恢復(fù)正常，三個(gè)藍(lán)色箭頭處就是胃捻轉(zhuǎn)處。上圖右所示：可能胃捻轉(zhuǎn)影響到血液循環(huán)和拉到肝胃韌帶，近胃幽門部的肝葉破裂好幾處正在出血。 請(qǐng)?zhí)貏e注意肝臟破裂的止血縫合方法，拉大網(wǎng)膜來將肝臟破裂處包住，以

11、堅(jiān)斷臥褥線縫合法：先穿過大網(wǎng)膜肝臟大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜肝臟大網(wǎng)膜，然后打結(jié)。麻醉中血壓比較低應(yīng)該確實(shí)蓋好縫好，麻醉蘇醒后血壓恢復(fù)正常才不會(huì)因肝出血死亡。上面前兩圖是肝臟覆蓋縫合止血過程的照片。上右圖是開始檢查整條腸管是否有其它阻塞或病變，應(yīng)該要從十二指腸一直檢查到直腸為止。檢查腸管的過程應(yīng)該用無菌液體保持腸管的濕度，連蓄積的空氣也往后擠排空。上圖右是盲腸部位蓄積硬一點(diǎn)的大便，采用手動(dòng)順便慢慢推往大腸從肛門排空。開始做胃固定，再捻轉(zhuǎn)的胃幽門部以外科刀如上圖左做一切口，切開漿膜層和肌層，不要切穿胃粘膜層，然后在左側(cè)腹壁欲固定處的內(nèi)斜腹肌上做一切口，然后把胃做的切口和腹壁上的切口對(duì)整齊，以不吸收線間斷縫合約

12、六針即完成胃固定。  胃固定后應(yīng)該再一次的評(píng)估是否依解剖學(xué)上的位置排列，上圖右是固定完成拍攝。  上圖左是固定后之相關(guān)位置，固定做好后心電圖圖形和血氧顯示情況好轉(zhuǎn)。  腹腔的切開傷口依例行性分層縫合關(guān)閉，上圖右就是我所擠出來的大便。  手術(shù)后照顧 手術(shù)后麻醉完全恢復(fù)前的加護(hù)照顧，是安妮最危險(xiǎn)的時(shí)期，我們都輪流盡力照顧它，因?yàn)閹滋斓氖秤麖U絕因此顯得身體很虛弱，麻醉恢復(fù)顯得特別慢，我們將它放入嬰兒保溫箱中照顧，繼續(xù)給予輸液治療，并隨時(shí)紀(jì)錄其所發(fā)生的一切變化，第二天麻醉完全恢復(fù)后再做一次血清電解質(zhì)的分析，以便調(diào)整輸液治療，第三天開始給予液體飼料用塑料注射筒喂食

13、，以少量開始慢慢增加喂食量?；謴?fù)手術(shù)后第四天   安妮開始進(jìn)食后就不必繼續(xù)打點(diǎn)滴，雖然還很虛弱但是狀況穩(wěn)定多了。  手術(shù)后第七天 安妮已經(jīng)會(huì)走路了，很疼愛它的媽媽特地來接它出院回家，傷口恢復(fù)良好。 手術(shù)后第七天出院后，持續(xù)回來看幾天的門診，我發(fā)現(xiàn)女主人非常喜歡安妮，但是照顧的方法不對(duì)，安妮在家里雖然說起來很好命，因?yàn)榕魅说倪^度溺愛，反而沒有休息的時(shí)間，看幾天門診后男主人又質(zhì)疑安妮的心肺系統(tǒng)有問題，在家里常常會(huì)呼吸不正?；虿豁槙?，于是我建議到國立屏東科技大學(xué)的動(dòng)物醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查，到屏科大后經(jīng)過詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)安妮的軟顎過長，于是杜主任為安妮再做一次軟顎整形手術(shù)，等狀況穩(wěn)

14、定后再出院回家調(diào)養(yǎng)。杜老師手術(shù)后第三天，安妮又因?yàn)椴荒苷玖⒍鴰Щ貋砜撮T診，并要求要繼續(xù)住院照顧，經(jīng)過詳細(xì)再分析一次總病歷，我猜測應(yīng)該當(dāng)時(shí)呼吸困難缺氧所引起的腦部傷害，給予Dexamethasone治療，病因找到后繼續(xù)治療狀況才又逐漸好轉(zhuǎn)。   手術(shù)后第十五天  經(jīng)過治療后的安妮，恢復(fù)很滿意今天拆線，走路左前腳還不大正常。  手術(shù)后第十九天 這是安妮回來看門診時(shí)拍攝的照片，上圖右就是很愛安妮又有很多質(zhì)疑的先生。  手術(shù)后第二十天 漫長而又充滿挑戰(zhàn)性的工作總算圓滿完成任務(wù)，安妮又在媽媽懷抱中享受了。  病例討論 1. 現(xiàn)代的小動(dòng)物獸醫(yī)院的經(jīng)營會(huì)越來

15、越困難，同業(yè)間的生意競爭方面，只要是良性競爭，都能被業(yè)界所容許，優(yōu)勝劣敗是商場上很常見的事情，這種競爭的力量反而能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)步與發(fā)展，但是如流于商場式惡性競爭，則不是你我所樂見，其結(jié)果不但對(duì)自己經(jīng)營的動(dòng)物醫(yī)院造成巨大的損傷，也對(duì)整個(gè)獸醫(yī)界和獸醫(yī)師的社會(huì)形象造成很嚴(yán)重的傷害。今天寵物畜主要求的醫(yī)療水準(zhǔn)愈來愈高，可是景氣不好，動(dòng)物醫(yī)院的收入?yún)s不見得能提高，如果以從商的投資報(bào)酬率來計(jì)算，都是不合理的現(xiàn)象。動(dòng)物醫(yī)院的硬設(shè)備要趕上時(shí)代潮流，臨床醫(yī)師所必須具備的技術(shù)能力也要不斷的向上提升，只有如此才能滿足臨床工作上的需求，以及客戶要求的醫(yī)療水平，臨床醫(yī)師不但要有專業(yè)專職能力，同時(shí)也要具備做生意的

16、手挽，才能在業(yè)界繼續(xù)生存下去，這就是現(xiàn)代臨床醫(yī)師的尷尬處境，這兩年經(jīng)濟(jì)不景氣，對(duì)動(dòng)物醫(yī)院所帶來的沖擊很大，再加上政治面的影響，對(duì)經(jīng)營上簡直是雪上加霜，其經(jīng)營的困難度可想而知，如何突破困境只有自求多福了。2. 安妮的男主人是一位值得尊敬的愛犬家，在整個(gè)溝通過程中雖然存在很多質(zhì)疑，只要臨床醫(yī)師很有耐心的向他解釋清楚，還是可以化解許多疑問，他為了安妮的病，連續(xù)跑好幾家動(dòng)物醫(yī)院，所得到的診斷結(jié)果都不相同，難怪他會(huì)被搞得滿頭霧水，不知道如何是好，眼見著動(dòng)物的病況繼續(xù)惡化而干著急，這種情況任何人都會(huì)有相同的抱怨心態(tài)，臨床醫(yī)師應(yīng)該要體諒和安慰他，雖然病況很難處理還是得想盡辦法出手相救。3. 安妮剛到醫(yī)院時(shí)狀

17、況很危急，問診時(shí)主人很主觀很強(qiáng)的認(rèn)為是呼吸道阻塞，要求做抽痰和移除呼吸道異物的處置。在這種危急情況下，稍微不小心非常容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師做致命性的處置。急救的原則是先保命，首先能把生命征象穩(wěn)定才能做其它必要的外科治療，身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他的看法是不正確，就應(yīng)該要調(diào)整治療方針，等動(dòng)物稍微穩(wěn)定下來，然后再做放射線檢查，科學(xué)講求證據(jù)，X光拍出來再做進(jìn)一步的診斷或治療，急診期間不必花很多時(shí)間和畜主爭論，這樣反而會(huì)耽誤救命的黃金時(shí)間。難度高挑戰(zhàn)性很強(qiáng)的病例，需要很冷靜的分析和思考，能找出真正的病因才能把危機(jī)解除，未能正確診斷前能夠把生命征象先穩(wěn)定，就要靠臨床醫(yī)師的急診醫(yī)學(xué)上的造詣了。4. 胃擴(kuò)張捻轉(zhuǎn)癥候群，臨床

18、上多發(fā)生于大型作業(yè)犬，比較不常發(fā)生在小型犬，本病屬于小動(dòng)物胃腸科急診病，因?yàn)槊洿蟮奈缚赡軙?huì)壓迫后大靜脈，影響血液循環(huán)進(jìn)而引起心衰竭，臨床醫(yī)師急診治療時(shí)，若未將胃部的氣體壓力解除，動(dòng)物通常很快發(fā)生心臟衰竭，因此遇到這種病例，治療的第一步驟胃脹氣的解壓動(dòng)作是保命的重要關(guān)鍵。本病例先使用大號(hào)注射針和注射筒，把胃內(nèi)的空氣抽掉，大約幾分鐘后病況就明顯的好轉(zhuǎn)，這時(shí)虛弱的患畜才能承受插胃管的緊迫，不會(huì)引起休克或意外。5. 安妮的胃捻轉(zhuǎn)的原因至今還不清楚，其捻轉(zhuǎn)的角度可能不很大，才能拖延這么多天，能來得及急救是不幸中的大幸，能救護(hù)過關(guān)也是要靠一點(diǎn)運(yùn)氣，對(duì)于這種特殊病例臨床醫(yī)師要很冷靜的思考和分析，下診斷后才采

19、取必要的治療方式，隨后還要細(xì)心觀察治療結(jié)果而隨時(shí)加以修正，唯有這樣步步為營的處理，才會(huì)提高救助成功的機(jī)率，否則稍有不慎患畜一命歸天就沒戲唱了。6. 胃擴(kuò)張捻轉(zhuǎn)癥候群，胃解壓后身體狀況好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)該要把握機(jī)會(huì)手術(shù)矯正，否則隔一段時(shí)間還會(huì)再發(fā)生先前的癥狀，本癥候群胃的捻轉(zhuǎn)矯正后要做胃固定術(shù)，發(fā)生胃捻轉(zhuǎn)的病因，根據(jù)許多的研究報(bào)告指出，是肝胃韌帶出問題，如果不做胃固定術(shù)可能很容易復(fù)發(fā)，胃固定術(shù)在參考書上提到很多種方法，都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)者可以選擇自己比較熟悉的方式固定即可，臨床上沒有很嚴(yán)格的限制，本病例我所使用的胃固定術(shù)，就是美國康乃爾大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院Dr. Flanders，幾年前來臺(tái)灣演講時(shí)所介紹的方

20、法，實(shí)際上做起來暨簡單又實(shí)用，到目前為止，手術(shù)后還沒有發(fā)現(xiàn)安妮有消化上的問題或后遺癥，有興趣的朋友可以采用。7. 本病例的肝臟破裂和出血，在手術(shù)時(shí)很小心地打開上腹腔后就發(fā)現(xiàn)了，由其破裂的外觀形態(tài)學(xué)和清楚的數(shù)字照片顯示，并不是手術(shù)期間主刀者不小心所造成的手術(shù)傷害，整個(gè)肝葉看起來非常脆弱，依據(jù)外科病理機(jī)轉(zhuǎn)來分析，可能是胃幽門部位捻轉(zhuǎn)后，肝胃韌帶被拉緊后影響到該肝葉血液循環(huán)，最后所引起的病理變化，臨床上，這種肝破裂出血很容易引起手術(shù)后腹腔內(nèi)出血死亡，因此特地拉大網(wǎng)膜覆蓋在破裂出血的肝葉上，加上簡單臥褥線止血縫合，以免麻醉恢復(fù)血壓正常后引起更嚴(yán)重的肝出血，有興趣的朋友也可以參考本法，應(yīng)用于許多車禍急診發(fā)生肝破裂或出血的患畜。8. 麻醉狀況的改