溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的理論探討(一)

1、溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的理論探討(一)【摘要】 摘要：通過檢索歷代文獻(xiàn)中“骨痹”的病機(jī)、治法有關(guān)的論述，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，采用文獻(xiàn)比較等方法，對(duì)中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了探討。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，基本病機(jī)是肝脾腎三臟虧損，寒濕侵襲，治法有：不必祛邪，惟在補(bǔ)正；補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎論；補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；陰陽(yáng)并需，養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上等。指出溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法。 【關(guān)鍵詞】 骨性關(guān)節(jié)炎 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 病機(jī) 骨痹膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是病因仍未明確的疾病，一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、代謝等因素有關(guān)。隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，老齡化社會(huì)的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率正在

2、逐漸升高。目前，對(duì)于本病的病機(jī)多認(rèn)為屬正虛感邪，中醫(yī)藥療法是從局部和全身兩方面著手防治該病，患者依從性好，且具有簡(jiǎn)、便、廉、安全性較好的特點(diǎn)，適合長(zhǎng)期使用。治法既可見補(bǔ)養(yǎng)肝血、補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾腎、補(bǔ)腎陰、益腎陽(yáng)等扶正方法又可見祛風(fēng)濕、化瘀等祛邪方法?？偟膩砜磳?duì)病機(jī)和治法方面難達(dá)共識(shí)。為此本課題檢索歷代文獻(xiàn)中與本病病機(jī)、治法有關(guān)的論述并結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)證侯流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，采用文獻(xiàn)比較等方法，一闡明本病的基本病機(jī)和治療大法。1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹的范疇1.1 古籍研究中醫(yī)古籍中并沒有“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”這一病名的記載 ,但對(duì)相關(guān)疾病的描述與之頗為相似。內(nèi)經(jīng)指出“病在骨 ,骨重不可舉 ,骨

3、髓酸痛 ,寒氣至 ,名曰骨痹”?！肮撬杷嵬础迸c本病的膝痛、受寒加重癥狀類似。中藏經(jīng)說：“骨痹 ,乃嗜欲不節(jié) ,傷于腎也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不節(jié)則腎精虧虛，這與本病多發(fā)于年老體衰相符合。1.2 現(xiàn)代研究影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后期多有明顯的增生病變 ,所以稱之為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥、膝關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎(病) 。因其發(fā)病與年齡老化和既往的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷有密切關(guān)系 ,臨床也稱之為膝退行性骨關(guān)節(jié)炎(病) 、老年性膝關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)疾病診療術(shù)語(yǔ)疾病部分1將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹” (自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名“退行性骨關(guān)節(jié)炎” ) ,將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱為“膝痹”(自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名是“膝關(guān)節(jié)

4、骨性關(guān)節(jié)炎” )。所以目前一般認(rèn)為該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證(病)”的范疇 ,臨床上多以“骨痹”稱之。2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)概要本病是由于年老體弱，用力不當(dāng)、勞損過度,肝腎虧虛,元陽(yáng)不足，溫煦鼓動(dòng)無力,致氣血淤阻,筋脈凝滯,筋骨失養(yǎng),加之寒濕乘虛侵襲,留注關(guān)節(jié)導(dǎo)致經(jīng)脈淤滯而發(fā)病。正虛為本，是發(fā)病基礎(chǔ),其涉及到肝脾腎三臟,寒濕邪侵是其誘因。2.1 寒濕在陰早在內(nèi)經(jīng)就有本病類似證的病因病機(jī)的相關(guān)論述。素問痹論就指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！?可見痹的發(fā)生與風(fēng)寒濕關(guān)系密切。明代醫(yī)家孫一奎解釋這段話為：“行痹者，行而不定也，今稱為走注疼痛，及歷節(jié)風(fēng)

5、之類是也。痛痹者，苦楚，世稱為痛風(fēng)及白虎飛尸之類是也。著痹者著而不移，世稱為麻木不仁，必著而不移。啟玄子曰：風(fēng)則陽(yáng)受之，故為痹行。寒則陰受之，濕則皮肉筋骨受之，故為痹著而不去也。大抵固當(dāng)分其所因，風(fēng)則陽(yáng)受之；痹感風(fēng)寒濕之氣，則陰受之。為病多重痛、沉著，患者難易得去?！?孫一奎醫(yī)學(xué)全書赤水玄珠)。靈樞壽夭剛?cè)崞唬骸霸陉?yáng)者命曰風(fēng)，在陰者命曰痹”。張景岳說：“本皆由感邪所致，但外有表證之見，而見發(fā)熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂，此以陽(yáng)邪在陽(yáng)分，是即傷寒中風(fēng)之屬也，故病在陽(yáng)者命曰風(fēng)。若既受寒邪，而初無發(fā)熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無

6、形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也，故病在陰者命曰痹。其或既有表證，而疼痛又不能愈，此即半表半里、陰陽(yáng)俱病之證，故陰陽(yáng)俱病者命曰風(fēng)痹。此所以風(fēng)病在陽(yáng)而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘以之而為此諸證”（景岳全書）。從膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具體病位來看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特點(diǎn)，可見本病與“風(fēng)”關(guān)系不大2。2.2 肝腎虧虛素問六節(jié)臟象論說：“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”。素問脈要精微論說：“膝者筋之府，屈伸不行則僂附，筋將憊矣”。素問上古天真論指出：“今五藏旨衰，筋骨解墮，天癸盡矣，身體重，行步不正?！?素問上古天真論說：“丈夫七

7、八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。 清代張璐在張氏醫(yī)通諸痛門中論膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)指出: “膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之。”說明骨痹多發(fā)于中老年人，其本在肝腎不足，精氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。劉向前分析147篇公開發(fā)表的中醫(yī)有關(guān)本病的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)提及肝腎虧虛的有78篇，占53.1%，說明肝腎虧虛在本病病因病機(jī)方面占有重要地位3。2.3 脾腎虧虛張?jiān)卦唬浩⑻搫t精不勝，元?dú)夥α?，手足緩弱，不能自持?qiáng)立，股膝內(nèi)腫厥。嵩崖尊生全書說：“膝屬脾肝腎，膝痛皆三陰虧損之癥。兩膝浮腫，腿足漸細(xì)，足三陰血虛火燥所致?！?石仰山提出脾胃氣虛是老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因之一的觀點(diǎn)4。陳昆山提出痹證患者之正虛主要為脾

8、腎虧虛，痹病患者無論在發(fā)作期或緩解期, 皆有正氣不足的病理基礎(chǔ)存在, 只是在緩解期以脾腎虧虛為主要病理變化5。2.4 腎陽(yáng)氣虧虛劉宗厚曰：“人之感三氣而為痹者，以其形虛、血虛耳”，此處，形虛乃精虧之意。正如素問評(píng)熱病論所言：“邪之所湊，其氣必虛”。又素問陰陽(yáng)應(yīng)象大論曰：“年四十，陰氣自半矣。” 張景岳解釋說：“此陰氣者即先天之元精，先天元精根于腎”（景岳全書）。腎中精氣的盛衰與人的衰老密切相關(guān)。 “腎不生則髓不能滿故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”（內(nèi)經(jīng)逆調(diào)論篇）。此處“寒”字并非單指外寒，寓示了腎精虧虛表現(xiàn)出腎陽(yáng)不足是骨痹的根本原因。又素問痹論指出“:痛者寒氣多也,有寒故痛也。”張景岳

9、更明確指出“:然痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少也?！保ň霸廊珪?。有的學(xué)者對(duì)750例基本健康的老年人進(jìn)行了老年與虛證關(guān)系的調(diào)查，以具體數(shù)據(jù)指出老年人雖都可有不同程度的氣血陰陽(yáng)虛虧，但明顯地以陽(yáng)虛和氣虛的比例最大，故為老年人要注意維護(hù)陽(yáng)氣之說提供了客觀依據(jù)6。王米渠7發(fā)現(xiàn)年老后生理性腎氣虧虛,正氣不足,易感受寒邪而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。近期一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有腎陽(yáng)虛的占81.4。這與古人的認(rèn)識(shí)是一致的，說明腎陽(yáng)虛是本病的基本證候8。3 溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法3.1 痹癥生,法不必去邪，惟在補(bǔ)正內(nèi)經(jīng)中首次提出了“腎陽(yáng)衰弱 ,寒濕入骨” 9是骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵 ,經(jīng)宋金元醫(yī)家的

10、補(bǔ)充和發(fā)展 ,至明清時(shí)期確立了從肝腎論治骨關(guān)節(jié)病的大法。薛己謂: “筋骨作痛 ,肝腎之氣傷也”，薛氏用補(bǔ)腎法治傷在實(shí)踐中取得了成功。張介賓在論治骨痹時(shí)提出了“陽(yáng)非有余”“真陰不足”“人體虛多實(shí)少”等論點(diǎn) ,形成了他在骨關(guān)節(jié)病治療上注重補(bǔ)益真陰元陽(yáng)、慎用寒涼及攻伐之品的風(fēng)格 ，囑“治痹之法 ,惟此為最”。陳士鐸說:“痹證生。法不必去邪，惟在補(bǔ)正。補(bǔ)正，補(bǔ)腎火也?；鸱撬婚L(zhǎng)，補(bǔ)火必須補(bǔ)水”。3.2 補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎論內(nèi)經(jīng)中提出：“脾主肌肉四肢”考慮本病病在四肢，又加后期關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，有人認(rèn)為屬脾虛。然而，早在北宋時(shí)期的許叔微就提出“有人全不進(jìn)食，服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn)蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲

11、食”（普濟(jì)本事方補(bǔ)脾并補(bǔ)腎論證）。南宋嚴(yán)用和則明確提出“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。3.3 補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝生理上，肝腎同源，“精血互化”；病理上，肝腎同?。覆〖白?、子盜母氣）；治療上，資水涵木，補(bǔ)肝往往以補(bǔ)腎為主；正如李中梓所言：“乙癸同源，東方之木無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！备文I虧虛從治療上來說等價(jià)于腎虛，加上 “肝”字無非是為了強(qiáng)調(diào)“肝與筋“之間的關(guān)系，如素問五藏生成提出：“肝之和筋也”及靈樞九針論說的“肝主筋”。3.4 陰陽(yáng)并需，養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上雖然，腎中精氣可表現(xiàn)出腎陰和腎陽(yáng)兩種不同的功能形式，但是腎陽(yáng)與腎陰在

12、骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)生發(fā)展過程中的地位是不同的。許叔微重視腎及腎中真火的重要性，在處方用藥方面，鑒于時(shí)醫(yī)不分陰虛陽(yáng)虛，提出溫潤(rùn)補(bǔ)腎陽(yáng)6法10。后來在溫補(bǔ)學(xué)派手中內(nèi)經(jīng) “陽(yáng)為主” 的理論得以闡發(fā)。李中梓在內(nèi)經(jīng)“陰為之基，陽(yáng)為之主”的思想指引下，認(rèn)為“萬物聽命于陽(yáng)，而陰特為之順承者也。陽(yáng)氣生旺則陰血賴以長(zhǎng)養(yǎng)；陽(yáng)氣衰殺，則陰血無從和調(diào)，此陰從陽(yáng)之至理也”“陰陽(yáng)并需，養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上。” 綜上所述，溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法，臨證應(yīng)牢記為先?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)S.南京:南京大學(xué)出版社,1999:33.2 姚共和,劉向前.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基本證候及其分布特點(diǎn)的研究J.中醫(yī)藥學(xué)刊 2005,23(9):1553.3 劉向前,姚共和,盧 敏,等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎期刊文獻(xiàn)病機(jī)因子與證候類型分析J.江蘇中醫(yī)藥,2005，26(10):63.4 王敖明,邱德華.石氏調(diào)中保元湯治療老性膝關(guān)節(jié)病J.上海中醫(yī)藥雜志,2001(7):34.5 章友安,陳昆山.陳昆山治療痹病的經(jīng)驗(yàn)J.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997，9(2):1.6 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書M.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版,1999:1919.7 王米渠.