內(nèi)科完整病歷范文

1、內(nèi)科完整病歷姓名：馬項陽工作單位：朝那鎮(zhèn)社古村城里社職業(yè)：農(nóng)民性別：男住址：朝那鎮(zhèn)北街 128號年齡:55歲入院日期：2016年6月12日婚否:已婚病史采取日期：2016年6月12日籍貫:朝那鎮(zhèn)北街 128號病史記錄日期：2016年6月12日民族:漢病情陳述者：本人主訴現(xiàn)病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛,此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛,但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走 0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇

2、烈時痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解， 無粉紅色泡沫樣痰， 仍堅持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時岀現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性 下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴(kuò) 血管藥物，病情仍時輕時重， 并多次岀現(xiàn)洋地黃

3、過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次岀現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯 白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。既往史：平時體質(zhì)較差，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)?？人裕┌咨菽瓨犹?，每日3050ml，冬季加重，偶發(fā)熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.021.3/13.316.0kPa,間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉

4、、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻岀血、齒齦岀血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。夕卜傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無 血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日 100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史 父母分別于1948、

5、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似 病史。體格檢查一般情況T378C, P92次/min , R24/min , BP135/81，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡 臥位，神志清楚，體檢合作。全身皮膚無明顯黃染，無皮疹、岀血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布 正常。未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。 頭發(fā)略顯灰花、 有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突岀，運動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳部： 耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力

6、粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣 暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹， 7 I 6中齲。齒齦無腫脹、岀血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o 潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱， 懸雍垂居中。柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。 氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、 觸痛，未聞及血管雜音。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約900，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下

7、界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音， 雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。 心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩 診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm o右(cm)肋間左(cm)2H 63皿74W 124V 13聽診：心率120 士 /min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗 糙W級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期W級隆隆樣雜音。主動脈瓣第

8、二聽診區(qū)聞及皿級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。 左側(cè)腹股溝上方可見長 6cm斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛， 未觸及包塊。肝肋下 10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移

9、動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未 聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓 痛。肋脊角無叩擊痛。 腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動。橈動脈、足背動脈 搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細(xì)胞 4 X 1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計數(shù) 14.5 X 1

10、09/L,中性%，淋巴17%,單核2% oX線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突岀，右膈肌光整，肋膈角 銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四 肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn) T37.8C,心尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計數(shù)14.5 X 1

11、09/L，中性1%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。入院診斷(20011-3-12)初步診斷：1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫充血性心力衰竭 心功能W級2心源性肝硬化3慢性4.齲病7 I 6王麗霞病程記錄2016-6-11病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率 120次/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙 0.4mg及咲喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100 士 /min，自覺癥狀稍有改善。根

12、據(jù)病史特點：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大 關(guān)節(jié)游走性疼痛史。25年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū) 及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病25年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年

13、，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應(yīng)用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量 不足。診療計劃1 查血沉、抗 O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2 超聲心動圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3 治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。王麗霞2016-6-27 階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無

14、咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72次/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9卩mol/L(1.4mg),znTT14U, -GT128U,血漿總蛋白量 50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝 內(nèi)未見占位性病變.以上各項檢查結(jié)果，支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息，嚴(yán)格限制鈉鹽，應(yīng)用地 高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。岀院記錄2016-7-15患者辛志剛，男性，63歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫25年余，加重2月余，于20016-6-11入院，2008-4-15病情改善岀院，共住院34天。病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入 院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心 率72 士 /min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質(zhì)