退行性腰椎側(cè)凸的分型和手術(shù)策略2011

1、退行性腰椎側(cè)凸的分型和手術(shù)策略陳其昕浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科退行性腰椎側(cè)凸癥o成人脊柱側(cè)凸的一種類型，即原發(fā)性退行性腰椎側(cè)凸（de novo form）o在腰椎間盤變性的基礎(chǔ)上，腰椎側(cè)凸Cobb角大于10度，且伴有癥狀者。o既往的治療保守治療為主退行性腰椎側(cè)凸癥的臨床特點o 高齡n骨質(zhì)疏松n合并疾患內(nèi)分泌疾患心血管疾患呼吸系統(tǒng)疾患其他n手術(shù)并發(fā)癥多臨床癥狀加重臨床癥狀加重患者年齡增高患者年齡增高腰椎退變和側(cè)凸畸形進展腰椎退變和側(cè)凸畸形進展（平均每年（平均每年3）治療選擇中的困惑治療選擇中的困惑o 手術(shù)治療的理念逐年被接受n 人口老齡化n 對生活質(zhì)量要求的提高n 醫(yī)療技術(shù)和水平的提高n 醫(yī)

2、療設(shè)備退行性腰椎側(cè)凸癥的臨床癥狀及其可能的原因o 下腰痛 小關(guān)節(jié)退變、椎間盤退變、腰椎生理前凸減少或消失o 腰椎支撐功能障礙 腰椎節(jié)段性不穩(wěn) 腰椎失平衡（冠狀面、矢狀面）腰背部肌肉失代償o 神經(jīng)癥狀（神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)壓迫） 椎管狹窄、椎體旋轉(zhuǎn)半脫位凹側(cè)神經(jīng)根受椎弓根擠壓，凸側(cè)神經(jīng)根受牽拉Surgical Treatment of DLSo解除下腰痛和下肢神經(jīng)癥狀 Improvement of Paino恢復(fù)腰椎正常支撐功能 Restoration of Functiono重建脊柱平衡 Restoration of Spinal Balanceo防止側(cè)凸進展 Arrest of Deformit

3、y Progression 減壓Decompression穩(wěn)定 Instrumentation矯形 Correction融合 Fusion手術(shù)治療目標(biāo)手術(shù)治療目標(biāo) The goals of surgery 手術(shù)方法手術(shù)方法 Surgical Choice手術(shù)方法如何選擇？35手術(shù)方法選擇原則o每位患者存在較大的個體差異n年齡n合并疾患n癥狀（腰腿痛、神經(jīng)癥狀）n側(cè)凸類型和程度o如何進行個體化的手術(shù)策略？o 手術(shù)方法n單純減壓n減壓加固定n減壓固定加矯形o 施術(shù)節(jié)段n短節(jié)段n中節(jié)段n長節(jié)段o手術(shù)能耐受嗎？n 手術(shù)的時間和手術(shù)大小應(yīng)限制在一定的范圍o軀干平衡對療效的影響？n 恰當(dāng)?shù)难倒跔蠲婧褪笭?/p>

4、面平衡的矯正o相鄰節(jié)段會發(fā)生問題嗎？n 畸形加劇n 鄰椎病Simmons Classificationo Type I: 不伴有旋轉(zhuǎn)畸形的腰椎退行性側(cè)凸n手術(shù)技術(shù)短節(jié)段固定，凹側(cè)撐開和原位彎棒技術(shù)o Type II: 伴有旋轉(zhuǎn)畸形和腰椎后凸的退行性側(cè)凸畸形n手術(shù)技術(shù)長節(jié)段固定，去旋轉(zhuǎn)技術(shù)Schwabs ClassificationTypeLumbar LordosisL3 ObliquityType I5515Type II35551525Type III3525Guptas Treatment options for degenerative scoliosisTreatmentCorona

5、lSagittal (L1 Sacrum)SubluxationStenosisConservativeI (10 25)II (26 35)40to 6020to 39 2mm2 5 mmMildModerateDecompression aloneI (10 25)II (26 35)40to 6020to 39 2mmmode severesevereDecompression w/ posterior fusion and instrumentationII (26 35)III (36 45)40to 6020to 39 45or 3 cmdeviation from CVA0 to

6、 19Frank kyphosis2 5 mm5 10 mm 10 mmmode severeseverePloumis Classificationo 側(cè)凸類型nType I: 無旋轉(zhuǎn)或輕度旋轉(zhuǎn)nType II: 節(jié)段性旋轉(zhuǎn)和滑移nType III: 嚴重的旋轉(zhuǎn)滑移，結(jié)構(gòu)性冠狀面失平衡(4cm distance from C7 plumbline)或結(jié)構(gòu)性矢狀面失平衡 (2cm from anterior sacral corner)o 臨床癥狀nA: 腰痛無下肢癥狀nB: 坐骨神經(jīng)痛 (from the lumbosacral hemicurve) 腰痛nC: 股神經(jīng)刺激征 (from t

7、he major curve) 腰痛 Lenke-Silva治療分級系統(tǒng)o I級,單純減壓；II級,減壓加有限固定后路融合；III級,減壓加腰彎固定融合; IV級,減壓加前后方的固定融合；V級,胸椎固定廣范圍融合；VI級,加特定畸形節(jié)段的截骨術(shù)本組臨床資料o110例在我院手術(shù)的患者。男性48例，女性62例，平均年齡59.97歲。o臨床癥狀：術(shù)前JOA評分平均14.14.2o冠狀面Cobb角平均31.7。o根據(jù)SRS測量法，將患者脊柱矢狀面形態(tài)分為三種類型。nI型正常脊柱矢狀面形態(tài)型：各脊柱節(jié)段Cobb角均在SRS上述標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，45例，占40.91%；nII型腰椎后凸型：T12-S1Cobb

8、角前凸小于等于40，其余脊柱節(jié)段Cobb角位于正常范圍； 48例，占43.64%；nIII型胸腰段后凸型：T12-S1Cobb角前凸小于等于40，T10-L2Cobb角后凸大于等于20，其余脊柱節(jié)段Cobb角位于正常范圍，17例，占15.45%。o手術(shù)方法nI型采用短節(jié)段減壓椎間植骨內(nèi)固定，II型采用選擇性減壓中節(jié)段融合內(nèi)固定，III型采用選擇性減壓長節(jié)段融合內(nèi)固定。結(jié)果o Cobb角術(shù)前平均31.714.4，末次隨訪平均10.26.5，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.26，p0.05) 。o 腰椎前凸角術(shù)前平均27.512.6，末次隨訪平均39.39.7，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.17，p0.05) 。o 術(shù)前JOA評分平均14.14.2，末次隨訪平均22.24.8，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.45，p0.05），根據(jù)JOA評分恢復(fù)率，優(yōu)良率84.8%。 腰椎管狹窄癥合并退行性側(cè)凸腰椎管狹窄癥合并退行性側(cè)凸1035腰椎管狹窄癥合并側(cè)凸（節(jié)段性后凸、冠狀面失平衡）45腰椎管狹窄癥合并側(cè)凸（節(jié)段性后凸、小關(guān)節(jié)半脫位、側(cè)方滑脫）302020545腰椎退行性側(cè)凸合并椎管