難產(chǎn)的識別和處理

1、難產(chǎn)的識別和處理難產(chǎn)的識別和處理概述n難產(chǎn)，即生產(chǎn)困難，產(chǎn)程進(jìn)展異常緩慢。n首次剖宮產(chǎn)的最常見指征（頭位68）n難產(chǎn)容易發(fā)生過度診斷：n醫(yī)生判斷錯誤n擔(dān)心醫(yī)療事件的發(fā)生n硬膜外鎮(zhèn)痛分娩n產(chǎn)科醫(yī)生為了方便自己難產(chǎn)的原因n產(chǎn)力異常：子宮收縮乏力或不協(xié)調(diào)，以致宮口容受或擴(kuò)張受阻，或在第二產(chǎn)程繼發(fā)性宮縮乏力n母體骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄n軟產(chǎn)道異常引起胎兒下降障礙n胎先露、胎方位或胎兒發(fā)育異常難產(chǎn)對母兒的影響n對母親的影響：n感染n子宮破裂n病理性縮復(fù)環(huán)n瘺道形成n盆底損傷n對胎兒的影響：n巨大產(chǎn)瘤n頭皮血腫n顱內(nèi)出血n顱骨骨折陰道分娩幾個階段n臨產(chǎn)的判斷 潛伏期（0-3cm）n第一產(chǎn)程 活躍期（3-10

2、cm）n第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出n第三產(chǎn)程：胎兒娩出至胎盤娩出臨產(chǎn)的判斷n非常難以確切判斷“真正臨產(chǎn)”n常見的判斷方法：n根據(jù)孕婦自訴的宮縮頻度n進(jìn)入產(chǎn)房的時間作為臨產(chǎn)的開始（必須制定一些標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律宮縮+破膜或見紅或?qū)m頸完全容受）n臨產(chǎn)診斷的差異性：宮口擴(kuò)張3-4cm或更大時，才被認(rèn)為正式臨產(chǎn)。第一產(chǎn)程項 目潛伏期潛伏期活躍期活躍期定義0-3cm，準(zhǔn)備期3-10cm，擴(kuò)張期主要關(guān)注點(diǎn)子宮收縮力頭盆關(guān)系宮口擴(kuò)張速度緩慢迅速，1.2cm/h時限（平均）8h4h影響因素過量鎮(zhèn)靜、宮頸不成熟、假臨產(chǎn)假臨產(chǎn)過量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛分娩、胎位不正胎位不正第二產(chǎn)程n宮口開全至胎兒娩出，時限：n初產(chǎn)婦2h，分娩鎮(zhèn)痛

3、者3hn經(jīng)產(chǎn)婦1h，分娩鎮(zhèn)痛者3h者難產(chǎn)隨之增加（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）積極處理產(chǎn)程n積極產(chǎn)程處理：采用標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)程處理方案，可以大大降低因“難產(chǎn)” 的剖宮產(chǎn)。n主要作用：縮短產(chǎn)程時間n方法：人工破膜和催產(chǎn)素，兩者序貫使用時，間隔時間2小時n產(chǎn)程圖的繪制產(chǎn)程處理基本程序臨產(chǎn)進(jìn)入潛伏期排除假臨產(chǎn)密切注意頭盆關(guān)系確保有效宮縮2h無進(jìn)展進(jìn)入活躍期胎心監(jiān)護(hù)，2h人工破膜催產(chǎn)素正確、積極指導(dǎo)腹壓第二產(chǎn)程“充分試產(chǎn)”的理解（1）n臨產(chǎn)：不能盲目判斷臨產(chǎn)；可以使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑鑒別假臨產(chǎn)；或使用催產(chǎn)素讓其正式臨產(chǎn)。n潛伏期：積極調(diào)節(jié)宮縮，鎮(zhèn)靜劑催產(chǎn)素人工破膜三步曲。人工破膜較少使用。n活躍期：排除頭盆不稱，人工破膜催產(chǎn)

4、素鎮(zhèn)靜劑三步曲。鎮(zhèn)靜劑較少使用。“充分試產(chǎn)”的理解（2）n活躍期：難產(chǎn)診斷前，至少要有24小時的宮縮，強(qiáng)度達(dá)到中等以上。n診斷難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)一般需8小時或更長時間的試產(chǎn)。n許多臨床的“難產(chǎn)”診斷均需建立在“充分試產(chǎn)”的基礎(chǔ)上：如相對頭盆不稱，持續(xù)性枕后位，持續(xù)性枕橫位。難產(chǎn)處理的關(guān)鍵階段活躍期n捕捉信息，綜合判斷；n提高警惕，重點(diǎn)關(guān)注；n出現(xiàn)問題，及時干預(yù)；n果斷決策，確保安全；n醫(yī)護(hù)配合，共同提高?！半y產(chǎn)”信息n胎兒體重的估算n宮高、腹圍n雙頂徑、股長n四部觸診：估計體重，枕后位判斷n骨盆測量n宮頸條件nB超：羊水情況，臍帶繞頸等n產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)科干預(yù)手段陰道檢查n獲得更多的信息n明確頭盆相稱情

5、況n可進(jìn)行相關(guān)操作：人工破膜，宮頸局封，徒手轉(zhuǎn)胎位，骨盆內(nèi)測量等。n要有序、熟練操作，避免重復(fù)、拖沓。以減少給孕婦帶來的不適感，同時減少產(chǎn)婦感染率。陰道檢查的要點(diǎn)（1） 宮頸情況：宮頸情況：n宮口大?。宏P(guān)鍵點(diǎn)3cm 宮口開全的定義n宮頸質(zhì)地，厚薄，有無水腫等n宮頸水腫的原因分析n宮頸水腫的處理n宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）陰道檢查的要點(diǎn)（2） 先露高低：先露高低：n標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平n與“宮口開大”平行，必須同樣關(guān)注n先露高低與宮口開大一般規(guī)律：主要時點(diǎn)主要時點(diǎn)宮口開大宮口開大先露高低先露高低1、潛伏期3cm-2.5-1.52、中骨盆45cm03、近盆底期78cm+1.54、盆底期10cm+

6、2+2.5陰道檢查的要點(diǎn)（3） 明確胎方位：明確胎方位：n宮口大于3cm，必須查清胎方位n主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓n正確對待 “枕后位” 、“枕橫位” 陰道檢查的要點(diǎn)（4） 頭盆評估：頭盆評估：n骨盆內(nèi)測量：主要徑線n胎兒體重估算n顱縫重疊？n得出結(jié)論：n頭盆相稱n基本相稱n頭盆不稱產(chǎn)科干預(yù)建議n根據(jù)陰道檢查，頭盆評估結(jié)論，給出相應(yīng)的建議：n頭盆相稱 繼續(xù)陰道試產(chǎn) n基本相稱 短期陰道試產(chǎn)n頭盆不稱 急診剖宮產(chǎn)常見的陰道內(nèi)操作n人工破膜n徒手轉(zhuǎn)胎位n宮頸局部封閉n臍帶回納術(shù)人工破膜n產(chǎn)程處理的重要手段n明確指征：活躍期產(chǎn)程無進(jìn)展或緩慢n注意要點(diǎn)：破膜前、破膜時、破膜后n切忌“無因干預(yù)”，

7、可能增加剖宮產(chǎn)率n對羊水混濁的認(rèn)識： 羊水混濁羊水混濁胎兒窘迫胎兒窘迫 I、II、III度度 羊水稀薄、濃稠羊水稀薄、濃稠徒手轉(zhuǎn)胎位n可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生n手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血n術(shù)前仔細(xì)評估頭盆n選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時機(jī)n注意手法n避免盲目多次嘗試宮頸局部封閉n方法：暴露宮頸，多點(diǎn)局部封閉治療n藥物配制：生理鹽水 10ml+利多卡因 10ml+阿托品 1mln機(jī)制：利多卡因可改善水腫部位的神經(jīng)營養(yǎng)，而阿托品屬于抗膽堿藥物，具有弛緩平滑肌作用，還能抑制腺體的分泌n安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效臍帶回納術(shù)n徒手操作n宮口小，不易操作n宮口大，難以奏效n借助器械n導(dǎo)尿管n探針n消毒棉線

8、產(chǎn)程圖的繪制（產(chǎn)程圖的繪制（1 1）n目的：目的：為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，及時、客觀地記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理。目前我院常用“伴行型”產(chǎn)程圖（即宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線走向伴行）。n常用標(biāo)記：常用標(biāo)記：產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間（小時），每一大格1小時；縱坐標(biāo)為宮口擴(kuò)張程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宮口擴(kuò)張用紅色圈“”、胎先露下降用藍(lán)色叉“”。產(chǎn)程圖的繪制（產(chǎn)程圖的繪制（2 2）n繪制方法 ：宮口開大3cm以上（即產(chǎn)程進(jìn)入活躍期）開始繪制產(chǎn)程圖，先在產(chǎn)程圖表左側(cè)空白處注明臨產(chǎn)時間，在橫坐標(biāo)上去除“臨產(chǎn)時間”后開始標(biāo)記。在圖表的相應(yīng)坐標(biāo)處用不同的標(biāo)記，連接后繪制宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線。 產(chǎn)程圖的繪制（產(chǎn)程圖的繪制（3 3） 警戒區(qū)由兩條平行的警戒線、處理線構(gòu)成： n警戒線：警戒線：首先確定