慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展匯總

1、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（ CTEPH ）是肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)重要原因。目前常見(jiàn)的治療方法為 外科手術(shù)治療，但是部分患者不能耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥。美國(guó)波士頓麻省總院呼吸和危重病科學(xué)者近期發(fā)表了一篇綜述， 詳細(xì)介紹了慢性血栓栓塞性肺動(dòng) 脈高壓的治療進(jìn)展。文章發(fā)表在近期的Curr Opin Pulm Med 上?，F(xiàn)全文翻譯如下：研究背景慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（ CTEPH ）是急性肺栓塞后血栓因種種原因未溶解而持續(xù)存在，通 過(guò)機(jī)化、纖維化、重構(gòu)而導(dǎo)致肺血管阻塞。 CTEPH 和肺動(dòng)脈高壓（ PAH ）在病理生理學(xué)和治療 上都有很大的差異，因?yàn)椴糠?CTEPH

2、患者通過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ PTE 、也被稱為 PEA ）可 達(dá)到治愈的效果。CTEPH 和 PAH 也有不少相似之處，特別在小血管病變方面。 CTEPH 正越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的 關(guān)注。最近研究數(shù)據(jù)證實(shí)， 對(duì)于不能接受手術(shù)、 術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性肺動(dòng)脈高壓患者， 給予 PAH 針 對(duì)性治療后，這些患者的心功能分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)均有改善。這篇綜述主要關(guān)注 CETEPH 本 身和治療上的新進(jìn)展。發(fā)病率和危險(xiǎn)因素雖然目前尚不清楚 CTEPH 的發(fā)病率，但毫無(wú)疑問(wèn)的是 CTEPH 在臨床實(shí)踐中往往會(huì)被漏診。 Peng 等進(jìn)行的一個(gè)前瞻性研究顯示， 3.8% 的患者在第一次肺栓塞的 2 年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為有癥狀 的

3、CTEPH 。不同的研究對(duì)象會(huì)導(dǎo)致 CTEPH 的發(fā)病率也各不相同， 當(dāng) CTEPH 進(jìn)展為需要導(dǎo)管介入治療時(shí)， 其發(fā)病率波動(dòng)在 0.6 -4.6% 之間。急性肺栓塞后進(jìn)展為 CTEPH 的高危因素包括：復(fù)發(fā)性肺栓 塞、無(wú)明顯誘因的肺栓塞、栓塞血塊較大、發(fā)病年齡較輕等。其他的病例對(duì)照和隊(duì)列研究確定了 CTEPH 的另一些危險(xiǎn)因素，包括：脾切除術(shù)、房室分流、 心臟起搏器感染、慢性炎癥狀態(tài)、非 O 型血型、甲狀腺替代治療、惡性腫瘤、 VIII 因子水平升 高、von Willebrand （vWF ）因子水平升高、狼瘡抗凝物陽(yáng)性和抗磷脂抗體陽(yáng)性。病理生理學(xué)雖然急性肺栓塞是 CTEPH 的明確危險(xiǎn)因

4、素，但是其潛在的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確：為什么大 多數(shù)患者的栓子在急性肺栓塞后能溶解， 只有這一小部分患者不能。 急性肺栓塞治療中重要的一 步就是使栓塞的血管再通；這需要新生血管形成，穿過(guò)血栓使栓塞血管再通。在 CTEPH 患者動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，往往沒(méi)有再通的新生血管，這很可能是由于這些患 者血管再生功能障礙所造成。纖維蛋白原異常不能溶解栓塞細(xì)胞，部分 CTEPH 患者中存在纖 維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙和 / 或纖維蛋白原基因突變。也有研究評(píng)估了 CTEPH 中炎癥的作用。 體外研究發(fā)現(xiàn)， C 反應(yīng)蛋白會(huì)增加 CTEPH 的發(fā)生率、 內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素和 vWF 增多、炎癥細(xì)胞黏附功能增強(qiáng)，

5、但 C 反應(yīng)蛋白不會(huì)使 PAH 的平 滑肌細(xì)胞增生。CTEPH 中，單核細(xì)胞趨化因子蛋白 -1 水平和肺血管阻力呈正相關(guān)。 心臟起搏器感染和房室分 流均是 CETPH 的危險(xiǎn)因素；當(dāng)葡萄球菌感染時(shí)，這些患者更容易發(fā)生形成血栓。很顯然， CETPH 的病理生理學(xué)機(jī)制不是只有近端肺動(dòng)脈慢性機(jī)械性阻塞這么簡(jiǎn)單。 “小血管病 變”在 CEPTH 的病理生理學(xué)機(jī)制中也發(fā)揮了重要作用，這與 PAH 中微血管改變類似，一般 發(fā)生在未阻塞血管床和慢性阻塞的遠(yuǎn)端血管中。Blauwet 等分析了 64 名患者動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)這些患者內(nèi)膜中有包括膠原蛋白、彈性 蛋白、慢性炎癥、 含鐵血黃素、 動(dòng)脈粥樣硬化和鈣

6、化等各種沉積。 一項(xiàng)針對(duì) 200 名接受 PTE 治療的患者研究發(fā)現(xiàn)， 只有 5 名患者為非 CTEPH（2 名為肺動(dòng)脈肉瘤， 1 名為轉(zhuǎn)移 名為動(dòng)脈炎） 。 2 性生殖細(xì)胞腫瘤，上述研究除了評(píng)估 CTEPH 的的組織病理學(xué)改變， 同時(shí)還關(guān)注了 CTEPH 的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)， 特 別是血管再通區(qū)域。 小血管結(jié)構(gòu)的異常， 包括血管內(nèi)膜增厚、 中膜肥厚和叢狀病變； 均與 PAH 病 變類似。這些結(jié)構(gòu)上的異常主要發(fā)生在肺動(dòng)脈下游的小血管中， 慢性血栓栓塞使遠(yuǎn)端小血管閉塞， 導(dǎo)致了脈管系統(tǒng)功能的喪失。大量小血管病變會(huì)限制 PTE 及肺血管擴(kuò)張治療后血流動(dòng)力學(xué)的改善；而部分 CETPH 患者行 血管擴(kuò)張術(shù)

7、的根本目地就是為了改善血流動(dòng)力學(xué)。臨床特點(diǎn)重要的是，大多數(shù)但不是所有的 CTEPH 患者有靜脈血栓病史。 在國(guó)際 CTEPH 數(shù)據(jù)庫(kù)中， 25% 的患者既往沒(méi)有急性肺動(dòng)脈栓塞病史。和其他肺動(dòng)脈高壓一樣， CETPH 患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量下降。 隨著右心 室（RV ）心輸出量下降和右心衰竭的發(fā)生，繼而會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難、暈厥和水腫。 患者體征與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，一般包括：頸靜脈怒張、 三尖瓣反流雜音、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心 音（S2 ）亢進(jìn)或分裂、右心室心前區(qū)隆起、水腫或腹水。CTEPH 中一個(gè)相對(duì)特別的體檢發(fā)現(xiàn)是：在后胸部可及肺動(dòng)脈血流雜音。大約 1/3 的 CTEPH 患

8、者可聞及這種雜音，這往往提示這 些患者需要接受手術(shù)治療。診斷所有不明原因的肺動(dòng)脈高壓患者都應(yīng)考慮 CTEPH 的可能性，不管既往有無(wú)血栓栓塞病史?？?使用放射性核素通氣灌注掃描來(lái)對(duì) CTEPH 和其他形式肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行鑒別診斷（圖1）。圖 1 ：一名 CTEPH 患者的核素灌注掃描。 有大量的灌注缺損， 涉及所有肺葉， 右肺多余左肺。 在患者相應(yīng)的通氣相，未見(jiàn)缺損。Tunariu 等針對(duì) 227 名患者進(jìn)行了一個(gè)研究，比較了放射性核素通氣灌注掃描和計(jì)算機(jī)斷層） 的診斷敏感性和特異性，研究中使用肺動(dòng)脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā) CTA 血管造影（ 現(xiàn)，放射性核素通氣灌注掃描的敏感性為96- 97

9、% ，特異性為 90 -95% ；CTA 的敏感性只有 51%通過(guò)肺血管造影來(lái)確診往往是診斷的第二步。 CTEPH 典型的血管造影特點(diǎn)包括： 完全阻塞的分 支血管、血管網(wǎng)和不規(guī)則內(nèi)膜（圖2 ）；血管阻塞的位置和范圍會(huì)影響外科手術(shù)的操作。肺動(dòng)脈造影聯(lián)合右心導(dǎo)管檢查時(shí)可直接評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)； 造影可評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度， 能預(yù)測(cè)手 術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)情況。圖 2 ：圖 1 行核素灌注掃描的患者行右肺動(dòng)脈造影的前位和側(cè)視圖。 可見(jiàn)袋狀缺損 （黑色箭頭） 和大量的網(wǎng)狀或帶狀缺損（白色箭頭）在右主動(dòng)脈及其分支中，是需要擴(kuò)張的狹窄之處。 血管造影時(shí)也可評(píng)估吸入一氧化氮 （iNO ）的急性反應(yīng)，有研究證明： iNO

10、 后平均肺動(dòng)脈壓 （mPAP ） 下降明顯的患者， PTE 術(shù)后轉(zhuǎn)歸往往更好。部分情況下，單純依賴CTA ，而無(wú)須行肺血管造影即可明確診斷。其他的影像技術(shù)，包括雙能 CT 和 MRI ，正在研發(fā)過(guò)程中；這些新的影像技術(shù)在將來(lái)可能在 CTEPH 的篩查和診斷中發(fā)揮更大的作用。手術(shù)治療 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)是 CTEPH 患者的常見(jiàn)治療方案。真正的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)最早于上世紀(jì)60 年代開(kāi)展，在隨后的幾年中不斷得到完善。目前通過(guò)正中胸骨切開(kāi)術(shù)、體外循環(huán)和深 ）。 3 低溫停循環(huán)技術(shù)可以使內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)保持一個(gè)無(wú)血的視野（圖圖 3 ：外科動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本，是圖1 和圖 2 中同一名患者。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有纖維

11、化和血栓形成，一直延伸到肺段動(dòng)脈。近期一些醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)通過(guò)使用順行腦灌注法成功的開(kāi)展了不需要完全循環(huán)停止的 PTE 。但是， 最近的一個(gè)隨機(jī)研究顯示， 接受順行腦灌注法和接受傳統(tǒng)方法手術(shù)患者的認(rèn)知功能之間無(wú)顯著差 異。國(guó)際 CTEPH 數(shù)據(jù)庫(kù)顯示， 在 2007 年到 2009 年間，共發(fā)生了 384 例院內(nèi)死亡病例 （ 4.7% ）。 加利福尼亞圣地亞哥大學(xué)最近研究指出，在 2006 年到 2010 年間 500 名接受 PTE 患者中， 死亡率只有 2.2% 。死亡率數(shù)據(jù)由于各個(gè)醫(yī)學(xué)中心經(jīng)驗(yàn)、停止循環(huán)時(shí)間、術(shù)前 6 分鐘步行距離（ 6MWD ）、術(shù)前及 術(shù)后肺血管阻力（ PVR ）的不同而

12、存在很大差異。 PTE 的并發(fā)癥包括：再灌注肺水腫、持續(xù)性 肺動(dòng)脈高壓、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心包積液。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可明顯改善患者心功能分級(jí)、 運(yùn)動(dòng)能力、 血流動(dòng)力學(xué)， 可以使很多患者肺動(dòng)脈壓 力術(shù)后即刻回復(fù)正常。 Corsico 等針對(duì) 157 名患者比較了 PTE 術(shù)前和 PTE 術(shù)后 2 個(gè)月的心 功能分級(jí)和 6MWD ，研究發(fā)現(xiàn)心功能 III/IV 級(jí)患者從術(shù)前的 97% 下降到術(shù)后的 12% ，6MWD 距離從術(shù)前的 95 米驚人的升高到了術(shù)后的 342 米。Mayer 等研究發(fā)現(xiàn)，行 PTE 后， 6MWD 從術(shù)前的 362 米上升到術(shù)后 1 年的 459 米。圣地 亞哥研究小組

13、最近研究顯示，行 PTE 后， mPAP （45.5 下降到 26.0mmHg ）和心輸出量（ 4.3 上升到 5.6l/min ）均有顯著改善。行 PTE 后， PVR （從術(shù)前一直到術(shù)后離開(kāi) ICU ）顯著改善，國(guó)際 CTEPH 數(shù)據(jù)庫(kù)顯示從 736 降低到 248 dyn.s/cm5 ，圣地亞哥研究小組顯示從 719 降低到 253 dyn.s/cm5 。介入治療CTEPH 的介入血管成形術(shù)最早由 Feinstein 等在 2001 年時(shí)開(kāi)展。 18 名因各種原因不能接受 手術(shù)的患者，通過(guò)球囊擴(kuò)張病變部位進(jìn)行和治療。 1 名患者死亡， 11 名患者進(jìn)展為再灌注肺水 腫。治療后，患者的 m

14、PAP 、 6MWD 和心功能分級(jí)均有改善。數(shù)篇已發(fā)表的研究均提示， 通過(guò)介入治療后患者血流動(dòng)力學(xué)有所改善； 但是一個(gè)研究指出， 介入 之后出現(xiàn)高比例的再灌注肺水腫和高達(dá) 10% 的患者死亡率。 Fukui 等最近報(bào)道了 20 名不適 合接受手術(shù)轉(zhuǎn)而進(jìn)行球囊血管成形術(shù)的 CTEPH 患者，介入治療后數(shù)個(gè)參數(shù)有了顯著的改善， 包括： mPAP 、PVR 、心臟指數(shù)（ CI ）、6MWD 和心臟 MRI 表現(xiàn)。 重要的是，該研究中沒(méi)有患者死亡，也沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重不良事件。需要進(jìn)一步行 CTEPH 經(jīng)皮介 入治療的研究。 隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)展和更長(zhǎng)期的研究數(shù)據(jù)， 相信球囊血管成形術(shù)通過(guò)有經(jīng)驗(yàn) 的?？漆t(yī)

15、生操作后，可以作為綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 CETPH 的一種有效治療方案。藥物治療 雖然大多數(shù) CTEPH 患者都會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，但是目前也有越來(lái)越多的藥物治療運(yùn)用到這種疾 病中。 藥物治療并不應(yīng)該作為外科PTE 治療的替代方案。 藥物治療應(yīng)該適用于那些不能接受手術(shù)（國(guó)際 CTEPH 數(shù)據(jù)庫(kù)中，這類患者比例占到 36.4% ）、術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性肺動(dòng)脈高壓的患 者。雖然目前尚未獲得批準(zhǔn)，但是部分藥物治療的療效似乎已經(jīng)優(yōu)于 PTE 。下圖顯示的是 2013 年 國(guó)際肺動(dòng)脈高壓研討會(huì)中的一個(gè)治療流程（圖4）。圖 4： 2013 年國(guó)際肺動(dòng)脈高壓研討會(huì)上 CTEPH 的建議治療流程。 CTEPH ：慢性血栓

16、栓塞性 肺動(dòng)脈高壓； PTPA ：經(jīng)皮肺動(dòng)脈成形術(shù)。所有的治療方案， 無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療， 都必須同時(shí)終身使用抗凝劑、 維生素 K 拮 以 避免新的原位血栓和栓塞性疾病的發(fā)生。之間， 3.0 到 2.0 維持在 INR 使，）VKAs （抗劑 因?yàn)樵?CTEPH 和 PAH 患者中使用新型口服抗凝劑的經(jīng)驗(yàn)仍然是相當(dāng)有限的，而且這些新型 抗凝劑可能與 PAH 治療藥物之間存在藥物相互作用， 因此目前考慮使用這些新型口服抗凝劑來(lái) 替代 VKAs 可能為時(shí)過(guò)早。目前已有數(shù)個(gè)靶向藥物治療方案運(yùn)用在 PAH 中?？紤]到 PAH 和 CTEPH 的組織病理學(xué)中有 不少相似點(diǎn)， 對(duì)于那些不能接受手術(shù)

17、或術(shù)后仍有肺動(dòng)脈高壓的患者可強(qiáng)烈推薦給予這類藥物治療。 前列腺素Cabrol 等回顧性研究了不能手術(shù)的 27 名 CTEPH 患者靜脈使用前列腺醇的情況。 平均隨訪期 為 20 個(gè)月， 平均前列腺醇的劑量為 30ng/kg/ 分鐘。 研究發(fā)現(xiàn)患者心功能分級(jí)、 血流動(dòng)力學(xué)和 6MWD 均有所改善。 Skoro -Sajer 等評(píng)估了 28 名不能接受手術(shù)、 術(shù)后復(fù)發(fā)或頑固性 CETPH 患 者皮下使用曲前列環(huán)素（ Treprostinil ）的情況。3 名患者因?yàn)樽⑸洳课惶弁炊Ｖ沽酥委煛Ｔ撗芯科骄S訪期為 19 個(gè)月，平均曲前列環(huán)素劑 量為 38ng/kg/ 分鐘。研究發(fā)現(xiàn)， 患者的 CI 和

18、 PVR（ 116 dyn.s/cm5 ）有了顯著的改善， 6MWD （ 6 個(gè)月中增加了 59 米）、心功能分級(jí)、腦鈉肽（ BNP ）水平也有所有改善。當(dāng)和一個(gè)歷史 CTEPH 患者組對(duì)照時(shí)發(fā)現(xiàn)，死亡率也有所下降。內(nèi)皮素受體拮抗劑CETPH 中第一個(gè)大規(guī)模、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究（ BENEFIT ）共招募了 157 名不能接受 手術(shù)（72% ）、術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后頑固性CETPH 的患者，將他們隨機(jī)分配至波生坦組和安慰劑組。研究主要終點(diǎn)是 6MWD 和 PVR 的改變情況。16 周后，治療組 PVR 平均下降了 146 dyn.s/cm5 ，而安慰劑組 PVR 上升了 30 dyn.s/cm

19、5 ，說(shuō)明波生坦對(duì)于 PVR 的治療效果為 -24.1% 。6MWD 在 16 周后只增加了 2.2 米， 沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。波生坦組的 CI 和 BNP 也均有改善。Becattini 等通過(guò) meta 分析進(jìn)一步評(píng)估了波生坦在 CTEPH 患者中的應(yīng)用。該 meta 分析主 要評(píng)估了隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，共納入了 11 個(gè)研究（共 269 名患者使用波生坦） 。 230 名患 者（ 85.5% ）不能接受手術(shù)，其余患者存在術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后頑固性 CETPH 。在使用波生坦 3-6 個(gè)月后， 6MWD 平均增加了 35.9 米。研究指出，使用波生坦后，患者心功能分級(jí)改善， BNP 下降。 185

20、名患者進(jìn)行了血流動(dòng)力 2）， mPAP 下降了 5.8%（ 2.6mmHg ），兩者均有統(tǒng)學(xué)監(jiān)測(cè)， CI 增加了 8%（ 0.23l/min/m 計(jì)學(xué)意義。 164 名患者進(jìn)行了 PVR 監(jiān)測(cè)， PVR 下降了 20% （160 dyn.s/cm5 ）。ARIES -3 研究針對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者評(píng)估了安貝生坦的療效，其中包括了 29 名 CTEPH 患者。 對(duì) CTEPH 亞組分析顯示， 在使用安貝生坦 24 周后， 6MWD 增加了 17 米；BNP 有所降低， 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。磷酸二酯酶 5 抑制劑 一個(gè)早期的非對(duì)照研究評(píng)估了西地那非應(yīng)用在 12 名不能接受手術(shù)的重癥 CTEPH 患者中的療

21、 效。研究中西地那非使用時(shí)間超過(guò) 6 個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西地那非后，6MWD 2 ）有所增加，PVR 有所下降 2.0 增加到 2.4l/min/m （從（從 312 米增加到 366 米）和 CI （從 1935 下 降到 1361 dyn.s/cm5 ）。隨后進(jìn)行的一個(gè)大規(guī)模研究評(píng)估了西地那非在 104 名不能接受手術(shù)的 CETPH 中的療效，西 地那非使用時(shí)間超過(guò) 12 個(gè)月。該研究得到了類似的結(jié)果， 包括 6MWD（從 310 增加到 366 米） 和血流動(dòng)力學(xué)的改善。Suntharalingam 等進(jìn)行了一個(gè)雙盲、 安慰劑對(duì)照研究， 在 19 名不能手術(shù)或復(fù)發(fā)的 CTEPH 患 者

22、中評(píng)估了西地那非的療效。 12 周時(shí)， 患者的心功能分級(jí)和 PVR 有了顯著改善， 但是 6MWD 無(wú)明顯增加。 12 個(gè)月后，患者的 6MWD 、BNP 、CI 和 PVR 均有了顯著 改善。 可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑 唯一一個(gè)獲美國(guó)食品藥品管理局（ FDA ）批準(zhǔn)用于 CTEPH 患者（不能接受手術(shù)或復(fù)發(fā)的肺動(dòng) 脈高壓）的藥物是利奧西呱（ Riociguat ），這是一種新型可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑。最近進(jìn)行 的 CHEST -1 研究結(jié)果使利奧西呱獲批。該研究是一個(gè)為期 16 周、 3 期、多中心、雙盲、安 慰劑對(duì)照臨床研究。研究共招募了 261 名不能接受手術(shù)（ 72% ）、術(shù)后復(fù)發(fā)或

23、頑固性 CTEPH 患者，這些患者被隨 機(jī)分配至利奧西呱組和安慰劑組。研究次要結(jié)果在利奧西呱組也得到了改善，包括 PVR （平均 下降了 246 dyn.s/cm5 ）、 BNP 和心功能分級(jí)。藥物副作用包括低血壓、頭暈、頭痛、消化不 良和腹瀉。利奧西呱使用時(shí)劑量是逐漸增加的。初始劑量為 0.5mg 或 1mg 每次，每天三次，若沒(méi)有低血 壓癥狀或表現(xiàn)，可給予每 2 周調(diào)整一次劑量，最大可增加至 2.5mg 每次，每天三次。利奧西 呱不能與硝酸鹽類或磷酸二酯酶 5 抑制劑聯(lián)用，孕婦也是禁用的。從藥物治療過(guò)渡到肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)PTE 的死亡率在基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的患者中更高。一個(gè)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 PVR 大于 1000 dyn.s/cm5 的患者，死亡率為 10.1% ；而術(shù)前 PVR 小于 1000 dyn.s/cm5 的患者，死 亡率為 1.3% ?？紤]到極危重患者的高死亡率以及這些患者希望改善健康轉(zhuǎn)歸的需求， 目前已有 不少研究評(píng)估在手術(shù)前使用藥物治療能否改善患者轉(zhuǎn)歸。Nagaya 等進(jìn)行了一個(gè)研究， 共納入了 12 名 PVR 大于 1200 dyn.s/cm5 的 CTEPH 患者， 靜脈使用依前列醇，平均劑量為 6ng/kg/ 分鐘， PTE 術(shù)前平均使用時(shí)間為 46 天。使用依前列 醇后，心輸出量顯著增加， PVR （下降 28%