結(jié)腸損傷32例一期手術(shù)治療臨床分析

1、結(jié)腸損傷32例一期手術(shù)治療臨床分析【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸損傷摘要：目的：探討診斷性腹腔穿刺, 腹部X線透視, 腹腔鏡檢查等方法對(duì)結(jié)腸損傷的診斷意義和對(duì)結(jié)腸損傷行一期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合的可行性及術(shù)中處理原則。方法：回顧性分析本院近10年來選擇性對(duì)32例結(jié)腸損傷行一期手術(shù)治療病例的診斷與治療。結(jié)果：32例均獲痊愈，其中1例有少量腸液滲漏，經(jīng)引流及支持等治療于術(shù)后19d痊愈，全組病人平均住院時(shí)間13.2d，術(shù)后隨訪26個(gè)月，無1例發(fā)生腸瘺、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：結(jié)腸損傷如條件允許應(yīng)盡量行一期手術(shù)。如術(shù)中處理得當(dāng),手術(shù)是安全可靠的。關(guān)鍵詞：結(jié)腸；損傷； 診斷；一期手術(shù)Clinical Study of

2、Treatment of One-stage Operation on 32 Patients with Traumatic ColonAbstract: Objective ：To disscuss the clinical diagnosis of the traumatic colon and the management with one-stage operation.Method ：The data of 32 cases of patients with traumatic colon hospitalized in our hospital between 1995 and 2

3、005 treated with one-stage operation were reviewed retrospectively,including effect of the diagnosis and the treatment.Result：All the patients were cured result,among them one patient had a little leakage of liquid intestinal and was cured by treatment with drainage and support during 19 days postop

4、eration. The average hospitlized period was 13.2 days.Follow-up study after the operation ranging from 2 to 6 months showed no any complications related on them.Conclusion：The traumatic colon should be treated with one-stage operation possible,the operation is safe and credibility.Key words：Colon；Tr

5、auma；Diagnosis；One-stage operation傳統(tǒng)上，結(jié)腸切除需在術(shù)前作好充分腸道準(zhǔn)備，包括術(shù)前至少3d的飲食控制（進(jìn)食流質(zhì)）、腸內(nèi)食物的排空（灌腸或緩瀉劑）和腸道的消毒（口服抗菌藥物）。這是結(jié)腸切除吻合的安全保證。但是當(dāng)結(jié)腸發(fā)生意外損傷的情況下，由于未行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可否施行一期手術(shù)切除吻合或修補(bǔ)及如何相對(duì)提高治愈率就值得我們重視及探討。我院于1994年至2004年間共收治結(jié)腸損傷病人56例，其中32例行一期手術(shù)切除吻合或修補(bǔ)，取得較理想效果?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)結(jié)腸損傷的診斷及手術(shù)一期切除吻合或修補(bǔ)的治療進(jìn)行討論。1 臨床資料1.1 一般資料：本組32例，男23例，女9例。年

6、齡668歲，平均31.5歲。致傷原因交通事故15例，建筑事故8例，勞動(dòng)事故6例，打架斗毆3例。閉合性損傷27例（其中鈍器傷9例，車禍傷13例，墜落傷5例），開放性損傷5例（其中刀刺傷3例，竹片刺傷1例，鋤頭鋤傷1例）。結(jié)腸單發(fā)傷24例，多發(fā)傷8例，其中升結(jié)腸傷11例，橫結(jié)腸傷5例，降結(jié)腸傷13例，乙狀結(jié)腸傷3例。腸管局部全層裂傷27例，漿肌層裂傷3例，廣泛挫裂傷2例，單處結(jié)腸破裂者29例，2處以上者3例，合并腹腔以外組織器官損傷11例，合并腹腔內(nèi)臟器官損傷16例。傷情按Flint分級(jí)：級(jí)5例，級(jí)25例，級(jí)2例。受傷至手術(shù)時(shí)間45min21h，平均5.3h。1.2 診斷及治療：本組患者在詳細(xì)詢問

7、病史及檢查了解受傷原因、致傷部位及作用力方向的情況下，均行診斷性腹腔穿刺，穿刺2次以上者10例；行腹部X光透視31例；行腹腔鏡檢查5例，行B超檢查27例，行CT檢查12例。治療上本組病例均行了一期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合術(shù)，術(shù)中充分用生理鹽水及0.5%甲硝唑沖洗腹腔及灌洗腸腔，清洗干凈腸內(nèi)容至灌洗液清亮后再行手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合術(shù)，術(shù)中用帶蒂大網(wǎng)膜固定于裂口或吻合口周圍，術(shù)后放置雙腔引流管于吻合口附近引流610d拔除。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極抗休克及抗感染治療，術(shù)后給予行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)和擴(kuò)肛及留置肛管或通過肛管沖洗等方法以減輕腸腔充氣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。2 結(jié)果本組27例一期愈合良好，4例切口感染，經(jīng)換

8、藥治愈，1例于術(shù)后5d發(fā)現(xiàn)少量淡黃色液體流出伴輕度糞臭味，引流量每天約50ml，但患者無腹痛癥狀，檢查無腹膜炎體征，考慮吻合口有少許糞水滲漏，經(jīng)積極抗炎及支持治療引流量逐漸減少，至術(shù)后19d引流管已基本無液體引出，遂拔管，觀察2d后患者無不適反應(yīng)，痊愈出院。所有病人無1例發(fā)生腸梗阻。住院時(shí)間最短8d，最長(zhǎng)21d，平均13.2d，均治愈出院。術(shù)后隨訪29例患者（另3例為外地民工，無法隨訪）26個(gè)月，無1例發(fā)生腸瘺、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。3 討論3.1 診斷：由于結(jié)腸損傷復(fù)雜多樣，且常伴有合并傷，臨床表現(xiàn)不一，給診斷帶來一定困難。詳細(xì)的病史采集和檢查是必不可少的，從中可了解受傷原因、致傷部位及作用力

9、方向等，給診斷提供一個(gè)初步參考。對(duì)疑有結(jié)腸損傷的病人行診斷性腹腔穿刺應(yīng)考慮為首選輔助檢查，有必要時(shí)甚至可行二次或多次腹穿以提高診斷陽(yáng)性率，有文獻(xiàn)報(bào)道陽(yáng)性率可達(dá)90%以上1。本組病例32人均行診斷性腹腔穿刺，陽(yáng)性27例，占84.4%。腹部X線透視亦是一相當(dāng)有效的檢查手段，據(jù)報(bào)道對(duì)結(jié)腸全層破裂的陽(yáng)性檢出率可達(dá)76.2%以上。因結(jié)腸為一有積氣空腔臟器，穿破后有較大量氣體進(jìn)入腹膜腔，形成膈下游離氣體，較易檢出。但須注意同上消化道穿孔相鑒別。腹腔鏡檢查對(duì)結(jié)腸的損傷亦極有診斷價(jià)值，可在接近肉眼直視的條件下檢查，檢出陽(yáng)性率較高，對(duì)高度疑有結(jié)腸損傷但其他無創(chuàng)性檢查未有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)可考慮使用，同時(shí)對(duì)漿肌層損傷可在

10、明確診斷的情況下行腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，避免了剖腹探查減少了手術(shù)創(chuàng)傷，修補(bǔ)后能防止?jié){肌層損傷處發(fā)生腸壁全層破裂的可能。但亦有一定局限，對(duì)間位結(jié)腸損傷是個(gè)盲區(qū)。本組病人行腹腔鏡檢查5例，發(fā)現(xiàn)3例為結(jié)腸漿肌層挫裂傷，2例行腹腔鏡手術(shù)一期修補(bǔ)，其中1例因同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸系膜挫傷嚴(yán)重伴有多處漿肌層裂傷，中轉(zhuǎn)開腹。 2例為結(jié)腸全層裂傷，但穿孔較小，被糞便堵塞，腹腔內(nèi)液體量少，致癥狀及體征不典型，均及時(shí)開腹手術(shù)。 5例患者均得以順利痊愈。B超及CT檢查對(duì)結(jié)腸壁損傷的直接診斷意義不大，但對(duì)腸系膜血腫形成及腹腔內(nèi)積液或合并有腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的檢出陽(yáng)性率高，間接上可對(duì)結(jié)腸損傷的診斷起到積極意義。在檢查及治療過程中對(duì)患者

11、生命體征及腹部體征的連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察不可忽視，這往往是相對(duì)輕微或隱匿性的結(jié)腸損傷得以早期診斷的重要方法，對(duì)提高存活率及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的作用。3.2 治療：由于結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，結(jié)腸逆蠕動(dòng)頻繁有力，加之小腸恢復(fù)蠕動(dòng)功能比結(jié)腸早致結(jié)腸腔內(nèi)壓力較高2；結(jié)腸內(nèi)危害性細(xì)菌種類多，密度高等解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)所致，長(zhǎng)期以來治療方法無絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。早期結(jié)腸損傷的外科治療方法為一期縫合修補(bǔ)或切除吻合，但因死亡率高達(dá)5560%3，后逐漸形成二期手術(shù)的共識(shí)，死亡率亦因此而大大下降；但近些年隨著對(duì)休克的生理病理變化的認(rèn)識(shí)得到相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，抗休克的方法亦得到一定進(jìn)步，同時(shí)多種有效抗生素的應(yīng)用及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持得到改善，一

12、期手術(shù)的死亡率亦已大大下降，且發(fā)生腸瘺或腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的比率較二期手術(shù)者低，因而近些年一期手術(shù)之得到認(rèn)可。本組32例病例均行一期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合，雖然有1例發(fā)生少許腸液滲漏，但經(jīng)加強(qiáng)抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療，最終亦獲得愈合，無腹腔內(nèi)膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，說明即使發(fā)生少量滲漏，因引流及時(shí)并有營(yíng)養(yǎng)支持及大網(wǎng)膜生理作用，一樣可以獲得痊愈。但筆者認(rèn)為，一期手術(shù)并不適合于所有結(jié)腸損傷的患者，有一相對(duì)的適應(yīng)癥：傷后至手術(shù)的時(shí)間以不超過8h者；年齡在60歲以下且平素體質(zhì)良好者；患者全身中毒癥狀較輕、未發(fā)生休克或休克已得到糾正者；腸管壁水腫不明顯、結(jié)腸系膜無嚴(yán)重挫傷，結(jié)腸血供無嚴(yán)重受影響者；破裂處不超過2

13、處以上者；無影響患者愈合的嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肝硬化等。傷后時(shí)間及年齡不是絕對(duì)禁忌癥，如全身情況良好，其它條件符合上述要求者，仍可施行手術(shù)4。本組病例實(shí)踐證明，符合上述要求的病人，施行一期手術(shù)是安全可靠的，手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行，可減少并發(fā)癥，避免了患者需經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，縮短了住院時(shí)間，對(duì)病人心理創(chuàng)傷小，易于接受。結(jié)腸內(nèi)危害性細(xì)菌超過400種，細(xì)菌密度高1，結(jié)腸內(nèi)容物大量流入腹腔或腹膜后間隙，污染在所難免，如術(shù)后再發(fā)生腸瘺，易引起感染中毒癥狀、甚至危及生命等嚴(yán)重后果。為防止吻合口瘺的發(fā)生,應(yīng)于吻合口處留置雙腔引流管,于左、右下腹各留置膠管引流1根,對(duì)于有腹膜炎或腹腔嚴(yán)重污染者,除術(shù)中靜脈應(yīng)

14、用抗生素,大量鹽水,甲硝唑沖洗腹腔外,于關(guān)腹前腹腔內(nèi)灌注甲硝唑500,慶大霉素32萬(wàn),術(shù)后24放開引流管引流,對(duì)預(yù)防腹腔感染、腸粘連有較好的作用,必要時(shí)可經(jīng)腹腔引流管灌洗5。術(shù)后放置引流管610d的目的：為了術(shù)后充分引流，將炎性物質(zhì)及毒素引出，減少吸收，對(duì)術(shù)后身體恢復(fù)具有重大作用；為了在萬(wàn)一發(fā)生腸瘺的情況下可及時(shí)引流出滲漏液體，防止腹腔污染，達(dá)到治療的目的。對(duì)所有結(jié)腸損傷手術(shù)患者，開腹后均強(qiáng)調(diào)要即刻關(guān)閉破裂口,對(duì)結(jié)腸損傷的部位做徹底的清創(chuàng),密切注意影響吻合口愈合的因素,其中最主要的是吻合口兩端保持無張力和具有良好的血供,確保結(jié)腸創(chuàng)口血運(yùn)良好。必須作到吻合口上段空虛、吻合口寬松、遠(yuǎn)端排空通暢。另外術(shù)中用網(wǎng)膜或脂肪垂對(duì)吻合口進(jìn)行覆蓋可減少吻合口瘺的發(fā)生率6。綜合上述，我們認(rèn)為有相對(duì)選擇地對(duì)結(jié)腸損傷行一期手術(shù)治療是可行的。如條件允許,則盡量行一期手術(shù),而且是安全可靠的。參考文獻(xiàn)：1藺錫侯,劉建龍.重視結(jié)腸損傷.中國(guó)普通外科雜志, 2002,11(12):705-7062白濤.穿