手術安全核查與手術風險評估制度和流程圖

1、. .手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的病房護士，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在手術患者出病房前，麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）出病房前：由病房護士根據(jù)病歷、醫(yī)囑，到床旁與患者及家屬進行溝通確認，核對腕帶身份標識，核對手術部位及標識。并與手術室護工的手術病人轉

2、運本核對（科室，床號，住院號，姓名，年齡，性別，手術名稱），確認無誤后簽字，認真填寫手術轉運交接單（注意術中用藥，管道情況，皮膚情況等內容）。（二）麻醉實施前：三方按照手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（三）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（四）患者離開手術

3、室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。手術室護士并填寫手術轉運交接單。（五）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安

4、全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 手術安全核查表 科 別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術方式：術 者：手術日期：麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確：是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認： 是 否 麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結果： 有 無 術前備血：

5、有 無 假體/體內植入物/影像學資料其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認： 是 否 手術、麻醉風險預警： 手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點 其它 手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 否其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 實際手術方式確認： 是 否 手術用藥、輸血的核查是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢

6、復室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術風險評估制度（一）手術風險評估制度一、手術患者都應進行手術風險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術前手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級=2分時，必須在科主任的組織下進行科室內討論，手術風險評估分級3分時，必須上報醫(yī)務科備案，進行院內

7、討論后方可開展手術。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。五、手術風險評估填寫內容及流程。術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術

8、；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。患者年齡手術風險分級標準根據(jù)患者的年齡將患者分為兩組：70歲；70歲。 基礎疾病手術風險分級標準根據(jù)患者有無基礎疾病分為兩組：即為“無基礎疾病及一般基礎疾?。o臟器功能障礙）組”；“有嚴重基礎疾病組”。嚴重基礎疾病：3級高血壓、冠心病、高血壓心臟病、風心病、心功能衰竭、有并發(fā)癥的糖尿病、COPD、呼吸衰

9、竭、腎功能衰竭、腦卒中、惡性腫瘤、尿崩癥。（注：有多種嚴重基礎疾病者則累計計分） 麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。 手術類別由經(jīng)管醫(yī)師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由經(jīng)管醫(yī)生在相應“ ”打“”。 （二）手術風險分級的計算手術

10、風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表1：分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時表2：手術風險分級計算舉例項 目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級 NNIS1級3級1級 手術風險評估流程術前醫(yī)師按照手術風險評估表對病人評估，內容包括病情評估 心理評估評估結束后擬定手術方案告知患者評估結果及手術方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科 手術風險評估表歡迎您的光臨，Word文檔下載后可修改編輯.雙擊可刪除頁眉頁腳.謝謝！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進步的動力。贈語； 1、如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人