神經(jīng)綜述：急性播散性腦脊髓炎地研究進(jìn)展

1、實用標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)綜述：急性播散性腦脊髓炎的研究進(jìn)展急性播散性腦脊髓炎 (ADEM)是特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的一種，兒童多見，亦可發(fā)生于任何年齡段。依據(jù)國際兒童多發(fā)性硬化研究組(IPMSSG)的定義，急性播散性腦脊髓炎是呈急性或亞急性發(fā)病、伴腦病表現(xiàn) ( 行為異?；蛞庾R障礙 ) ，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個區(qū)域，且為首次發(fā)生的脫髓鞘疾病。典型的急性播散性腦脊髓炎為單相病程，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)型和多相型需注意與多發(fā)性硬化 (MS)相鑒別。本文擬從急性播散性腦脊髓炎的流行病學(xué)、 病理學(xué)、免疫學(xué)機(jī)制、臨床和影像學(xué)特點、診斷和鑒別診斷及治療等方面進(jìn)行概述。一、流行病學(xué)急性播散性腦脊髓炎臨床少見，年發(fā)病率為(0.

2、20-0.80)/10 萬，以 10 歲以下兒童好發(fā)， 發(fā)病率約為 80，成人罕見。有 70 -93 的患者發(fā)病前數(shù)周有感染史或疫苗接種史。據(jù) Torisu等報告， 15 歲以下兒童發(fā)病率為0.64/10萬，平均發(fā)病年齡為 5.70 歲，男：女比例為2.30:1 。 Tselis報告，疫苗接種后發(fā)病率為1:1000-1:20000，以麻疹疫苗接種后發(fā)病率最高。急性播散性腦脊髓炎的發(fā)生與年齡相關(guān)，兒童多見，原因不明，推測可能與兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育不成熟或免疫應(yīng)答與成人不同有關(guān)。醫(yī)源性因素亦是致病原囚之一，如腎移植、應(yīng)用腦組織提取物、試驗性治療阿爾茨海默病的文檔實用標(biāo)準(zhǔn)- 淀粉樣蛋白 42(A

3、 42) 疫苗等，在 A 42 疫苗臨床試驗過程中有 6的患者出現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎，而安慰劑組未發(fā)生此類事件。二、病理學(xué)急性播散性腦脊髓炎的主要病理改變?yōu)榇竽X、腦干、小腦、脊髓發(fā)生播散性脫髓鞘改變，以腦室周圍白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)最為顯著，脫髓鞘改變多以小靜脈為中心，可見小靜脈炎性細(xì)胞浸潤，其外層表現(xiàn)為以單個核細(xì)胞為主的血管周圍浸潤，即血管“袖套”，靜脈周圍白質(zhì)髓鞘脫失，并呈散在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。急性播散性腦脊髓炎與多發(fā)性硬化的區(qū)別：首先，急性播散性腦脊髓炎病灶從小血管周圍呈放射狀延伸，而多發(fā)性硬化病灶多為不連續(xù)性；其次，急性播散性腦脊髓炎巨噬細(xì)胞圍繞在小血管周圍，而多發(fā)性硬化則圍繞在斑塊周圍；

4、再次，急性播散性腦脊髓炎病灶邊界模糊，而多發(fā)性硬化病灶邊界清晰；進(jìn)展至疾病后期，多發(fā)性硬化可出現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)伴纖維膠質(zhì)增生，而急性播散性腦脊髓炎則無此種表現(xiàn)。三、免疫學(xué)機(jī)制目前的證據(jù)表明，急性播散性腦脊髓炎是自身 T 細(xì)胞激活導(dǎo)致針對髓鞘或其他自身抗原的短暫性自身免疫反應(yīng)?？赡芘c以下機(jī)制相關(guān)： (1) 分子模擬假說。發(fā)病前有病毒感染史或疫苗接種史支持這一理論。分子模擬假說認(rèn)為，病原和宿主結(jié)構(gòu)的部分相似誘導(dǎo) T 細(xì)胞激活，但不足以使其耐受。動物實驗結(jié)果顯示，健康動物注射髓鞘蛋白可以誘發(fā)實驗性自身免疫性腦脊髓炎 (EAE) 。(2) 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)文檔實用標(biāo)準(zhǔn)感染作為觸發(fā)因素的假說。中樞神經(jīng)系

5、統(tǒng)感染繼發(fā)自身免疫反應(yīng)，造成血 - 腦脊液屏障破壞，導(dǎo)致中樞相關(guān)性自身抗原釋放入血液，經(jīng)淋巴器官加工，破壞T 細(xì)胞耐受，發(fā)生中樞性變態(tài)反應(yīng)。 (3) 細(xì)胞因子的影響。急性播散性腦脊髓炎患者腦脊液白細(xì)胞介素 (IL)-4 、 10 和腫瘤壞死因子 - (TNF- ) 水平升高，外周血髓鞘反應(yīng)性 T 細(xì)胞較正常人高約 10 倍，分泌干擾素 - (IFN- ) 的 CD3+T細(xì)胞數(shù)日增加，而分泌IL-17的 CD4+T細(xì)胞數(shù)日無明顯改變，但后者在多發(fā)性硬化患者的腦脊液中顯著升高。(4) 抗原抗體反應(yīng)。急性播散性腦脊髓炎患者血清中可檢測到抗髓鞘堿性蛋白(MBP)和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體

6、，后者在兒童患者中更為多見，經(jīng)治療后血清抗MOG抗體可消失，若持續(xù)存在，最終可轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)性硬化。四、臨床特點急性播散性腦脊髓炎多發(fā)生于病毒感染后2 天至 4 周，少數(shù)患者可出現(xiàn)在疫苗接種后，部分患者發(fā)病前可無誘發(fā)因素。臨床主要表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)功能異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受累，可以出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征(60 -95 ) 、急性偏癱 (76 ) 、共濟(jì)失調(diào)(18 -65 ) 、腦神經(jīng)麻痹 (22 -45 ) 、視神經(jīng)炎 (7 -23 ) 、癲癇發(fā)作 (13 -35 ) 、脊髓受累 (24 ) 、偏側(cè)肢體感覺障礙 (2 -3 ) 或言語障礙 (5 -21 ) ，且多伴意識障礙；發(fā)熱和腦膜刺激征亦

7、較為常見，繼發(fā)于腦干損害或意識障礙的呼吸衰竭發(fā)生率為11 -16 。另外，急性播散性文檔實用標(biāo)準(zhǔn)腦脊髓炎較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病更易出現(xiàn)周圍神經(jīng)病，以成年患者較為突出，有研究顯示，約43.60 的急性播散性腦脊髓炎患者伴周圍神經(jīng)病。根據(jù)國際兒童多發(fā)性硬化研究組的定義，患者必須有腦病的表現(xiàn)，即精神異常、認(rèn)知功能障礙或意識障礙，以往文獻(xiàn)報道的腦病發(fā)生率為42-83 ，新定義可能會導(dǎo)致部分漏診，但利于排除易轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)性硬化的患者。急性出血性白質(zhì)腦炎(acutehemorrhagic leukoencephalitis)亦稱 Weston-Hurst病，是急性播散性腦脊髓炎的超急性變異型，表現(xiàn)為急

8、性、快速進(jìn)展的、暴發(fā)性炎癥性出血性白質(zhì)脫髓鞘病變，患者多于發(fā)病 1 周內(nèi)死于腦水腫或遺留嚴(yán)重后遺癥。五、輔助檢查腦脊液正?；虮憩F(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)、蛋白定量升高，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陰性，寡克隆區(qū)帶(OCB)多為陰性或短暫性陽性，24 小時鞘內(nèi)IgG 合成率增加。 MRI是最重要的臨床診斷工具，T2WI 和 FLAIR 序列表現(xiàn)為片狀邊界不清的高信號，多發(fā)、雙側(cè)不對稱；病灶累及范圍廣泛，包括皮質(zhì)下、半卵圓中心、雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)、小腦、腦干和脊髓受累；以丘腦和基底節(jié)易受累，病灶多不對稱；胼胝體和腦室旁白質(zhì)較少受累， 這些部位病變更易出現(xiàn)在多發(fā)性硬化患者。有 11-30 的患者可出現(xiàn)強化病

9、灶。急性播散性腦脊髓炎的MRI表現(xiàn)為 4 種形式：多發(fā)小病灶( 。這 4 種影像學(xué)表現(xiàn)可單獨出現(xiàn)，亦可相伴出現(xiàn)。約80有脊髓癥狀的患者，脊髓MRI文檔實用標(biāo)準(zhǔn)檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶，呈局灶性或節(jié)段性，但多數(shù)表現(xiàn)為較長脊髓節(jié)段 (3 個節(jié)段 ) 甚至為全脊髓受累。隨訪期間有37-75 的患者 MRI病灶可消失， 25-53 的患者病灶可改善。國際兒童多發(fā)性硬化研究組建議：急性播散性腦脊髓炎患者發(fā)病 5 年內(nèi)至少應(yīng)進(jìn)行兩次隨訪，以排除多發(fā)性硬化及其他疾病。六、診斷與鑒別診斷 1. 診斷 由于缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志物，急性播散性腦脊髓炎的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點。臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)受累、皮質(zhì)癥

10、狀與體征、周圍神經(jīng)受累、意識改變、認(rèn)知功能障礙，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)增加、寡克隆區(qū)帶陰性或陽性后迅速轉(zhuǎn)陰，均支持急性播散性腦脊髓炎的診斷。國際兒童多發(fā)性硬化研究組于2007年制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： (1) 臨床表現(xiàn)。首次發(fā)生的急性或亞急性發(fā)病的多灶性受累的脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為多種癥狀并伴腦病表現(xiàn) ( 行為異?；蛞庾R改變 ) ，糖皮質(zhì)激素治療后癥狀或 MRI 可好轉(zhuǎn)，亦可遺留殘留癥狀；之前無脫髓鞘特征的臨床事件發(fā)生，并排除其他原因，發(fā)病后3 個月內(nèi)出現(xiàn)的新癥狀或原有癥狀波動應(yīng)列為本次發(fā)病的一部分。(2) 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。以局灶性或多灶性累及腦白質(zhì)為主，且未提示陳舊性白質(zhì)損害。頭部 MRI 掃描表現(xiàn)為大

11、的 (1-2cm) 、多灶性位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)和丘腦的病灶，少數(shù)患者表現(xiàn)為單發(fā)孤立大病灶，可見彌漫性脊髓內(nèi)異常信文檔實用標(biāo)準(zhǔn)號伴不同程度強化。另外，對復(fù)發(fā)型和多相型急性播散性腦脊髓炎的概念提出規(guī)范意見： (1) 復(fù)發(fā)型播散性腦脊髓炎(RDEM)，首次急性播散性腦脊髓炎事件3 個月后或完整的糖皮質(zhì)激素治療1 個月后，出現(xiàn)的新的急性播散性腦脊髓炎事件，但是新發(fā)事件只是時間上的復(fù)發(fā)，無空間的多發(fā)，癥狀和體征與首次相同，影像學(xué)檢查僅顯示舊病灶的擴(kuò)大，無新病灶。(2) 多相型播散性腦脊髓炎 (MDEM)，在首次急性播散性腦脊髓炎事件3 個月后或完整的糖皮質(zhì)激素治療1 個月后出現(xiàn)的新的

12、急性播散性腦脊髓炎事件，且新發(fā)事件無論在時間上還是空間上均與首次不同，因此癥狀、體征及影像學(xué)檢查均可顯示新病灶出現(xiàn)。2. 鑒別診斷 依據(jù) MRI 特點，將急性播散性腦脊髓炎的鑒別診斷進(jìn)行分類，若為多灶性腦實質(zhì)損害，需注意與多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 (NMOSDs)、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、神經(jīng)結(jié)節(jié)病、橋本腦病、線粒體腦病、病毒性腦炎相鑒別；若為雙側(cè)丘腦或紋狀體病灶，則應(yīng)與靜脈竇血栓形成、急性壞死性腦病、雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤、 Leigh 病、西尼羅河病毒性腦炎、 EB病毒性腦炎、日本腦炎等相鑒別；若為雙側(cè)彌漫性白質(zhì)病灶，需與腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、中毒性白質(zhì)腦病、大腦膠質(zhì)瘤

13、病等相鑒別；若伴瘤樣脫髓鞘病變應(yīng)與星形細(xì)胞瘤相鑒別。本文重點介紹與病毒性腦炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)系文檔實用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)血管炎的鑒別特點。 (1) 與病毒性腦炎相鑒別：二者均可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙和精神行為異常，但病毒性腦炎為病毒侵犯腦實質(zhì)，腦實質(zhì)損害癥狀更嚴(yán)重、更突出，腦脊液檢查抗病毒抗體滴度各項指標(biāo)高于正常值或病毒 PCR反應(yīng)呈陽性，頭部 MRI 表現(xiàn)為以皮質(zhì)損害為主；而急性播散性腦脊髓炎除腦組織損害外，還可出現(xiàn)視神經(jīng)、脊髓和周圍神經(jīng)損害， MRI 表現(xiàn)為彌漫性長 T1、長 T2 異常信號，以白質(zhì)損害為主。二者對藥物治療反應(yīng)亦不同，病毒性腦炎治療周期長且易殘留認(rèn)知功能障礙

14、，而急性播散性腦脊髓炎對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，預(yù)后較好。 (2) 與多發(fā)性硬化相鑒別：首次發(fā)病的多發(fā)性硬化需與急性播散性腦脊髓炎相鑒別。國際兒童多發(fā)性硬化研究組關(guān)于急性播散性腦脊髓炎與多發(fā)性硬化的鑒別診斷共識提出，急性播散性腦脊髓炎發(fā)病年齡較小，無性別差異； 多有前驅(qū)感染史或疫苗接種史； 可伴腦病癥狀，癲癇發(fā)作；以單相病程為主； MRI可見灰白質(zhì)大片病灶，病情好轉(zhuǎn)后病灶可消失或明顯縮小；腦脊液白細(xì)胞計數(shù)不同程度增加，寡克隆區(qū)帶陰性；對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。多發(fā)性硬化患者多于少年后發(fā)病，女性多于男性；可無前驅(qū)癥狀；極少出現(xiàn)癲癇發(fā)作；可多次反復(fù)發(fā)作；隨時間進(jìn)展可復(fù)發(fā)或有新病灶出現(xiàn)；腦脊液白細(xì)胞計數(shù)

15、低于 50 個，寡克隆區(qū)帶陽性者居多；對糖皮質(zhì)激素治療不十分敏感。復(fù)發(fā)型和多相型播散性腦脊髓炎與多發(fā)性硬化有著本質(zhì)的區(qū)別，前者文檔實用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)間期不出現(xiàn)慢性脫髓鞘改變；MRI 病灶最終可完全消失或明顯縮小。而多發(fā)性硬化患者即使無臨床可見的發(fā)作，其病理上也存在慢性炎癥性脫髓鞘改變，MRI 可不斷出現(xiàn)無癥狀性新病灶，累積達(dá)一定程度時可以再度出現(xiàn)癥狀；病理和MRI 均表現(xiàn)為邊緣清晰的斑塊。 Mikaeloff 等經(jīng)對 132 例急性播散性腦脊髓炎患兒隨訪 5 年余發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā) ( 相同或不同部位均可 ) 與以下因素有關(guān)，視神經(jīng)受累、脫髓鞘疾病家族史、 MRI 符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及首次發(fā)作后未遺

16、留后遺癥。 (3) 與視神經(jīng)脊髓炎相鑒別：視神經(jīng)脊髓炎的腦組織損害包括丘腦，間腦，第三、四腦室及側(cè)腦室旁，累及間腦或丘腦時可出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能障礙。因此，首次發(fā)病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病多伴間腦或丘腦損害。而彌漫性腦白質(zhì)損害者，很難與急性播散性腦脊髓炎相鑒別。急性播散性腦脊髓炎更易累及皮質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)，病灶散在、多發(fā)，抗水通道蛋白 4(AQP4)抗體表達(dá)陰性；而視神經(jīng)脊髓炎主要累及水通道蛋白周圍腦室 - 導(dǎo)水管 - 中央管旁組織，而且大多抗 AQP4抗體表達(dá)陽性。近年來，有以急性播散性腦脊髓炎的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)首發(fā)的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的文獻(xiàn)報道，提示密切隨訪的重要性。 (4) 與原發(fā)性中

17、樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎相鑒別：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的特點包括間斷性或持續(xù)性頭痛，伴局灶性或多灶性神經(jīng)功能缺損，呈慢性復(fù)發(fā)性病程，可累及灰質(zhì)和白質(zhì)，由于是小血管炎癥性文檔實用標(biāo)準(zhǔn)病變，故腦血管造影可無異常， 腦組織活檢有助于診斷。 七、藥物治療目前尚無關(guān)于急性播散性腦脊髓炎藥物治療的大樣本多中心隨機(jī)對照臨床試驗。糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是一線治療藥物 (IV 級證據(jù) ) 。但藥物種類、 劑量和減量方法至今尚未統(tǒng)一，一項回顧性臨床研究顯示，靜脈滴注甲潑尼龍優(yōu)于地塞米松，應(yīng)用方法為： 20-30mg/kg( 。 Dale 等發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者糖皮質(zhì)激素平均應(yīng)用時間為 3.20 周，而未復(fù)發(fā)者約為 6.30 周。對

18、于不能耐受糖皮質(zhì)激素治療、存在禁忌證或治療效果欠佳的患者，可選擇靜脈注射丙種球蛋白 (IVIg) ，為二線治療藥物， 2g/kg( 總劑量 ) 分 2-5 天靜脈滴注。血漿置換療法主要對體液免疫產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可清除病理性抗體、補體和細(xì)胞因子，用于對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的急性暴發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，隔日行血漿置換療法，共 5-7 次，不良反應(yīng)包括貧血、低血壓、免疫抑制和感染等。其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺僅適用于對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的成年急性播散性腦脊髓炎患者， 500-1000mg/m2，一次性靜脈滴注或分別于治療第 1、2、 4、 6 和 8 天時分次靜脈滴注；嚴(yán)重不良反應(yīng)為繼發(fā)惡性腫瘤、不孕不育、出血性膀胱炎、充血性心力衰竭、免疫抑制、感染、 Stevens-Johnson 綜合征及肺間質(zhì)纖維化等。八、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸兒童患者預(yù)后良好，而對成人預(yù)后的研究鮮有文獻(xiàn)報道。有關(guān)兒童急性播散性腦脊髓炎的研究表明，有文檔實用標(biāo)準(zhǔn)57 -94 的患兒可完全康復(fù)，極少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或顱內(nèi)高壓為主；康復(fù)