護(hù)士延續(xù)注冊表格

1、護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制1填表說明1本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2、3 項(xiàng)由申請人填寫，第4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5 項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。2護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報(bào)日期：年月日1申請人情況姓名

2、性別民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省( 自治區(qū) /直轄市 )地區(qū) (市 )縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3申請人簽名34申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：單位蓋章同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日5注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日4山東省護(hù)士注冊體格檢查表姓名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話照片工作單位（畢業(yè)院校）請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打）精神病有無癲癇病有無癔癥有無嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥有無吸食、注射毒品史有無嚴(yán)重的心臟病、心肌病有無慢性腎炎有無尿毒癥有無傳染性疾病有無影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無血壓/mmHg心臟醫(yī)師意見內(nèi)呼吸系統(tǒng)腹部器官科神經(jīng)系統(tǒng)其他簽字身高cm體重kg醫(yī)師意見外皮膚頸部科脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他簽字右右醫(yī)師意見眼裸眼視力矯正視力色覺功能左左科眼底其他簽字耳聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見鼻唇腭嗅覺喉科耳鼻咽喉其他簽字5心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部 X 線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘