關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲牽引固定鋼絲法修復(fù)膝前交叉韌帶撕脫骨折臨床操作要點

1、關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲牽引固定鋼絲法修復(fù)膝前交叉韌帶撕脫骨折臨床操作要點    作者：徐又佳，周海斌，周正明，俞晨，王向利，姜雪峰，董啟榕，鄭祖根 【摘要】  目的探討在關(guān)節(jié)鏡下運用雙鋼絲牽引固定鋼絲法修復(fù)膝前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折的手術(shù)方法和要點。方法2006年2月2006年8月運用該方法治療14例患者，男9例，女5例，年齡540歲（平均32.6歲）；致傷原因：車禍傷7例、運動中摔倒致傷5例，墜落傷2例。所有患者術(shù)前X線片、Artoscan均提示前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折。在關(guān)節(jié)鏡下用“固定鋼絲”橫行穿過撕脫骨折腱骨聯(lián)合區(qū)；在脛骨平臺撕脫骨折兩

2、側(cè)建立骨隧道；用2根“牽引鋼絲”牽引“固定鋼絲”從骨隧道中穿出并固定；術(shù)后屈膝20°位石膏托固定34周，4周去除石膏托固定功能鍛煉，8周扶拐行走。結(jié)果經(jīng)平均10.5個月隨訪，門診X線片提示骨性愈合時間平均在術(shù)后5.5個月，隨訪末次的改良Lysholm評分：優(yōu)8例、良4例、可2例、差0例，近期優(yōu)良率85.1?。結(jié)論運用“雙鋼絲牽引固定鋼絲”法治療無需傳統(tǒng)切口，擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；在臨床操作中了解該手術(shù)的要點，對順利運用該方法十分有益。 【關(guān)鍵詞】  關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 髁間嵴撕脫骨折； 固定     Abstract：Obje

3、ctiveTo explore the operating methods and key points of bysteel-wire guiding fixative steel-wire repearing tibial intercondylar eminence avulsion fractures under arthroscope.MethodFrom February 2006 to August  2006,14 patients with tibial intercondylar eminence avulsion fractures were treated i

4、n bysteel-wire guiding fixative steel-wire method. Among them,there are  9 males and 5 females  with an average age of  32.6 years,aged from 5 to 40 years.Injury cause:7 of road accident,5 of falling down while moving and 2 of falling from height.The results of preoperative x-Ray and&

5、#160; Artoscan of all patients suggested the avulsion fracture of anterior cruciate ligament from the tibial spine.In the operation, firstly,fixative steel-wire cross the avulsion fracture tendon-bone joint zone.Then,make each side of avulsion fracture a bone tunnel on the tibial plateau .Finally,gu

6、ide fixative steel-wire out of these two bone tunnels and then fix this steel -wire with the help of guiding steel-wires. After operation,fix the knee joint with plaster slab bended at  20° in three or four weeks.Remove the plaster slab  and do functional exercise after 4 weeks.And mo

7、ve with walking stick 8 weeks later.ResultAll 14 patients were available at follow up with mean duration of 10.5 months.The X-Ray suggested bone healed at about 5.5 months after operation. We got the excellent in 8 cases,good in 4 and fair in 2 according to the advanced Lyshdm's classification a

8、t the last follow up.The excellent and good rate was 85.1%.ConclusionThe technique needn't traditional cut,and has many advantages,such as micro injury,rapid recovery  and  few complications.And it is good to master the main points of this technique for applying it.    

9、Key words：arthroscopy;  anterior cruciate ligament (ACL);  avulsion fracture of intercondylar eminence;  fixation      膝前交叉韌帶損傷的部位有多種，較常見的是膝前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折。關(guān)于這類損傷的臨床治療基本是用“固定鋼絲”橫行穿過撕脫骨折部位的腱骨聯(lián)合區(qū)，然后鋼絲兩端從脛骨平臺下的骨隧道中穿出并固定1。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行這一固定，無需傳統(tǒng)切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)避免切開關(guān)節(jié)囊的術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)于關(guān)節(jié)

10、鏡下“固定鋼絲”的穿進(jìn)、穿出、固定的方法有很多，臨床操作的方便程度、難易程度各不盡相同24。作者自2006年2月2006年8月運用雙鋼絲牽引固定鋼絲穿入骨隧道方法簡便實用，共治療14例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將臨床操作要點報告如下。     1  資料與方法     1.1  一般資料     本組14例，男9例，女5例。年齡540歲（平均32.6歲）。致傷原因：車禍傷7例、運動中摔倒致傷5例，墜落傷2例。     臨床表現(xiàn)：患膝腫脹，膝關(guān)節(jié)屈、伸活動受限，浮髕

11、征（+），前抽屜試驗陽性5例（術(shù)中麻醉后與對側(cè)比較均為陽性），Lachman征陽性7例；X線片均可見脛骨髁間嵴前緣有移位的骨塊影，X線片按Meyers-Mckeever分型：型6例、型8例；Artoscan提示本組均有前交叉韌帶脛骨髁間嵴止點撕脫骨折，骨塊移位最大點間距離>3 mm。受傷至手術(shù)時間：616 d，平均8.5 d。     1.2  手術(shù)方法     患者均為硬膜外麻醉，平位在屈膝手術(shù)床，患肢行氣囊止血帶止血；關(guān)節(jié)鏡按常規(guī)步驟操作。     1.2.1  關(guān)節(jié)鏡下檢查

12、  用關(guān)節(jié)鏡探鉤查看前交叉韌帶和其脛骨止點撕脫骨塊實際范圍、邊緣（圖1）；清理影響骨隧道定位的血塊和軟組織；動態(tài)了解骨塊復(fù)位時作用力受力部位。     1.2.2  內(nèi)側(cè)骨隧道、“第1根牽引鋼絲”操作  在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口插入前交叉韌帶定位器（Acufex），將定位器尖端固定在脛骨平臺骨折內(nèi)側(cè)邊緣，逐漸前后移動尖端到探鉤剛才確定的位置，經(jīng)過定位器導(dǎo)針架從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣經(jīng)皮鉆入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡下觀察確定導(dǎo)針在脛骨平臺鉆出點的位置。位置正確后沿導(dǎo)針鉆入空心套管，固定套管拔出克氏針，沿套管將第1根雙股鋼絲反折頭端從套管中穿至關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡下觀察后

13、并用血管鉗從內(nèi)側(cè)切口將鋼絲經(jīng)切口拉出皮膚外（圖2）。     圖1  關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫表現(xiàn)  圖2  第1根牽引鋼絲關(guān)節(jié)鏡下所見及操作示意圖     1.2.3  外側(cè)骨隧道、“第2根牽引鋼絲”操作  將關(guān)節(jié)鏡移到內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，前交叉韌帶定位器從外側(cè)切口插入，關(guān)節(jié)鏡下觀察定位器尖端位置并固定在脛骨平臺骨折線外側(cè)邊緣，其他步驟與內(nèi)側(cè)骨隧道、牽引鋼絲操作相同，最后用血管鉗經(jīng)外側(cè)切口將第2根牽引鋼絲拉出皮膚外（圖3）。     1.2.4 

14、; “固定鋼絲”穿過前交叉韌帶操作  從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，用空心套管針經(jīng)皮橫向穿進(jìn)關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)鏡觀察下（必要時用C型臂X線機(jī)透視）橫向穿過撕脫骨折的腱骨聯(lián)合區(qū)中部，隨后將“固定鋼絲”從空心套管針中導(dǎo)入到交叉韌帶外側(cè)；拔出套管針，用血管鉗分別從內(nèi)、外側(cè)切口將“固定鋼絲”兩端牽引出切口。     1.2.5  “固定鋼絲”穿入骨隧道牽引操作  在內(nèi)、外側(cè)切口外，分別將“固定鋼絲”一端穿進(jìn)牽引鋼絲反折頭中間；在骨隧道脛骨結(jié)節(jié)皮膚端柔和、持續(xù)牽拉牽引鋼絲，牽引鋼絲即可將“固定鋼絲”從切口外牽引進(jìn)關(guān)節(jié)腔，并進(jìn)一步牽引進(jìn)骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，最后經(jīng)骨隧

15、道從隧道外口穿出皮膚（圖4）。     1.2.6   撕脫骨塊固定操作  拉緊“固定鋼絲”，通常前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨塊即可復(fù)位；在關(guān)節(jié)鏡下觀察骨塊內(nèi)、外緣復(fù)位，如位置仍有不滿意，可用克氏針經(jīng)皮穿過髕韌帶垂直至骨塊上方輔助復(fù)位；復(fù)位滿意后，切開兩個骨隧道外口間皮膚，并擰緊“固定鋼絲”（圖5）。     圖3  第2根牽引鋼絲關(guān)節(jié)鏡下所見操作示意圖  圖4  固定鋼絲關(guān)節(jié)鏡下所見操作示意圖  圖5  鏡下脛骨髁間嵴骨塊復(fù)位固定前、后表現(xiàn)  &

16、#160;  1.3  術(shù)后處理     術(shù)后患膝彈力繃帶固定23 d，傷口未放置引流管。術(shù)后抬高患肢23 d，屈膝20°位石膏托固定34周。石膏托固定期間進(jìn)行股四頭肌靜態(tài)收縮鍛煉。4周去除石膏托，開始進(jìn)行屈膝、伸膝功能鍛煉，輔以熱敷，禁止負(fù)重；8周開始扶拐活動，膝關(guān)節(jié)逐漸負(fù)重；12周起X線片復(fù)查，X線片提示骨折愈合滿意開始逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。   2  結(jié)  果     本組病例均獲門診隨訪，隨訪時間915個月，平均10.5個月（圖6、7）。   

17、0; 本組患者隨訪期內(nèi)無傷口感染，無固定鋼絲斷裂表現(xiàn)。本組有3例膝關(guān)節(jié)持續(xù)性積液2周，關(guān)節(jié)液化驗正常，考慮反應(yīng)性滲出，經(jīng)多次抽液、對癥治療后恢復(fù)正常。        本組患者前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折均獲骨性愈合。門診X線片提示骨性愈合時間平均在術(shù)后5.5個月。本組患者膝關(guān)節(jié)伸、屈曲角度隨訪末期均恢復(fù)正常，行走時無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗陰性，Lachman征陰性。     本組有1例隨訪結(jié)束時仍主訴長時間行走后膝關(guān)節(jié)有疼痛，休息后可緩解；另有1例從事下蹲工作時膝關(guān)節(jié)存在不適感。正常行走后采用本

18、科改良Lysholm等級評分法評估：優(yōu)8例、良4例、可2例、差0例，優(yōu)良率85.1%。     3  討  論     前交叉韌帶起于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，止于脛骨平臺髁間嵴非關(guān)節(jié)面前方。前交叉韌帶在脛骨平臺止點區(qū)可分為前側(cè)束、后外側(cè)束。前側(cè)束防止脛骨前移，后外側(cè)束防止膝關(guān)節(jié)過伸。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時韌帶緊張，屈曲時韌帶部分緊張、部分松弛。前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折既是前交叉韌帶一種特殊損傷類型又是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一種特殊損傷形式， 1875年P(guān)oncen首先報告這類型損傷并認(rèn)為常見于運動性損傷57。不過，目前這類型損傷在臨床中已

19、比較常見，除了運動損傷高發(fā)因素外，車禍傷中的下肢慣性撞擊傷也逐漸增加，本組車禍傷的比例高于運動性損傷。     脛骨髁間嵴撕脫骨折治療不當(dāng)可造成前交叉韌帶的功能喪失，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。按照Meyers和Mckeever分類，脛骨髁間前嵴撕脫骨折根據(jù)骨塊移位程度可分為3型，型采用保守治療，、型往往需要手術(shù)治療8。傳統(tǒng)手術(shù)治療需切開暴露關(guān)節(jié)，術(shù)中皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊、滑膜、髕旁支持帶均會受累，手術(shù)時間長、術(shù)后反應(yīng)重、關(guān)節(jié)囊易粘連、功能恢復(fù)易受限。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日臻完善，這類手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行可以顯著地降低對膝關(guān)節(jié)功能的干擾，從而為脛骨髁間嵴撕脫骨折的治療提供了新的微

20、創(chuàng)（minimal inaggressive surgery，MIS） 技術(shù)24。本組病例關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時間平均為50 min，比傳統(tǒng)切開手術(shù)時間縮短且創(chuàng)傷大大減小，術(shù)后隨訪也無膝關(guān)節(jié)粘連和活動減少等重要并發(fā)癥。     關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨髁間前嵴撕脫骨折的文獻(xiàn)報道已有近10年，操作方法、固定方法也有多種4,5,9。本組采用的“雙鋼絲牽引固定鋼絲”法不需要特殊器械和固定設(shè)備，操作簡便、手術(shù)效果滿意，結(jié)合本組臨床操作經(jīng)驗，作者認(rèn)為下列幾點在臨床操作中值得注意。     (1)骨折區(qū)清理：由于關(guān)節(jié)鏡下了解清楚前交叉韌帶脛骨髁間棘

21、撕脫骨塊邊界對建立骨隧道的導(dǎo)針定位十分重要，因此術(shù)中首先應(yīng)充分清理骨塊邊緣、下緣血腫組織，已損傷的、影響視野的滑膜組織也應(yīng)清理?？紤]到關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)切口均有觀察的局限性，本組在實際操作中均分別從內(nèi)外側(cè)切口進(jìn)行觀察和清理。     (2)脛骨平臺骨隧道進(jìn)針點確定：一般認(rèn)為平臺進(jìn)針點在骨折邊緣與前交叉韌帶脛骨平臺中心點平行，但由于平臺髁間棘撕脫骨折后，解剖結(jié)構(gòu)有明顯改變，通常較難找到理論的中心點（有文獻(xiàn)報道中心點在矢狀軸距后交叉韌帶邊緣約7 mm）。正確選定進(jìn)針點，目的是避免固定鋼絲因骨隧道偏前而使前交叉韌帶止點前移，產(chǎn)生與股骨內(nèi)外髁間窩頂部碰撞，為此作者提供幾點經(jīng)驗：

22、骨折塊能用探針或克氏針復(fù)位的，那么平臺骨隧道進(jìn)針點可在X線（側(cè)位）透視下位于髁間窩頂點前方12 mm；骨折塊大部分復(fù)位但較難提供參考時，可在外側(cè)半月板前角的內(nèi)緣作橫向切線，在切線與骨折緣交點處進(jìn)針；進(jìn)針角與脛骨平臺關(guān)節(jié)面應(yīng)成60°左右角度，這樣可使鋼絲固定角度符合前交叉生理角度，固定后的鋼絲軌跡與前交叉韌帶無應(yīng)力集中點。(3)韌帶骨腱聯(lián)合區(qū)進(jìn)針點選擇：前交叉韌帶在脛骨平面止點是一個面，且分為前束、后束。按Meyers、Mckeever分類，本組型骨折中撕脫骨塊前緣上翹移位明顯，后緣往往有骨組織相連；本組型骨折中撕脫骨塊后緣仍有軟組織、滑膜組織相連，完全游離且內(nèi)外、前后移動的骨塊本組不

23、多見，所以、型撕脫骨折基本還是帶支點骨塊的移動，復(fù)位的力點主要在骨塊前緣。本組經(jīng)驗是先用探鉤探清骨腱聯(lián)合區(qū)邊界，然后將膝關(guān)節(jié)屈曲為65°左右（此時前交叉韌帶張力最?。锰姐^鉤住骨腱聯(lián)合區(qū)前緣進(jìn)行復(fù)位，若復(fù)位不滿意，用克氏針從髕韌帶上方經(jīng)皮插入到骨塊部位輔助復(fù)位，當(dāng)復(fù)位基本滿意后，用探鉤固定骨塊前緣，在骨塊的骨腱聯(lián)合區(qū)前1/3點經(jīng)皮經(jīng)關(guān)節(jié)囊橫行穿過空心套管針。(4)脛骨骨隧道直徑與“固定鋼絲”匹配：由于“固定鋼絲”穿過前交叉韌帶后被置于水平位（水平拉出切口外），而脛骨骨隧道與關(guān)節(jié)面成60°夾角，因此隧道內(nèi)的“牽引鋼絲”將“固定鋼絲”牽引進(jìn)入骨隧道需要經(jīng)過一個銳角。在鋼絲固定

24、中，“固定鋼絲”直徑越大骨塊與脛骨的固定牢度越好、鋼絲對骨塊切割壓強越??；但鋼絲柔韌性越差，牽引的鋼絲越粗，鋼絲出入隧道難度越大。本組實際操作中的經(jīng)驗是：“牽引鋼絲”選用直徑0.4 mm或直徑0.6 mm鋼絲?！肮潭ㄤ摻z”可按骨塊大小在直徑0.6、0.8 mm之間選擇。由于固定鋼絲牽引進(jìn)入骨隧道時為雙股，因此在建立脛骨骨隧道時的導(dǎo)針直徑要大于“固定鋼絲”直徑的2倍，這樣才可使鋼絲牽引、轉(zhuǎn)換容易操作。 【參考文獻(xiàn)】  1 Matthews DE, Geissler WB.Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fracturesJ.Arthroscopy,1994,10:418-422. 2 Doral N. Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadicipital tendinous portal J. Arthroscopy,2001,17:346-349. 3 Yang SW,Lu YC,Teng HP,et al.Arthroscopic reduction and suture fixation of disp