【學(xué)習(xí)】第五節(jié)_胰腺癌病人的護(hù)理

1、.第五節(jié)第五節(jié) 胰腺癌病人的胰腺癌病人的護(hù)理護(hù)理.1.1.掌握掌握胰腺癌的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。胰腺癌的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。2.2.熟悉熟悉胰腺癌的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題。胰腺癌的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題。3.3.了解了解胰腺的解剖生理；胰腺癌的病因、病胰腺的解剖生理；胰腺癌的病因、病理生理。理生理。 教教 學(xué)學(xué) 要要 求求.胰腺呈長(zhǎng)棱柱狀，長(zhǎng)胰腺呈長(zhǎng)棱柱狀，長(zhǎng)12-15cm12-15cm，寬，寬3-4cm3-4cm，厚。，厚。橫臥于上腹部腹膜后間隙，相當(dāng)于第橫臥于上腹部腹膜后間隙，相當(dāng)于第1-21-2腰腰椎水平；椎水平；形態(tài)上分頭、頸、體、尾形態(tài)上分頭、頸、體、尾4 4部分，各部分之部分，各部分之間

2、無(wú)明顯界限。間無(wú)明顯界限。胰腺的解剖及生理胰腺的解剖及生理.胰頭為胰腺右端膨大部分，被十二指腸胰頭為胰腺右端膨大部分，被十二指腸“C”C”形形凹槽所包繞，其下份有向左突出的鉤突。胰頭的凹槽所包繞，其下份有向左突出的鉤突。胰頭的上方是門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，前方及右側(cè)方為肝臟，上方是門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，前方及右側(cè)方為肝臟，右前方為膽囊，后方為下腔靜脈。鉤突的前方為右前方為膽囊，后方為下腔靜脈。鉤突的前方為腸腸 系膜上靜脈后方為下腔靜脈。系膜上靜脈后方為下腔靜脈。胰頸是胰頭與胰體之間的狹窄部分，僅胰頸是胰頭與胰體之間的狹窄部分，僅 長(zhǎng)，寬。其前方為胃幽門(mén)，后方為腸系長(zhǎng)，寬。其前方為胃幽門(mén)，后方為腸系膜上動(dòng)脈及

3、門(mén)靜脈起始部。門(mén)靜脈或腸膜上動(dòng)脈及門(mén)靜脈起始部。門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈右壁是區(qū)分胰頭和胰頸的標(biāo)系膜上靜脈右壁是區(qū)分胰頭和胰頸的標(biāo)志，左壁是區(qū)分胰頸與胰體的標(biāo)志。志，左壁是區(qū)分胰頸與胰體的標(biāo)志。胰體位于胰頸與胰尾之間，胰體位于胰頸與胰尾之間，占胰的大部分。胰體的前面占胰的大部分。胰體的前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，胰體后隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，胰體后方為腹主動(dòng)脈，在胰體上方方為腹主動(dòng)脈，在胰體上方有腹腔干發(fā)出，并有三個(gè)分有腹腔干發(fā)出，并有三個(gè)分支，脾動(dòng)脈沿胰體上緣向左支，脾動(dòng)脈沿胰體上緣向左行至脾。行至脾。胰尾較細(xì)，伸向左上方抵胰尾較細(xì)，伸向左上方抵達(dá)脾門(mén)。胰尾的后方為脾達(dá)脾門(mén)。胰尾的后方為脾靜脈，再往后為左腎

4、上腺、靜脈，再往后為左腎上腺、左腎，脾靜脈是胰體尾的左腎，脾靜脈是胰體尾的界標(biāo)。界標(biāo)。.外分泌功能外分泌功能內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能胰腺的解剖及生理胰腺的解剖及生理腺泡細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管管壁細(xì)胞分泌胰液，腺泡細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管管壁細(xì)胞分泌胰液，每天每天7501500ml，主要成分是碳酸氫鹽，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。胰腺分泌的消化酶有糖類(lèi)消化和消化酶。胰腺分泌的消化酶有糖類(lèi)消化酶如淀粉酶；蛋白類(lèi)消化酶如胰蛋白酶、酶如淀粉酶；蛋白類(lèi)消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和羧基肽酶、彈性蛋糜蛋白酶、氨基肽酶和羧基肽酶、彈性蛋白酶、膠原酶、核糖核酸酶；脂肪類(lèi)消化白酶、膠原酶、核糖核酸酶；脂肪類(lèi)消化酶如胰脂肪酶、

5、胰磷脂酶等。胰液分泌受酶如胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液分泌受神經(jīng)體液的雙重支配，以體液調(diào)節(jié)為主。神經(jīng)體液的雙重支配，以體液調(diào)節(jié)為主。 來(lái)源于胰島，在胰體尾部較多。胰島包含多種內(nèi)分泌來(lái)源于胰島，在胰體尾部較多。胰島包含多種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌不同的內(nèi)分泌激素，胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，細(xì)胞，分泌不同的內(nèi)分泌激素，胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。.概況概況胰腺癌胰腺癌胰頭癌（胰頭癌（7080%）、胰體）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫指腸乳頭附近的癌腫壺腹周?chē)馗怪車(chē)?

6、胰腺癌是消化系統(tǒng)胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)較常見(jiàn)的惡性腫瘤，的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。 好發(fā)于好發(fā)于4040歲以上歲以上，男性女性。惡性程度，男性女性。惡性程度高，預(yù)后較差。高，預(yù)后較差。 病理類(lèi)型病理類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見(jiàn)，粘液性以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見(jiàn)，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見(jiàn)。胰腺癌多發(fā)于囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見(jiàn)。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占胰腺頭部，約占75%75%，其次為體尾部，全胰癌，其次為體尾部，全胰癌較少見(jiàn)。其轉(zhuǎn)移途徑較少見(jiàn)。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。

7、 概概 述述.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（一）健康史（一）健康史 病因病因尚未確定，可能與尚未確定，可能與吸煙、高蛋白吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)嗜煙因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)嗜煙情況和相關(guān)病史。情況和相關(guān)病史。 .（二）身體狀況（二）身體狀況 1.1.上腹飽脹不適和上腹痛上腹飽脹不適和上腹痛是是最早最早出現(xiàn)的出現(xiàn)的癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。并向肩背部放射。 而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛

8、，并出現(xiàn)屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，影響腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食睡眠和飲食。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估. 2.2.消化道癥狀消化道癥狀早期上腹飽脹、食欲不振、消化早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良不良，可出現(xiàn)，可出現(xiàn)腹瀉腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無(wú)食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑失。后期無(wú)食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤(rùn)胃和十二指腸所致。便，常系腫瘤壓迫或浸潤(rùn)胃和十二指腸所致。 3.3.黃疸黃疸是胰腺癌病人的是胰腺癌病人的主要癥狀主要癥狀，特別是胰頭特別是胰頭癌癌，因其接近膽總管，使之浸潤(rùn)或受壓迫，造成，因

9、其接近膽總管，使之浸潤(rùn)或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，梗阻性黃疸。一般呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，淤積而腫大，膽囊?？捎|及膽囊?？捎|及。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.4.4.腹部腫塊腹部腫塊屬晚期體征屬晚期體征。腫塊位于上腹部，。腫塊位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則形態(tài)不規(guī)則，大小不一，大小不一，質(zhì)硬、固定質(zhì)硬、固定，可，可伴有壓痛。伴有壓痛。5.5.消瘦和乏力消瘦和乏力病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的顯的消瘦和乏力消瘦和乏力，同時(shí)可伴有，同時(shí)可伴有貧血、低蛋貧血、低蛋白血癥及

10、營(yíng)養(yǎng)不良癥狀白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.（三）心理（三）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 病人常有病人常有疼痛疼痛，特別在，特別在夜間為重夜間為重，嚴(yán)，嚴(yán)重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀(guān)等重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀(guān)等情緒；很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏情緒；很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查可有實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清堿性磷酸酶血清堿性磷酸酶；血清血清膽紅素膽紅素進(jìn)行性進(jìn)行性。免疫學(xué)檢查可有。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原癌胚抗原及胰胚抗原及胰胚抗原。超：胰腺有超：胰

11、腺有增大腫塊增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在腫大等，可檢出直徑在2cm2cm以上以上的癌腫。的癌腫。：是：是檢查胰腺疾病的可靠方法檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯，能較清晰地顯示胰腺的示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系管的關(guān)系，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.4.4.磁共振膽胰管成像（磁共振膽胰管成像（MRCPMRCP）：能顯示胰、）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度擴(kuò)張的程度。（逆行胰膽管造影）：（逆行胰膽管造影）：可了解十二指腸乳頭

12、可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性阻塞部位和性質(zhì)質(zhì)。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 手術(shù)治療為首選手術(shù)治療為首選。 胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)（WippleWipple手術(shù)），切除范圍包括手術(shù)），切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管（圖（圖16-416-4）。）。晚晚期病人期病人無(wú)法行根治性手術(shù)時(shí)，可行無(wú)法行根治性手術(shù)時(shí)，可行姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)，對(duì)，對(duì)黃疸者行黃疸者行膽膽- -腸內(nèi)引流術(shù)腸內(nèi)引流術(shù)，也可

13、經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架以解除黃疸。對(duì)同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，同時(shí)施以解除黃疸。對(duì)同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，同時(shí)施行胃行胃- -空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行化療和放療化療和放療。 胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)病程已屬晚期，胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)病程已屬晚期，手術(shù)切手術(shù)切除率低，預(yù)后差除率低，預(yù)后差。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估.護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.1.焦慮焦慮與胰腺癌預(yù)后惡劣有關(guān)。與胰腺癌預(yù)后惡劣有關(guān)。2.2.疼痛疼痛與癌腫侵犯周?chē)M織、臟器等有關(guān)。與癌腫侵犯周?chē)M織、臟器等有關(guān)。3.3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲下降、低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤

14、消耗等有關(guān)。腫瘤消耗等有關(guān)。4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。發(fā)性糖尿病、切口感染等。 .護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1.1.營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前給予病人營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高熱量、高蛋白、高維生素飲食高維生素飲食，必要時(shí)，必要時(shí)采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予術(shù)后給予靜脈輸液靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋全血、血漿或清蛋白白等。等。 .2.2.對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢

15、藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。予有效止痛護(hù)理。3.3.其他其他手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理。前準(zhǔn)備的護(hù)理。 護(hù)理措施護(hù)理措施.（二）病情觀(guān)察（二）病情觀(guān)察 術(shù)后密切觀(guān)察術(shù)后密切觀(guān)察T T、R R、P P、BPBP2-32-3天，監(jiān)測(cè)天，監(jiān)測(cè)尿量、血常規(guī)、肝腎功能尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意，注意意識(shí)和黃意識(shí)和黃疸疸的變化，注意監(jiān)測(cè)的變化，注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體血糖、尿糖和酮體變變化?；?。 護(hù)理措施護(hù)理措施.（三）治療配合（三）治療配合1.1.積極采取積極采取保肝措施保肝措施至少在術(shù)前至少在術(shù)

16、前1 1周執(zhí)行保周執(zhí)行保肝治療措施，手術(shù)前要使肝治療措施，手術(shù)前要使凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間正常。正常。注意補(bǔ)充注意補(bǔ)充維生素維生素K K。2.2.控制糖尿病控制糖尿病部分胰腺癌病人手術(shù)前部分胰腺癌病人手術(shù)前合并糖合并糖尿病尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在血糖在，尿糖為，尿糖為（）（）- -（），無(wú)酮癥酸中毒時(shí)考慮安排（），無(wú)酮癥酸中毒時(shí)考慮安排手術(shù)。手術(shù)。 護(hù)理措施護(hù)理措施.3.3.預(yù)防感染預(yù)防感染遵醫(yī)囑手遵醫(yī)囑手術(shù)前術(shù)前1 1天天開(kāi)始使用開(kāi)始使用抗生素抗生素。有。有PTCD(PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流)者，手術(shù)前者，手術(shù)前2323日即要用日即要用藥。必

17、要時(shí)手藥。必要時(shí)手術(shù)前術(shù)前3 3天天口服腸道抗生素，口服腸道抗生素，手術(shù)前手術(shù)前1 1天天清潔灌腸清潔灌腸。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。4.4.做好引流護(hù)理做好引流護(hù)理了解各種引流管的部位和作用。注了解各種引流管的部位和作用。注意妥善固定，觀(guān)察與記錄各種引流管每日引流量和意妥善固定，觀(guān)察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。腹腹腔引流管一般放置腔引流管一般放置5757天天，胃腸減壓管一般留至胃腸，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，膽管引流管約需蠕動(dòng)恢復(fù)，膽管引流管約需2 2周左右；胰

18、管引流在周左右；胰管引流在2323周周后可拔除。后可拔除。 護(hù)理措施護(hù)理措施.5.5.并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理術(shù)后可能出現(xiàn)各種術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥發(fā)生，如并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等，等，注意做好觀(guān)察和護(hù)理。注意做好觀(guān)察和護(hù)理。 護(hù)理措施護(hù)理措施.護(hù)理措施護(hù)理措施（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與病人溝通護(hù)士應(yīng)多與病人溝通; ;了解病人真實(shí)感受了解病人真實(shí)感受; ;有針對(duì)性地做好心理護(hù)理有針對(duì)性地做好心理護(hù)理; ;使病人能配合治療和護(hù)理，取得最好使病人能配合治療和護(hù)理，取得最好效果。效果。 .護(hù)理措施護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)（五）健康指導(dǎo)|4040歲以上病人，出現(xiàn)持續(xù)性上