類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因RA的病因研究迄今尚無定論,MHC-抗原以及各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過程中的作用都被深入研究過,但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。1.環(huán)境因素未證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子,但目前認(rèn)為一些感染因素(可能有細(xì)菌、支原體和病毒等可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展,其機(jī)制為:活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子;活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體,滑膜中的B細(xì)胞可能分泌致炎因子如TNF-,B細(xì)胞可以作為抗原呈遞細(xì)胞,提供CD4+細(xì)胞克隆增殖和效應(yīng)所需要的共刺激信號(hào);感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。2.遺傳易感性流行病學(xué)調(diào)查顯示,RA的發(fā)病與遺傳因素密

2、切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者的一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11%。對(duì)孿生子的調(diào)查結(jié)果顯示,單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12%30%,而雙卵孿生子同患RA的概率只有4%。許多地區(qū)和國家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。3.免疫紊亂免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制,是以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-型陽性的抗原遞呈細(xì)胞(APC浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)的。滑膜關(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細(xì)胞,啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答,導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增殖,滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化

3、,使細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等增多,促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨,結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子,是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。另外,B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞,分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物,經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會(huì)影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡,使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)?？梢?RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。2臨床表現(xiàn)流行病學(xué)資料顯示,RA發(fā)生于任何

4、年齡,80%發(fā)病于3550歲,女性患者約3倍于男性。RA的臨床表現(xiàn)多樣,從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。RA多以緩慢而隱匿的方式起病,在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱,少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀,以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病,在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。(一關(guān)節(jié)可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn),前者經(jīng)治療后有一定可逆性,但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差異,從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn),常伴有晨僵。1.晨僵早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬,稱“晨僵”(日間長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后也可出現(xiàn),如膠黏著樣的感覺,持續(xù)時(shí)間至少1小

5、時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比,它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一,只是主觀性很強(qiáng)。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵,但不如本病明顯和持久。2.痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀,最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性,但時(shí)輕時(shí)重,疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛,受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。3.關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起,病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹,常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié),亦多呈對(duì)稱性。4.關(guān)節(jié)畸形見于較晚期患者,關(guān)節(jié)

6、周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能,致使生活不能自理。5.特殊關(guān)節(jié)(1頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限,有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。(2肩、髖關(guān)節(jié)其周圍有較多肌腱等軟組織包圍,由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限,髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。(3顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)于1/4的RA患者,早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重,嚴(yán)重者有張口受限。6.關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本

7、病而影響了生活的程度分為四級(jí):I級(jí):能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作;級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作,但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限;級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活,但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限;級(jí):日常生活的自理和參與工作的能力均受限。(二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),可見于20%30%的患者,多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下,如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一,結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布。此外,幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活動(dòng)。2.類風(fēng)濕血管炎R(shí)A患者的系統(tǒng)性血管炎少見,體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的

8、小血管炎,其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無直接相關(guān)性,少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎,嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎,如無臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積,亞臨床型血管炎的長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。3.肺肺受累很常見,其中男性多于女性,有時(shí)可為首發(fā)癥狀。(1肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變,見于約30%的患者,逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全,少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差。肺功能和肺影像學(xué)檢查異常,特別是高分辨CT有助早期診斷。(2結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化,咳出后形成空洞。(3Caplan綜合征塵肺患者合

9、并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié),稱之為Caplan綜合征,也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié),數(shù)量多,較大,可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。(4胸膜炎見于約10%的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液,偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性,糖含量很低。(5肺動(dòng)脈高壓一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致,另一部分為肺間質(zhì)病變引起。4.心臟受累急性和慢性的RA患者都可以出現(xiàn)心臟受累,其中心包炎最常見,多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者,但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。5.胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞,多與服用

10、抗風(fēng)濕藥物,尤其是非甾體抗炎藥有關(guān),很少由RA本身引起。6.腎本病的血管炎很少累及腎,偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道。7.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng)的受累可以根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)定位來診斷,如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的減輕,患者的神經(jīng)病變逐漸減輕,但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱,腱反射多亢進(jìn),病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8.血液系統(tǒng)患者的

11、貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān),尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血,本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí),貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致;此外,與慢性疾病性貧血(ACD的發(fā)病機(jī)制有關(guān),在患者的炎癥得以控制后,貧血也可以得以改善。在病情活動(dòng)的RA患者常見血小板增多,其增高的程度和滑膜炎活動(dòng)的關(guān)節(jié)數(shù)正相關(guān),并受關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的影響,血小板增高的機(jī)制還不是很明確。9.干燥綜合征30%40%RA患者在疾病的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)此綜合征,隨著病程的延長(zhǎng),干燥綜合征的患病率逐漸增多?？诟?、眼干是此綜合征的表現(xiàn),但部分患者癥狀不明顯,必須通過各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥

12、性角、結(jié)膜炎和口干燥征。3檢查1.血象有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板可增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常。2.炎性標(biāo)志物血沉和C反應(yīng)蛋白(CRP常升高,并且和疾病的活動(dòng)度相關(guān)。3.自身抗體檢測(cè)自身抗體有利于RA與其他炎性關(guān)節(jié)炎如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)炎的鑒別。RA新的抗體不斷被發(fā)現(xiàn),其中有些抗體診斷的特異性較RF、明顯提高,且可在疾病早期出現(xiàn),如抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP抗體,抗核周因子(APF抗體、抗角蛋白抗體(AKA以及抗Sa抗體等。(1類風(fēng)濕因子可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中主要檢測(cè)IgM型RF,它見于約70%的患者血清,其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

13、。但RF并非RA的特異性抗體,甚至在5%的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF,因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn),方能診斷本病。(2抗角蛋白抗體譜有抗核周因子(APF抗體、抗角蛋白抗體(AKA、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA和抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP抗體。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白(filaggrin,環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分,因此抗CCP抗體在此抗體譜中對(duì)RA的診斷敏感性和特異性高,已在臨床中普遍使用。這些抗體有助于RA的早期診斷,尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。由于它們的表位都含有瓜氨酸,故稱之為瓜氨酸相關(guān)自身免疫系統(tǒng),此系統(tǒng)可能在RA的發(fā)病及發(fā)展中起作用。4.免疫復(fù)合

14、物和補(bǔ)體 70%患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和 RF 陽性患者。在急性期 和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。 5.關(guān)節(jié)滑液 正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞明顯 增多，達(dá)2000×106/L75000×106/L，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，其黏度差，含葡萄糖量低 （低于血糖） 。 6.關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 （1）X 線平片對(duì) RA 診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很重要。初診至少應(yīng)攝 手指及腕關(guān)節(jié)的 X 線片，早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（期） ；進(jìn)而 關(guān)節(jié)間隙變窄（期

15、） ；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變（期） ；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后 的纖維性和骨性強(qiáng)直（期） 。診斷應(yīng)有骨侵襲或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。 （2）其他包括關(guān)節(jié) X 線數(shù)碼成像、CT 及 MRI，它們對(duì)診斷早期 RA 有幫助。MRI 可 以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫等。CT 可以顯 示在 X 線片上尚看不出的骨破壞，但由于需要一定條件，目前不能普遍用于日常臨床工作。 7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 其典型的病理改變有助于本病的診斷。 4診斷 目前 RA 的診斷仍沿用 ACRl987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小 時(shí)；至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織

16、腫或積液；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè) 關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清 RF 陽性（所用方法正常人群中不 超過5%陽性） ；X 線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄） 。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可 診斷為 RA（第一至第四項(xiàng)病程至少持續(xù)6周） 。 上述分類標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查、 藥物驗(yàn)證等病例的選擇， 在臨床醫(yī)療 工作中也以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但容易遺漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是 早期 RA 多數(shù)只有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，缺乏影像學(xué)的支持。二是 RF 并非 RA 的特異性抗體，而 且有20%30%RA 患者 RF 陰性。再者不少其他疾病早期也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎

17、。 RA 是一種異質(zhì)性疾病，其起病可緩可急，可為單關(guān)節(jié)性也可為多關(guān)節(jié)性，可為只有關(guān) 節(jié)炎癥狀，也可同時(shí)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，甚或以非關(guān)節(jié)癥狀如滑囊炎出現(xiàn)。其病程可能表現(xiàn)為自 限性，即一次發(fā)作后自行緩解，不再發(fā)作；大部分呈間歇性發(fā)作或輕重起伏持續(xù)發(fā)展；少數(shù) 為進(jìn)展性的“惡性型”。在早期診斷的問題上要特別謹(jǐn)慎，既要避免過度診斷、過度用藥， 也不能耽誤治療。 5鑒別診斷 1.骨關(guān)節(jié)炎 為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí) 關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為 RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn) 赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouch

18、ard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。 OA 通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF 陰性或低滴度陽性。X 線示關(guān)節(jié)間隙狹 窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。 2.強(qiáng)直性脊柱炎 主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與 RA 相 鑒別。AS 多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手 關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的 X 線改變?？捎屑易迨?，900%以上患者 HLA-B27陽性。血清 RF 陰性。 3.銀屑病關(guān)節(jié)炎 本病多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年， 其中30%50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎， 與 RA 極為相似。其不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明

19、顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手 指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清 RF 多陰性。 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者 RF 陽性，而被誤診為 RA。然而本病 的關(guān)節(jié)病變較 RA 為輕，一般為非侵襲性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白 尿等較突出。血清 ANA、抗雙鏈 DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。 5.其他病因的關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。 6治療 由于本病的病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預(yù)防本病的有效措 施。減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)的破壞、保護(hù)關(guān)

20、節(jié)功能、最大限度地提 高患者的生活質(zhì)量，是目前的治療目標(biāo)。為達(dá)到上述目的，早期診斷和早期治療是極為重要 的。 治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。 （一）一般性治療 包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期） 、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期） 、物理療法等。臥床休息只適 宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。 （二）藥物治療 根據(jù)藥物性能，治療 RA 的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥（NSAID） 、改變病 情抗風(fēng)濕藥（DMARD） 、糖皮質(zhì)激素和植物藥等。 1.非甾體抗炎藥 NSAID 具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情（作用機(jī)制見 總論） ，必須與改

21、變病情抗風(fēng)濕藥同服。常用 NSAID 如下：塞來昔布，有磺胺過敏者禁 用；美洛昔康；雙氯芬酸；吲哚美辛，胃腸道反應(yīng)較上述3種藥物多；屬同類結(jié)構(gòu)的 有舒林酸、阿西美辛等；萘普生；布洛芬。無論選擇何利 NSAID，都會(huì)出現(xiàn)胃腸道不 良反應(yīng)，使用中必須加以注意，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種 NSAID 足量使用12周后無 效才更改為另一種；應(yīng)避免兩種或兩種以上 NSAID 同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反 應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的 NSAID 藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性 COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。 2.抗風(fēng)濕藥 該類藥物較 NSAID 發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善需16個(gè)月，有改善和延緩病情 進(jìn)展的作用。一般認(rèn)為 RA 診斷明確都應(yīng)使用 DMARD，藥