第四十四單元 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、第四十四單元類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。一、 病因（1）感染因子：尚無被證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。（2）遺傳傾向：HLA-DR，DQ以及以外的基因如T細(xì)胞受體基因、TNF基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關(guān)系，總的說RA是一個(gè)多基因的疾病。 二、發(fā)病機(jī)制當(dāng)抗原進(jìn)入人體后首先被巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細(xì)胞膜的類主要組織兼容性復(fù)合物（MHC-）分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T細(xì)胞的受體所識(shí)別，則該T輔助淋巴細(xì)胞被活化，通過其所

2、分泌的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及各種介質(zhì)，不僅使B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子和其它抗體，同時(shí)也使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和破壞。RA滑膜出現(xiàn)不正常凋亡過程，過量的FAS分子或FAS分子和FAS配體比值的失調(diào)都會(huì)影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。三、臨床表現(xiàn)1）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少1小時(shí)）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色

3、色素沉著。（3）關(guān)節(jié)腫：受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。（4）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。 （5）特殊關(guān)節(jié)：頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限。有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)：早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。（6）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活的程度分為4級(jí)：級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；級(jí)：可進(jìn)行一般的

4、日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。 2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。（2）類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。3）肺（1）肺間質(zhì)病變：早期診斷賴于高分辨CT，部分患者出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎。（2）結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。（3）胸膜炎：為單側(cè)

5、或雙側(cè)性的少量胸水，偶為大量胸水。胸水呈滲出性，糖含量很低。 4）心包炎：是最常見心臟受累的表現(xiàn)。5）胃腸道:患者可有上腹不適、胃痛、惡心、食欲不振、但均與服用抗風(fēng)濕藥物（非甾體抗炎藥）有關(guān)。6）腎:本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。7）神經(jīng)系統(tǒng)（1）脊髓受壓：都由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。（2）周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓，多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8）血液系統(tǒng): 本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，有的甚至有貧血和血小板減少。9）干燥綜合征:口干、眼干的癥狀多不明顯。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血象：有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。 2.

6、紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉）是一個(gè)觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。本身無特異性。3.C反應(yīng)蛋白：是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，它的增高說明本病的活動(dòng)性。4.自身抗體（1）類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中測(cè)得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。（2）抗角蛋白抗體譜：有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）。上述各抗體的敏感性雖不如RF但對(duì)RA的特異性較RF高，達(dá)90%以上。 5.免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：血清中出現(xiàn)各

7、種類型的免疫復(fù)合物，血清補(bǔ)體升高。6.關(guān)節(jié)滑液：滑液增多，滑液中的白細(xì)胞明顯增多，其粘度差，含葡萄糖量低。7.關(guān)節(jié)X線檢查：X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松（期）；關(guān)節(jié)間隙狹窄（期），關(guān)節(jié)面破壞（期）；關(guān)節(jié)半脫位，纖維性和骨性強(qiáng)直（期）。8.影像學(xué)：包括關(guān)節(jié)數(shù)碼X相、CT及MRI，它們對(duì)診斷早期RA有幫助。9.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。 五、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）晨僵持續(xù)至少l小時(shí)（每天），病程至少6周；（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；（4）對(duì)稱

8、性關(guān)節(jié)腫至少6周；（5）有皮下結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；（7）類風(fēng)濕因子陽性。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2.鑒別診斷（1）強(qiáng)直性脊柱炎：見于青壯年男性，極少累及手關(guān)節(jié)，HLA-B27陽性，血清RF陰性。（2）銀屑病關(guān)節(jié)炎：皮膚銀屑病變后若干年，本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處明顯，同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。（3）骨性關(guān)節(jié)炎：50歲以上，以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快多不明顯。血清RF陰性。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性。（5）其它病因的關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。六、治療1.一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。2.藥物治療：根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）和糖皮質(zhì)激素等。（1）非甾體抗炎藥：具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥：除能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀外，尚有阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。常用