中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺假囊腫并膿腫形成4例

1、中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺假囊腫并膿腫形成4例    作者：王長洪，陸宇平，麻樹人，楊卓，李順明，張寧，劉楊    【關(guān)鍵詞】 胰腺假囊腫    關(guān)鍵詞 胰腺假囊腫; 胰腺膿腫; 內(nèi)鏡治療; 中草藥 Therapeutic method of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating patients with pancreatic pseudocyst and abscess: a report

2、of 4 cases KEY WORDS pancreatic pseudocyst; pancreatic abscess; endoscopic therapy; drug, Chinese herbal 胰腺假囊腫是急性胰腺炎的常見并發(fā)癥，一般采用手術(shù)治療。20022005年，我院采用內(nèi)鏡介入結(jié)合中藥治療胰腺假囊腫并膿腫形成患者4例，獲得了令人滿意的療效，現(xiàn)報道如下。 1 病案分析 病案1?；颊?，男性，36歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛半年，加重1個月。2002年11月13日，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，在某醫(yī)院診斷為急性重癥胰腺炎。

3、經(jīng)禁食、補液、抑制胰酶分泌及對癥治療后，癥狀減輕。但出院后，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。2003年4月10日，患者腹痛再次加重，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。在另一所醫(yī)院按急性胰腺炎治療后癥狀減輕，經(jīng)磁共振胰膽管造影術(shù)檢查，提示胰腺炎合并胰腺假囊腫形成伴腹腔積液。2003年5月13日入我院中醫(yī)科治療。查體：消瘦，全身皮膚、鞏膜無黃染，心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，腹軟，上腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝脾肋下未觸及。血淀粉酶412 U/L，脂肪酶411 U/L。血常規(guī)及肝腎功能均正常。CT檢查提示胰頭、體、尾部可見多發(fā)囊性、大小不等的液性密度灶，增強后邊緣呈環(huán)形強化，與胃壁分界不清，胰周組織間隙模糊欠清晰，診斷

4、為胰腺炎假囊腫形成伴腹水。2003年5月15日，在我院行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）。術(shù)中見膽管系統(tǒng)正常，有一巨大啞鈴狀囊腫與胰管相通，抽出囊內(nèi)液體約40 ml，然后行胰管內(nèi)支架放置術(shù)。術(shù)后給予禁食、補液、抗炎、抑制胰酶分泌及抑酸藥物等治療。術(shù)后第3天，患者腹痛消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平。術(shù)后第4天，患者再次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，體溫達(dá)38.4，血白細(xì)胞數(shù)9.6×109/L，中性粒細(xì)胞84.4，血淀粉酶、脂肪酶輕度升高。B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)有8.2 cm×6.7 cm及

5、5.3 cm×3.8 cm兩個液性暗區(qū)，并伴有腹水。再次行ERCP，術(shù)中見胰管內(nèi)支架阻塞，于是取出內(nèi)支架，充分引流出膿液約800 ml，改用鼻胰管引流。術(shù)后繼續(xù)給予禁食、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸及營養(yǎng)支持治療，同時給予清熱利膽中藥口服。中藥處方：大黃10 g、厚樸10 g、枳實10 g、當(dāng)歸10 g、莪術(shù)10 g、雞內(nèi)金10 g、黃芩10 g、敗醬草20 g、梔子10 g、白芍10 g、柴胡10 g、甘草10 g。治療2天后，患者腹痛、發(fā)熱癥狀消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平，鼻胰管引流通暢，引流出液體500 ml/d。B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)囊腫逐漸縮小。鼻胰管置入術(shù)后第29天行造影檢

6、查，見囊腫閉合，遂拔出鼻胰管。拔管后，患者即出現(xiàn)血淀粉酶、脂肪酶再次輕度升高，但無腹痛、發(fā)熱，經(jīng)禁食、補液、抑制胰酶活性藥物治療后又逐漸降至正常水平。2003年7月4日行CT檢查，提示胰體部1.2 cm×1.0 cm囊腫，與胰管無交通。隨訪1年，患者無腹痛、發(fā)熱，飲食正常，體重增加10 kg，B超復(fù)查未見囊腫復(fù)發(fā)。 病案2?；颊?，男性，42歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛3年，加重2 d。患者自2000年8月起，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性上腹部劇痛，常于飽食或飲酒后發(fā)作，于多家醫(yī)院檢查診斷為急性胰腺炎、胰腺假囊腫，遂予內(nèi)科保守治療，但癥狀仍時輕時重。2002年7月在我院行ERCP并胰管內(nèi)支架放置術(shù)

7、，同年9月因內(nèi)支架脫落而更換支架。術(shù)后予以口服中藥治療，腹痛緩解。2003年6月，患者再次出現(xiàn)腹痛，血淀粉酶升高。于是在內(nèi)鏡下拔除患者胰管內(nèi)支架，給予保守治療。2003年8月8日，患者出現(xiàn)上腹疼痛，放射至后背部，伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。2003年8月10日入我科治療。查體：體溫37.4，消瘦，全身皮膚、鞏膜無黃染，心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，舟狀腹，全腹肌緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。血常規(guī)及生化檢查：血白細(xì)胞數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞86.1%，血淀粉酶210 U/L，血脂肪酶1 209 U/L，肝腎功能正常。B超檢查提示慢性胰腺炎，

8、胰腺假囊腫，膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎。2003年8月13日行ERCP并胰管括約肌切開及胰管狹窄處球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后予以禁食、補液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等藥物治療，患者腹痛減輕，血淀粉酶降至177 U/L。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)40.4，伴右上腹壓痛、肌緊張。血白細(xì)胞數(shù)6.7×109/L，中性粒細(xì)胞86.0%，血淀粉酶202 U/L，血脂肪酶1 686 U/L。腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)胰尾8.3 cm×7.2 cm假囊腫，壁增厚，囊內(nèi)液體渾濁，血培養(yǎng)有大腸桿菌生長。2003年8月18日在B超引導(dǎo)下行胰腺假囊腫穿刺引流術(shù)，引流出膿性液體200 ml，培養(yǎng)有大腸桿菌

9、生長。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、抑制胰酶活性、抑酸及營養(yǎng)支持治療，慶大霉素囊腫內(nèi)沖洗，同時予以清熱通腑中藥口服。中藥處方：大黃10 g、厚樸10 g、枳實10 g、黃芩10 g、敗醬草20 g、莪術(shù)10 g、青皮10 g、赤芍20 g、甘草10 g。治療1周后，患者腹痛、發(fā)熱癥狀逐漸消失，囊腫內(nèi)引流液減少，血淀粉酶降至正常水平。復(fù)查B超示胰腺假囊腫閉合。患者帶管出院后繼續(xù)口服中藥治療。中藥處方：大黃10 g、厚樸10 g、枳實10 g、敗醬草20 g、青皮10 g、黃芩10 g、雞內(nèi)金10 g、莪術(shù)10 g。此后患者病情一直較為穩(wěn)定。 病案3?；颊?，男性，78歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性腹脹14年，加重10

10、d。患者于1989年無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性上腹部脹痛，血、尿淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎。經(jīng)禁食、補液、抑制胰酶分泌藥物治療后癥狀減輕。但此后常于飽食或進(jìn)食高脂飲食后出現(xiàn)腹痛，經(jīng)內(nèi)科保守治療后可好轉(zhuǎn)。2003年10月17日，患者再次出現(xiàn)上腹疼痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5 ，在某醫(yī)院經(jīng)B超及CT檢查診斷為慢性胰腺炎急性發(fā)作、胰腺假囊腫。2003年10月27日為行內(nèi)鏡介入治療而收入我科。查體：體溫36.0 ，全身皮膚、鞏膜無黃染，心率78次/分，可聞及早搏23次/min，腹部查體未見明顯異常。血常規(guī)及生化檢查：血白細(xì)胞數(shù)5.0×109/L，中性粒細(xì)胞84.1%，總膽紅素59.9 mol/

11、L，直接膽紅素32.6 mol/L，谷氨?；D(zhuǎn)肽酶407 U/L，堿性磷酸酶225 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、脂肪酶均正常。B超檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部6.6 cm×5.7 cm的混合回聲團(tuán)，胰尾部5.8 cm×2.5 cm的液性暗區(qū)，診斷為胰頭、胰尾部假囊腫形成。2003年10月28日行ERCP，發(fā)現(xiàn)胰頭部有囊腔樣改變，行常規(guī)乳頭切開，暴露胰管開口，見大量膿性胰液及膽汁溢出，用網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)膿栓，再用球囊清理膽總管并擴(kuò)張胰管，然后置入胰管內(nèi)支架，并行鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以禁食、補液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等藥物治療。復(fù)查血總膽紅素、直接膽紅素均降至正常水平，谷氨?；?/p>

12、轉(zhuǎn)肽酶316 U/L，堿性磷酸酶180 U/L。復(fù)查CT，胰腺假囊腫較入院前未見明顯縮小。隨訪11個月后，患者谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶均降至正常水平。隨訪期間，繼續(xù)行鼻膽管引流及胰管內(nèi)支架引流，同時予以清熱利膽中藥口服治療半年。中藥處方：大黃10 g、厚樸10 g、枳實10 g、莪術(shù)10 g、紅花10 g、黃芩10 g、赤芍20 g、敗醬草20 g、甘草10 g。復(fù)查B超及CT示胰腺囊腫縮小且囊腫分隔?；颊卟∏榉€(wěn)定。    病案4?；颊撸行?，62歲。主訴：反復(fù)上腹部疼痛2年半，加重伴惡心、嘔吐2個月，寒戰(zhàn)、高熱3 d。2003年3月，患者無明顯誘因出

13、現(xiàn)上腹部脹痛，疼痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐，生化檢查示血、尿淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。2005年6月17日，患者于飽食后再次出現(xiàn)上腹部脹痛，放射至后背部，伴惡心、嘔吐。外院查血淀粉酶2 000 U/L，尿淀粉酶8 000 U/L，經(jīng)胃腸減壓、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌及對癥治療后，腹痛緩解。2005年9月2日，患者自覺腹脹，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38，鞏膜輕度黃染。腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰體部可見低密度影。B超提示上腹部10 cm×5 cm低回聲團(tuán)。2005年9月5日入我科治療。查體：體溫37.4，脈搏120次/min，血壓正常，鞏膜輕度黃染，雙

14、肺呼吸音清，未聞及羅音，心律齊，上腹部飽滿，腹軟，輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)及生化檢查：血白細(xì)胞數(shù)15.8×109/L，中性粒細(xì)胞79.4%，總膽紅素59.4 mol/L，直接膽紅素22.1 mol/L，谷氨?；D(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均正常，血清總蛋白65.6 g/L，白蛋白34.4 g/L，淀粉酶197 U/L，脂肪酶488 U/L，血沉46 mm/h，尿淀粉酶5 342 U/L。心電圖及胸部X線片檢查正常。ERCP術(shù)中見膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石影，主胰管狹窄，假性囊腫約10 cm×5 cm，與主胰管相通，置入

15、鼻胰管引流，抽出褐色沉渣樣囊液約80 ml，細(xì)菌培養(yǎng)有克雷白桿菌生長。予以敏感抗生素靜脈滴注治療，同時口服清熱解毒、通腑瀉熱中藥。中藥處方：黃芪20 g、半枝蓮10 g、薏苡仁10 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、黃芩10 g、梔子10 g、制大黃10 g、厚樸10 g、枳實10 g、桃仁10 g、紅花10 g、敗醬草10 g、甘草10 g。治療1周后，患者體溫降至正常。2005年9月21日，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，鼻胰管引流不暢。于內(nèi)鏡下自胰管末端置入內(nèi)支架，更換鼻胰管，引流出大量膿性胰液。術(shù)后繼續(xù)抗炎、營養(yǎng)支持及口服中藥治療。2005年9月27日復(fù)查腹部B超示胰頭部囊腫縮小至3.8

16、cm×3.4 cm。2005年10月2日，患者因再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40。遂行ERCP，術(shù)中見胰管開口有大量膿液溢出，用網(wǎng)籃清理胰管，取出大量膿性栓子，拔除鼻胰管后置入內(nèi)支架。術(shù)后患者體溫降至正常，可正常飲食。2005年10月8日起，患者只口服中藥治療，病情較為穩(wěn)定。復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能，血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶均正常。腹部B超示胰腺囊腫縮小至2.6 cm×1.9 cm，內(nèi)部回聲均勻。CT檢查示肝、膽、脾未見異常，與前片比較胰腺囊腫有明顯縮小、好轉(zhuǎn)。2005年10月24日出院，繼續(xù)口服中藥治療。1個月后復(fù)查腹部B超，提示胰腺囊腫2.0 cm×1.6 c

17、m大小。 2 討論 胰腺炎癥或外傷后可導(dǎo)致胰腺內(nèi)或胰腺周圍液體的積聚，此后由纖維素性包膜包裹而形成胰腺假囊腫，其中3/4由急性胰腺炎引起，少數(shù)可繼發(fā)于慢性胰腺炎1。傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，然而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液置管引流已成為一種臨床常用的治療手段2。近年來，國內(nèi)有關(guān)內(nèi)鏡下治療胰腺假囊腫的報道日漸增多。若胰腺假囊腫合并感染甚至形成膿腫后，其死亡率較高，國外資料報道為14543，國內(nèi)資料報道為12.2254。在上述4則病案中，胰腺假囊腫直徑均6 cm，其中3例患者ERCP檢查可見膿液流出，1例血培養(yǎng)及穿刺引流液中培養(yǎng)出大腸桿菌，因此自行吸收的可能性極小。然而這4例

18、患者又有其各自的特點，雖然均采用了內(nèi)鏡下介入治療，但具體的操作方法卻有所不同。病案1中，患者胰腺假囊腫與主胰管交通，置入胰管內(nèi)支架引流后因膿栓阻塞而改經(jīng)鼻胰管引流，反復(fù)沖洗后囊腫消失，未見復(fù)發(fā)。經(jīng)內(nèi)鏡下胰管引流治療交通性囊腫，方法簡便且符合生理解剖學(xué)特點而成為首選的治療手段，但治療成功的關(guān)鍵在于引流是否通暢，當(dāng)有膿腫形成時常因引流液黏稠及壞死組織增多造成胰管內(nèi)支架堵塞，而鼻胰管引流則可及時進(jìn)行沖洗以保證引流通暢，有利于觀察病情的變化，故對于合并感染的胰腺假囊腫患者更為合適。此外，CT檢查發(fā)現(xiàn)該患者胰腺假囊腫與胃共壁，可采用現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)行內(nèi)鏡囊腫胃引流術(shù)57進(jìn)行治療。病案2中，患者胰腺假囊腫與胰

19、管并不相通，經(jīng)B超引導(dǎo)下行胰腺假囊腫穿刺置管引流術(shù)后囊腫消失，但隨訪發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)。對于非交通性胰腺假囊腫，因其與胰管并不相通，因此經(jīng)胰管引流較為困難。對本例患者，試用內(nèi)鏡介入引流未獲成功，故對于合并膿腫形成者可采用穿刺抽液置管引流，這樣不僅可以引流，亦可進(jìn)行反復(fù)沖洗，有利于觀察病情的變化。此種方法最適用于急性胰腺炎引起的不伴胰管狹窄或梗阻的胰腺假囊腫；伴有胰管狹窄或梗阻的胰腺假囊腫，雖然引流后囊腫有所縮小，癥狀獲得緩解，但往往因囊腫復(fù)發(fā)或胰瘺形成而須行手術(shù)治療。病案3中，患者的胰腺假囊腫為交通性囊腫，壓迫癥狀明顯，經(jīng)胰管球囊擴(kuò)張術(shù)、鼻膽管引流術(shù)及胰管內(nèi)支架放置術(shù)后梗阻解除。曾行鼻胰管引流，但每日

20、引流量極少，囊腫亦不縮小，考慮可能與膿液黏稠及膿腫分隔等因素有關(guān)，因此擬行手術(shù)治療。但患者為高齡老人，體弱，且存在基礎(chǔ)心臟疾病，因此手術(shù)風(fēng)險較大。再次行B超引導(dǎo)下囊腫穿刺引流獲得成功，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。病案4中，患者先后4次行內(nèi)鏡下治療，胰腺假囊腫在首次內(nèi)鏡介入治療后發(fā)生感染，形成胰腺膿腫，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)鼻胰管抗生素反復(fù)沖洗引流后膿腫逐漸縮小而改用中藥口服治療。此后患者體溫恢復(fù)正常，更換內(nèi)支架出院。胰腺囊腫合并感染形成胰腺膿腫，表現(xiàn)為高熱、腹痛、舌苔黃膩、脈弦數(shù)，屬濕熱內(nèi)蘊，可按“膿瘍”辨治。既往我們采用抗生素結(jié)合清熱解毒中藥治療，但因不能引流導(dǎo)致治療失敗而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。此4例胰腺假囊腫患者均因感染而形成胰腺膿腫，故在內(nèi)鏡介入引流的前提下，予以清熱解毒利膽兼活血化瘀中藥治療，有利于膿腫吸收。由于治療胰腺膿腫一般需12個月時間，在抗生素治療1個療程后，往往由于菌群失調(diào)及繼發(fā)霉菌感染等而須停藥。此時，就可發(fā)揮中醫(yī)藥治療副作用小且患者容易耐受等優(yōu)勢，因此取得