急性會(huì)厭炎 - 韓錦凱

1、 急性會(huì)厭炎 韓錦凱 患者62床，王家力，男，52歲，工人,2016.05.03 因“咽痛、吞咽痛5天”入院 患者于5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，伴有吞咽痛，無(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽，無(wú)咯血、胸痛、飲水嗆咳，無(wú)呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療（用藥不詳），療效不佳，近期自覺加重，隨來(lái)我院就診 一般情況可，精神睡眠二便可，飲食欠佳 高血壓病史7年，自訴服藥控制可，青霉素過(guò)敏，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)傳染病史 吸煙30年，每日20只 體格檢查：會(huì)厭舌面充血、水腫，腫脹呈半球形 輔助檢查：電子喉鏡：會(huì)厭舌面充血、水腫明顯，腫脹呈半球形，杓會(huì)厭皺襞正常，聲門未見明顯異常2016.05.032016.05.06概述

2、又稱急性聲門上喉炎，是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區(qū)的會(huì)厭及其周圍組織的急性炎性病變，以會(huì)厭高度水腫為主要特征。主要表現(xiàn)為會(huì)厭及杓會(huì)厭襞的急性水腫伴有蜂窩織炎，可形成會(huì)厭膿腫。 會(huì)厭的靜脈血流均通過(guò)會(huì)厭根部，因此會(huì)厭部受到炎性浸潤(rùn)的壓迫，使靜脈回流受阻，會(huì)厭將迅速發(fā)生劇烈水腫，且不易消退。正常會(huì)厭病因感染 感染是最常見病因, 致病菌有流感嗜血桿菌（最常發(fā)現(xiàn)）、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等，病毒也可導(dǎo)致該病，免疫力低下的患者，還可有念珠菌等真菌感染。病因變態(tài)反應(yīng) 由于飲食、藥物或蟲咬等，對(duì)某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)。全身性的變態(tài)反應(yīng)可以引起會(huì)厭區(qū)黏膜及杓會(huì)厭壁的高度水腫，因繼發(fā)性感染而發(fā)病。病因外傷

3、 熱損傷、機(jī)械損傷、化學(xué)損傷、放射線損傷等都可以引起會(huì)厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。病因其他 鄰近器官的急性炎癥，如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周圍器官的急性炎癥可以蔓延而侵及會(huì)厭粘膜，引起水腫。也可繼發(fā)于急性傳染病后。 會(huì)厭囊腫或新生物繼發(fā)性感染可引起此病。分型急性卡他型急性水腫型急性潰瘍型（較少見，發(fā)展迅速、嚴(yán)重）癥狀u全身癥狀u吞咽困難u呼吸困難癥狀全身癥狀 輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在3839之間，少數(shù)可高達(dá)40以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老病人全身癥狀多較明顯，病情進(jìn)展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡

4、、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細(xì)、血壓下降，甚至昏厥、休克。癥狀局部癥狀 咽喉疼痛咽喉疼痛：除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)病人咽喉疼痛劇烈并進(jìn)行性加重，伴有明顯的吞咽痛。 吞咽困難吞咽困難：因劇烈的吞咽痛及會(huì)厭的腫脹，嚴(yán)重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。 發(fā)音含糊發(fā)音含糊：因會(huì)厭腫脹，病人多有咽喉阻塞感，語(yǔ)聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。癥狀呼吸困難 多在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，當(dāng)會(huì)厭高度腫脹時(shí)，聲門變小，粘痰阻塞時(shí)，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性哮鳴；重癥者呼吸困難出現(xiàn) 早，進(jìn)展迅速，數(shù)小時(shí)內(nèi)可以引起窒息。 呼吸困難可表現(xiàn)

5、在呼吸時(shí)的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現(xiàn)為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動(dòng)，不能安靜，呼吸節(jié)律變淺變快，可出現(xiàn)三凹征，即呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。?？茩z查 間接喉鏡檢查 病程早期會(huì)厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時(shí)會(huì)厭可以腫大呈球形。后期會(huì)厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點(diǎn)、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。炎癥累及杓會(huì)厭襞和杓狀黏膜時(shí)，可見該處黏膜腫脹充血，因會(huì)厭不能上舉，聲門和聲門下區(qū)難以窺見。炎癥累及會(huì)厭喉面者極少見，一旦累及則呼吸困難更為嚴(yán)重。輔助檢查喉鏡檢查 直接喉鏡、纖維喉

6、鏡等，如間接喉鏡觀察會(huì)厭不滿意者，可行此類檢查以幫助診斷。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血常規(guī)：如白細(xì)胞增高提示感染或炎癥。 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯貉躏柡投认陆等毖醣憩F(xiàn) 血培養(yǎng)血培養(yǎng)：提示造成感染的病原菌類型。免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體。輔助檢查影像學(xué)檢查（不常用） 喉部側(cè)位片喉部側(cè)位片：正常會(huì)厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過(guò)會(huì)厭谷的空氣隔開。急性會(huì)厭炎時(shí)會(huì)厭腫脹增大，同時(shí)可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會(huì)厭谷影可消失。 頸部頸部CTCT：此項(xiàng)檢查有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會(huì)厭及其周圍組織增厚，會(huì)厭前間

7、隙消失等。 頸部頸部MRIMRI：此項(xiàng)檢查同樣有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于除外其他疾病及確認(rèn)相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 會(huì)厭膿腫、頸部蜂窩織炎、會(huì)厭軟骨化生等。 遠(yuǎn)處并發(fā)癥遠(yuǎn)處并發(fā)癥 聲帶肉芽腫、頸部淋巴結(jié)炎、腦膜炎、肺炎、膿胸、氣胸、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。 全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 感染中毒性休克：小兒多見。 呼吸困難、窒息死亡鑒別診斷治療 急性會(huì)厭炎是喉科的急重癥。出現(xiàn)急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現(xiàn)，懷疑急性會(huì)厭炎的患者，都應(yīng)當(dāng)馬上去醫(yī)院就診。發(fā)病不足24小時(shí)的急性會(huì)厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時(shí)，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。 治療原則包括保持呼吸

8、道通暢以及控制感染。治療藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：激素有治療和預(yù)防會(huì)厭、杓會(huì)厭襞等水腫的作用，同時(shí)又有非特異性抗炎、抗過(guò)敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用。 抗生素抗生素：及早選擇能針對(duì)流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。首選二代或三代頭孢菌素，并聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑注射液【1】 局部治療局部治療：局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進(jìn)炎癥消退。治療手術(shù)治療 切開排膿術(shù)切開排膿術(shù)：如有局部膿腫形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時(shí)，不可過(guò)早進(jìn)行切開，以免炎癥擴(kuò)散。

9、 取仰臥垂頭位，墊肩或抱頭，直接喉鏡下壓舌根向下頜下頸前處，暴露會(huì)厭膿腫部位，在膿腫最膨隆處切開，排除膿液。切開不宜過(guò)大，以免損傷血管。 治療手術(shù)治療 建立人工氣道建立人工氣道：包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、氣管切開術(shù)等。 環(huán)甲膜穿刺術(shù)+緊急氣管切開術(shù)是在情況十分緊急時(shí)搶救病人的首選方法【2】 治療手術(shù)治療 氣管切開術(shù)氣管切開術(shù) 1.起病急，發(fā)展迅速，呼吸困難者 2.病情重，分泌物多，吞咽困難者 3.會(huì)厭及杓會(huì)厭襞高度充血腫脹，經(jīng)抗炎等治療病情未見好轉(zhuǎn)者 4.嬰幼兒、年老體弱、咳嗽功能差者 5.發(fā)生昏闕、休克，或有嚴(yán)重并發(fā)癥者治療支持治療 吸氧治療以補(bǔ)充通氣不足，改善全身情況。 進(jìn)食困難者予靜脈補(bǔ)液等支持治療。 半臥位、禁食水？【3】 疾病預(yù)防 預(yù)防方法預(yù)防方法 預(yù)防急性會(huì)厭炎的發(fā)生，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于會(huì)厭鄰近器官的急性炎癥，要及時(shí)治療，防治感染蔓延。要保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。 預(yù)防藥物預(yù)防藥物 對(duì)兒童，可注射乙型流感嗜血桿