中醫(yī)臨床四診技巧

1、中醫(yī)臨床四診技巧中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了漫長年代的發(fā)展，已形成了獨(dú)特的診斷方法，這種診斷方法，尤其是診斷 過程中的思維模式，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著很大區(qū)別，集中反映了中醫(yī)理論的精髓。中醫(yī)看病時通常是運(yùn)用望、聞、問、切等四診方法，了解患者疾病的現(xiàn)狀和病史，探索發(fā)病的原因和病機(jī)，掌握癥候特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病的性質(zhì)、病位所在和邪正虛實(shí)、病情順逆等變化。它的基本精神和特點(diǎn)是整體觀，臨證不是孤立地對待每一病癥，而是要結(jié)合四時氣候、地理環(huán)境、形態(tài)苦樂、嗜欲喜惡、體質(zhì)強(qiáng)弱，以及年齡、性別、職業(yè)等情 況的差異，進(jìn)行綜合分析，作出判斷。中醫(yī)診病的手段和方法可概括為望診、聞診、問診和切診四個部分，每一部分雖各有其 獨(dú)特的作

2、用和意義，但彼此又是互相聯(lián)系，不能偏廢的。（一）望診包括神色形態(tài)幾個中心內(nèi)容，但尤以色診、舌診為重點(diǎn)。初涉臨床時往往會強(qiáng)調(diào)問診為四診的第一位，難以領(lǐng)悟望診的精義， 超越語言表達(dá)所提示的信息，久經(jīng)實(shí)踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”確非誑語，而“五色診”的啟示，尤勝于 望神情、形體、動態(tài)。1 .色診亦稱“五色診”。以觀察面部的色澤為主，其它部位也可類推。觀察面部色澤的榮枯，可以測知臟腑氣血的盛衰， 因?yàn)槭?jīng)脈氣血皆上注于面，在病理情況下也有其相應(yīng)變化。 不論五色如何，分辨其善惡的共同基本特點(diǎn)是：善者明亮、含蓄、潤澤表一一浮澤；惡者晦暗、暴露、枯槁里沉濁。同時，還當(dāng)進(jìn)一步聯(lián)系八綱辨證，掌握病變的不

3、同性質(zhì)。例如：氣虛晄白虛白血虛淡白實(shí)蒼白一一寒實(shí)實(shí)面目紅赤赤虛兩顴潮紅寒青蒼青熱一一青赤明亮濕熱（陽）實(shí)黃晦滯寒濕（陰）虛萎黃灰黑暗淡一一陽虛虛焦黑瘦削一一陰虛黑八、黑而帶黃實(shí)陰盛寒實(shí)青黑相兼素問五臟生成篇根據(jù)面色判斷病人的吉兇善惡，指出“青如翠羽者生，赤如雞冠者生,黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鳥羽者生”；“青如草滋者死，黃如枳實(shí)者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。頗為具體切實(shí)。在特殊情況下，還可根據(jù)臟腑在面部的分屬，結(jié)合五色的不同，以測知某一臟腑的病變，及其相互之間的生克順逆，但應(yīng)以面部整體色澤為主，分部察色為輔，不可機(jī)械對號，確有特異表現(xiàn)者可參合辨析。內(nèi)經(jīng)對面部分候五臟的

4、具體方法有二，素問刺熱論以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝， 右頰候肺，頦部候腎。似較靈摳五色分候法為簡要可憑。 望目，也是望面時值得重視的一個方面。既要看兩目有神、無神，明亮、渾暗，還要注意其 病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊(yùn)，目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò)，斜視為風(fēng)火，直視、上視為痰瘀上蒙神竅， 兩側(cè)瞳孔大小不等為顱腦水瘀，目睛色青而視物轉(zhuǎn)動靈活多屬肝旺體質(zhì)，目赤充血多屬心肝火盛， 兩目深黃多為肝膽濕熱，目睛及眼臉淡白少澤多為血虛， 目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛，目睛內(nèi)眥見黃色瘤斑者為痰濁瘀結(jié)，視歧、目荒荒為腎虛精竭或痰瘀飲逆。2 舌診舌診主要是觀察舌體的舌質(zhì)、舌苔、形態(tài)及其潤燥。由于五臟之脈皆

5、絡(luò)于舌，賴氣血津液上輸濡養(yǎng)，故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實(shí)，氣血的盈虧，病邪的性質(zhì)及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質(zhì)的變化。舌質(zhì)淡紅為平人；淡白為氣血虧虛；紅絳為熱盛傷陰；青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而潤為常人；薄白而干為表證 津傷；薄白而滑為寒濕；厚白為濕濁、痰飲、食積；腐苔為濕熱穢濁上蒸。 黃苔主里，主熱,薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱；黃而粘膩為濕濁痰熱膠結(jié)；黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤滑者，多為濕蘊(yùn)痰聚。苔灰黑，質(zhì)干者主里熱，質(zhì)潤 者主里寒；白膩灰黑，舌面濕潤為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊(yùn)，焦黑干燥為熱極津枯。與此

6、同時，還要觀察苔質(zhì)的潤燥，以測知體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。臨證對舌診的辨析，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1) 根據(jù)外感內(nèi)傷兩類病種，分別掌握其重點(diǎn)。外感急性熱病：重在觀察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長進(jìn)退。內(nèi)傷慢性雜病：重在觀察舌質(zhì)，以了解臟腑氣血虛實(shí)，證候特征及病機(jī)的屬性重點(diǎn)。(2) 同一舌苔，在邪正虛實(shí)寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊甚大， 必須依此判斷濕邪的輕重；同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊(yùn)，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機(jī)。(3) 判別病機(jī)屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者為陰寒內(nèi)盛，有水極似火之勢；若黑而燥裂有刺者，又

7、為熱極之證。(4) 注意病機(jī)的錯綜夾雜：如舌苔黃白相兼或底白罩黃者多為寒熱錯雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。(5) 舌面五臟分候法的鑒別： 一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(筆花醫(yī)鏡)。臨證雖有參考價值，但不可機(jī)械。概而言之，則與心胃病變關(guān)系密切，因舌為心之苗，觀舌尖部位的色質(zhì)，多能顯示心經(jīng)的病候；舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質(zhì)，多能顯示脾胃的病候。至于肺 的分屬部位雖無明確界定，如結(jié)合傷寒指掌胃經(jīng)分候法，似當(dāng)界于上脘舌尖與中脘舌中之間，上脘病涉心肺，中脘則關(guān)乎肺胃。他如舌苔因食物染色而改變者，尤須加意了解，慎

8、防由此誤診，導(dǎo)致辨證失當(dāng)。觀察舌體形態(tài)，亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實(shí)或正虛；視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血 虧虛；舌有裂紋者為精血、陰津虧耗；見點(diǎn)刺舌者為臟腑熱盛；舌邊齒印為陽氣虛衰，水濕 內(nèi)蘊(yùn)。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰；舌強(qiáng)為熱盛傷陰，或風(fēng)痰阻絡(luò)；歪斜為內(nèi)風(fēng) 夾痰，瘀阻絡(luò)脈；舌卷縮為寒凝絡(luò)絀，或痰阻舌根，或熱傷津液；舌下絡(luò)脈粗脹青紫為血瘀。觀察舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)，雖各有不同的病理重點(diǎn)，但臨證必須綜合分析，方能提高辨識的準(zhǔn)確性。(二) 聞診聞診是通過聽覺和嗅覺，審查病人聲音和氣味，了解病情，提供辨證依據(jù)的診察方法。包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等；嗅氣味包括病體氣味，排泄物氣味等。如

9、語聲嘶啞，甚則失音，暴病突發(fā)者多實(shí)，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實(shí)。譫語、狂言 屬實(shí)，多為痰火瘀閉；鄭聲、獨(dú)語多屬心氣大傷，或氣郁痰阻。舌強(qiáng)語謇多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘 哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰 涌聲高氣粗為實(shí)，喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛；少氣或氣少不足以息，聲低不足以 聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數(shù)不相接續(xù)，而證有虛實(shí)之分?？人灶l劇、陣發(fā)、聲 高氣急，多屬外感實(shí)證；咳嗽輕微間作，聲低氣怯，多屬內(nèi)傷虛證；久咳致喘者，則夜臥咳劇持續(xù)不己，少氣不足以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢緩急等以分虛實(shí)；呃逆聲高而頻作屬實(shí)，聲低氣怯無力，斷續(xù)

10、時作多虛。嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯；口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳； 咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰；溫?zé)岵】诔魢娙嘶蚝箽獬舴x為疫毒熾盛；病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結(jié)合辨病而言，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的爛蘋果味，咳吐血病者的血腥味等。他如對痰涕、嘔吐物、大小便、婦女帶下等，又須與望、問二診合參，進(jìn)行辨析。當(dāng)前在臨證時還應(yīng)采取現(xiàn)代相關(guān)檢測手段和方法為我所用，延伸我們的感官，獲取更多的信息。如用聽診器檢查心肺病變，聽取腸鳴音；用血壓計測量血壓等。進(jìn)而言之，聽患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診密切有關(guān)。（三）問診問診是四診中最須下功夫的一環(huán)，故曰“問而知之謂之工”，也是初涉臨

11、床時的基本功。張景岳創(chuàng)“十問歌”，提出問診的要領(lǐng)頗具規(guī)范性，但臨證不可刻板對待。應(yīng)有目的地重點(diǎn)探問，環(huán)繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢其特點(diǎn)，及可能發(fā)生的兼癥，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過，以提高判斷的準(zhǔn)確性。特別要理解中醫(yī)問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫(yī)學(xué)的完全辨病。如問寒熱，要問清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發(fā)熱是壯熱、潮 熱、身熱不揚(yáng)等，以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、 灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實(shí)， 從而為治療提供重要的依據(jù)。 同時還須注重內(nèi)外環(huán)境的關(guān)系，了解氣候、居住地區(qū)、生活及飲

12、食嗜好、形志苦樂、體質(zhì)類 型等與疾病的關(guān)系，針對不同對象，如婦女、小兒等，作有關(guān)病史方面的詢查，以找尋其致病原因。在問診時要注意詢查方式和對話技巧，切記給病人以暗示和誤導(dǎo)，尤其對情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識別取舍。切診主要含脈診、觸診兩部分。1 脈診脈診在中醫(yī)學(xué)診查中，具有重要的特色，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病,更不應(yīng)妄自否定診脈的客觀價值。脈診的使用，有其一定的常規(guī)。首先應(yīng)當(dāng)了解如何調(diào)息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關(guān)系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能認(rèn)識辨別有病之脈。脈象的分類，一般說來

13、有二十八脈 (浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細(xì)、伏、動、促、結(jié)、代、大一作疾)和十怪脈，為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱，也有再加虛實(shí)或短長而稱八綱的。各家所說，雖有出入，但是都能起到提綱挈領(lǐng)的作用，有利于初步從事臨床工作者的逐步深入掌握。脈診結(jié)合臨床體會，尚須注意下列幾點(diǎn)：兼脈臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區(qū)別主次，綜合分析。(2)脈癥合參根據(jù)內(nèi)經(jīng)所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯(lián)系考慮，互相對比，肯定問題，解決疑點(diǎn)，決定順逆。

14、既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)?，認(rèn)清本質(zhì)。(3)掌握病機(jī)演變脈診不但要求“憑脈辨證”，認(rèn)清現(xiàn)在癥狀的病理變化，還應(yīng)在這個基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解 疾病的發(fā)生發(fā)展、演變轉(zhuǎn)歸。例如無病之人，脈見結(jié)代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己 傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細(xì)的病人，忽然暴出虛大，為陽越于外，有脫變的危機(jī)；陽 證脈來洪數(shù)的病人， 忽然脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，有陽病入陰的轉(zhuǎn)變； 眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢將內(nèi) 風(fēng)上旋，有暴中的可能。作為一個現(xiàn)代中醫(yī)， 既要掌握診脈的基本操作規(guī)則，基本要求，基本知識，更要在實(shí)踐中加 深體會，逐步提升辨識有病之脈的能力。不能輕率的認(rèn)為診脈僅是為問診提供時間的一種形

15、 式。持上述認(rèn)識者，關(guān)鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區(qū)，沒有把辨證作為立足點(diǎn)， 如換位思考，脈的浮沉遲數(shù)，對證的表里寒熱不是昭然若揭嗎？另一方面，診脈辨病也還有它的特異性。心主血，生脈，脈為血之府，營行脈中，血液的原 動力在心，因此，心血管系統(tǒng)病變，又往往能顯示病的特異性，如“脈結(jié)代”，十怪脈中的 某些脈型，就能直覺反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈， 重癥病者脈快而弱的濡數(shù)脈。薛生白所說“脈無定體，或洪或緩”等，與西醫(yī)學(xué)中傷寒病的相對緩脈，在辨識病的特異性方面又何等的相似。即使西醫(yī)在檢查脈搏有異常表現(xiàn)時，亦常注意描述其特征。如主動脈瓣關(guān)

16、閉不全脈見驟起驟落者，稱之為“水沖脈”，這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類似；因左心衰、冠心病而脈見 強(qiáng)弱交替者，稱之為“交替脈”，與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們 感悟到，對具有中醫(yī)診查特色，自成理論體系的“脈診”何能輕易言玄？只有進(jìn)一步應(yīng)用現(xiàn)代手段和方法，加以研究，才能有所發(fā)展提高。2 觸診包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動過劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經(jīng)之分野，肝膽位居右 脅，脾胰居左，若肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質(zhì)硬，皆有形可征。如兩脅連及腰腎區(qū)，叩觸酸痛不適者，還可與腎有關(guān)。按脘腹：脘在心下、上腹部，屬胃所居；大腹當(dāng)臍，屬脾，大小腸所主；小腹在臍下至恥骨， 屬腎、膀胱、胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝所主。病則有相應(yīng)部位的癥征。觸查胸腹：一是要了解有無痞滿、疼痛、包塊、膨脹等，及其所在部