護(hù)理操作知情同意書

1、專業(yè)資料鄂旗中蒙醫(yī) 院鼻飼知情同意書姓名性別年齡科室住院號(hào)診斷目的對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:專業(yè)資料在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：粘膜損傷。-有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。-紫紺。咽喉部腫痛。異物感。一生命體征的改變?？赡艹霈F(xiàn)惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞-食道牽拉感。置管失敗，再次置管。-其他：。上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)

2、行此項(xiàng)操作請簽字。我明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案， 我授權(quán)醫(yī)生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證 承擔(dān)全部所需費(fèi)用。專業(yè)資料患者或家屬姓名與患者關(guān)系時(shí)間年 月曰告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月曰護(hù)士長簽字鄂旗中蒙醫(yī) 院鼻飼知情同意書可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：專業(yè)資料粘膜損傷。有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。

3、一 生命體征的改變?？赡艹霈F(xiàn)惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管。二其他：。上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。我明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán) 醫(yī)生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需 費(fèi)用。專業(yè)資料患者或家屬簽字與患者關(guān)系時(shí)間年 月曰告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月曰護(hù)士長簽字鄂旗中蒙醫(yī) 院導(dǎo)尿知情同意書可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某

4、些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：專業(yè)資料尿道粘膜損傷操作過程中輕微疼痛感生命體征的改變。多為暫時(shí)性的置管后局部不適。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞置管失敗，再次置管。二其他：0上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。我明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī) 生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi) 用。專業(yè)資料患者及家屬簽字與患者關(guān)系時(shí)間年 月曰告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月曰護(hù)士長簽字鄂旗中蒙醫(yī) 院洗胃知情同意書姓名性別年齡科室住院號(hào)診斷目的1

5、解毒：消除胃毒物或刺激物，避免毒物吸收。2減少胃粘膜水腫：幽門梗阻病人通過洗胃能將胃滯留食物洗出，同時(shí)給予溫生理鹽水沖洗，可減輕胃粘膜水腫與炎癥。3手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備?？赡艹霈F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：一粘膜損傷。有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。-紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變?？赡艹霈F(xiàn)惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管其他：。上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交

6、代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。我明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán) 醫(yī)生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需 費(fèi)用斜專業(yè)資料患者或家屬簽字與患者關(guān)系時(shí)間年 月曰告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月曰護(hù)士長簽字鄂旗中蒙醫(yī) 院胃腸減壓知情同意書姓名性別年齡科室住院號(hào)診斷目的禾用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道的氣體和液體排除，從而降低胃腸道的壓力 和力，有利于炎癥局限等，以促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)功能盡快恢復(fù)在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差

7、異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此：可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外：粘膜損傷。有誤入氣管的可能嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變?？赡艹霈F(xiàn)惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管。其他：_ 。上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。我明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán) 醫(yī)生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需 費(fèi)用。專業(yè)資料患者或家屬簽字與患者關(guān)系時(shí)間年 月曰告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月曰護(hù)士長簽字鄂旗中

8、蒙醫(yī) 院氧氣吸入知情同意書姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)診斷目的氧氣吸入是為了提咼患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧專業(yè)資料可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此:疾病原因造成的無效吸氧。氣道粘膜干燥。丁毒。腹脹。長時(shí)間吸氧者易發(fā)生鼻衄。感染?；颊呒凹覍匐S意調(diào)節(jié)氧流量造成肺組織損傷或二氧化碳麻醉。極少患者對吸氧材料或膠布過敏其他:上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。我理解這是目前醫(yī)學(xué)上

9、難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，明白在該項(xiàng)操作中，在不可預(yù)見的情況下, 可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)生、護(hù)士在遇有緊急情況時(shí)，為保障 我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用?；颊呋蚣覍傩彰c患者關(guān)系時(shí)間年 月曰專業(yè)資料告知護(hù)士姓名時(shí)間年 月日護(hù)士長簽字專業(yè)資料鄂旗中蒙醫(yī) 院灌腸操作知情同意書姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)診斷目的為手術(shù)、分娩做準(zhǔn)備；解除便秘、減輕腹脹；灌入低溫液體，為高熱患者降溫； 稀釋腸道有毒物質(zhì)，減輕中毒；藥物灌入腸道，達(dá)到治療目的；用于鎮(zhèn)靜、催眠 及治療腸道感染。專業(yè)資料可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、意外:在您同意做此項(xiàng)治療前，醫(yī)師已向您明確告知此項(xiàng)治療的目的，見于此項(xiàng)操作是侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。且存在個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素，操作中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于此:灌腸中發(fā)生心、腦、腎意外腸道出血、穿孔、破裂。腸道粘膜損傷。肛周皮膚擦傷。虛脫。操作不成功時(shí)相應(yīng)費(fèi)用由患方承擔(dān)。他:上述情況醫(yī)生或護(hù)士已向患者或家屬交代，如果同意進(jìn)行此項(xiàng)操作請簽字。 我理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，明白在該項(xiàng)操作中