前巖骨切除手術(shù)技巧丨TheNeurosurgicalAtlas全文翻譯

1、前巖骨切除手術(shù)技巧The Neurosurgical Atlas 全文翻譯Cadaveric Dissection-Anterior PetrosectomyTranspetrosal Approach- Indications and a Video Review ofCases總論 中顱底入路一般用來切除小型聽神經(jīng)瘤和沿著內(nèi)聽道上唇 生長的腦膜瘤，該入路的自然擴展進一步擴大了巖尖的骨質(zhì) 切除范圍并可暴露上巖斜區(qū)和腹外側(cè)腦干，也就是巖前入路前巖骨切除術(shù)） 。 經(jīng)巖骨入路不斷得到改進使得它與乳突 后、中顱底和翼點入路等傳統(tǒng)手術(shù)途徑相比，在顯露巖斜區(qū) 方面優(yōu)勢更明顯。描述經(jīng)巖骨入路的術(shù)語具有很大

2、的非特異 性，有時會造成混淆，因為關(guān)于其改良式存在許多不同的命 名。但是，如果我們系統(tǒng)地梳理一下各種改良的經(jīng)巖骨術(shù)式， 我們會發(fā)現(xiàn)大致可分為兩類：1. 前巖骨切除術(shù)： 切除巖尖 2. 后巖骨切除術(shù)： 切除巖錐 文 獻中報導(dǎo)的更徹底或者擴大化的經(jīng)巖骨入路經(jīng)常都是包括 常規(guī)入路和前后巖骨切除的聯(lián)合術(shù)式。巖骨內(nèi)含有很多非常重要的結(jié)構(gòu)，包括面聽神經(jīng)束、頸內(nèi)動脈和迷路。 前、后巖骨切除術(shù)都以保留迷路的完整性為目的。個人相信犧牲迷路的全巖骨切除術(shù)已經(jīng)極少需要了。本文將會復(fù)習標準前巖骨切除的技術(shù)要點以及介紹通過哪些手術(shù)操作實現(xiàn)以最小化的骨質(zhì)磨除代價來處理斜坡上三分之和中腦腹外側(cè)、橋腦上部的病變。另有章節(jié)討論

3、中顱底入 路切除聽神經(jīng)瘤的原則。前巖骨切除術(shù)的適應(yīng)征前巖骨切除術(shù)最主要的適應(yīng)征包括：1. 巖骨內(nèi)病變，伴或不伴硬膜外擴展，包括： （ 1）前巖骨的囊腫（表皮樣囊腫或膽脂瘤） （2）脊索瘤和軟骨肉瘤 （更傾向于經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路）2. 上巖斜區(qū)和 meckel 腔的腫瘤，包括：1）腦膜瘤2）三叉神經(jīng)鞘瘤 3. 超越中線的腦池內(nèi)皮樣囊腫和表皮 樣囊腫 4. 外側(cè)和腹側(cè)中腦、橋腦的軸內(nèi)病變（海綿狀血管畸形和腫瘤） 5. 后循環(huán)動脈瘤（ “低位”基底動脈尖和基底動脈主干的動脈瘤） 不適合此入路的病變：1. 純粹的斜坡腫瘤（起源于巖下竇溝或巖斜裂內(nèi)側(cè)）2. 超越內(nèi)聽道下界或者起源于內(nèi)聽道下方和或后方的腫瘤3.

4、 侵犯顱神經(jīng)通行管孔的腫瘤 4. 純粹的橋腦下部和延髓病變 總之，在以情況時，前巖骨切除術(shù)優(yōu)選于常規(guī)入路：1. 腫瘤完全位于內(nèi)聽道的內(nèi)側(cè)和上方2. 腫瘤騎跨中、后顱窩 3. 患者為最好行更激進式切除的年輕人群 圖 1. 通過前巖骨切除術(shù)切除此例位于右側(cè)的上巖斜區(qū)小 腦幕腦膜瘤（上圖） 。腫瘤侵犯了海綿竇，但這小部分腫瘤 沒有被切除。下圖為術(shù)后當時復(fù)查的影像資料。術(shù)前注意事項mri 可以顯示腫瘤的邊界并篩選出適合行巖前入路的病例。前巖骨切除提供的工作通道有限，而且術(shù)中若要繼續(xù)擴展很 困難，不合適的病例選擇將會導(dǎo)致失望性的結(jié)局和腫瘤僅能 被次全切除。如果需要行聯(lián)合入路應(yīng)在術(shù)前做好計劃。高分辨率的顳

5、骨 ct 能夠觀察巖尖的氣化情況。對于骨內(nèi)病變，這項檢查尤其有意義。定程度地牽拉顳葉是必要的，強烈推薦行腰大池引流，特別是病變位于優(yōu)勢側(cè)時。術(shù)中面神經(jīng)的電生理監(jiān)測（肌電圖）和腦干聽覺誘發(fā)電位（baers)非常有助于定位面神經(jīng)和提醒術(shù)者哪些操作可能有損傷腦 干的風險。相關(guān)解剖 巖前入路的最終目的是暴露上三分之一腦干的腹側(cè)和腹外 側(cè)。牢記這點就可以更容易地理解此入路中每一個步驟的重 要性。處理延伸至內(nèi)聽道下方的腫瘤時巖前入路并不合適， 術(shù)者應(yīng)該考慮采用后巖骨切除術(shù)。圖 2. 中顱底的骨性解剖以及巖尖與周圍組織的關(guān)系。前巖 骨切除術(shù)去除的骨質(zhì)包括中顱底的后內(nèi)側(cè)三角，也叫做kawase 三角或者方形三

6、角。 這部分的巖尖， 其前界是容納 叉神經(jīng)下頜支的 meckel 腔后緣， 后界是弓狀隆起， 內(nèi)、外側(cè) 界分別為巖上竇和巖淺大神經(jīng)（gspn）。（圖片由al rhotonjr饋贈）圖 3. 逐步切除巖尖并輪廓化周圍相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。下圖為 磨除巖尖和內(nèi)聽道壁之后的中顱底近距離觀察照。頸內(nèi)動脈 位于巖骨切除范圍的前外側(cè)界， 下內(nèi)側(cè)界則為斜坡。 巖淺大、 小神經(jīng)與巖骨段頸內(nèi)動脈平行。 （圖片由 al rhoton,jr 饋贈）圖 4. 前巖骨切除術(shù)完成后的硬膜下所見。請留意基底動脈 的位置和橋腦前外側(cè)的顯露范圍（圖片由 al rhoton,jr 饋贈）。通常完整保留內(nèi)聽道頂壁的骨質(zhì)。病變會使這些至關(guān)

7、重要的 結(jié)構(gòu)變形移位并改變局部的解剖學關(guān)系，腫瘤被減壓后可以 讓出操作空間。手術(shù)早期并不容易發(fā)現(xiàn)這些至關(guān)重要的結(jié) 構(gòu)，一般在晚期才能識別。 前巖骨切除術(shù)（巖前入路） 擺放患者的體位之前進行腰大池引流。腰大池引流腦脊液可 以避免硬膜外抬起顳葉時出現(xiàn)腦組織損傷，這是一項必要的澡作。一般分次逐漸引流40-60CC的腦脊液（每次10cc）直至腦組織已經(jīng)松弛至能夠暴露出足夠范圍的中顱底。同時也 在患者的下象限腹部消毒鋪單備取脂肪組織用于術(shù)畢時填 補硬膜缺損?；颊唧w位 患者取仰臥位，對側(cè)墊肩，旋轉(zhuǎn)頭部使矢狀縫與 地面平行或最小化成角。 頸部柔軟的患者， 頭部旋轉(zhuǎn)可達 70度。頸部僵硬的患者則需將肩部墊得更

8、高以代償旋轉(zhuǎn)受限。對于頸部活動度很差的肥胖患者，必須選擇側(cè)臥位，以免靜 脈回流不充分。經(jīng)巖骨入路的手術(shù)時間通常都比較久，生理 性的中立體位 （包括頸部的姿勢） 可以減少患者的術(shù)后不適，因此不妨多采用側(cè)臥位。 圖 5. 擺放體位時，患者的顴弓置 于術(shù)野的最高點。頭架的單釘打在前額以免干擾手術(shù)切口。使患者的頭頂稍微垂向地面，有助于發(fā)揮出重力作用牽拉顳 葉的最大效果。頭架的頭釘被固定在術(shù)區(qū)以外的位置。個人偏好將單釘打在 前方的額部，而雙釘置于稍偏下的枕骨上。單釘與雙釘（轉(zhuǎn) 軸搖臂）中點的連線必須通過患者頭部的赤道線，否則術(shù)中 可能發(fā)生頭架滑脫。 頭皮切口 針對巖前入路，有許多種頭皮切口類型。圖 6.

9、 圖示的直線 切口能夠滿足手術(shù)需求，而且容易愈合。切口起自顳淺動脈 前端的顴弓下緣，顳淺動脈可通過觸摸血管搏動定位。隨后 切口往上延伸至頭頂，恰好越過顳上線。通過直線切口可以 分離足夠多的皮瓣和顳肌瓣實現(xiàn)充分的顱骨顯露，從而避免 了更大切口的需要。切口完成后，分離皮瓣、顳上線處游離 顳肌并往兩邊擴展，這樣能夠明顯增加顱骨的暴露范圍。馬 蹄形切口（藍線所示）是切除大型腫瘤時的替代選擇。切口 恰好始于耳朵后界，最終下行至耳屏前 1-2cm 的顴弓水平。綠線所示的弧形切口能夠有效地使顳肌遠離手術(shù)通道，也是 另外一種替代方案。 對于非直線形切口，皮肌瓣作為整體 分離。骨面上保留一條袖帶狀的肌筋膜有助于

10、術(shù)畢縫合。對 于馬蹄形切口，使用魚鉤往下牽開皮肌瓣，直至能夠清晰顯 露顴弓后跟。切忌往下過度分離造成顳下頜關(guān)節(jié)或者外耳道 的損傷。圖 7. 采用馬蹄形切口處理一例大型腫瘤時的開顱 示意圖。在顴弓根后方、盡可能低位的顳骨鱗部鉆一個單獨 孔。仔細地從頭蓋骨內(nèi)表面剝離硬膜。腰大池引流腦脊液促 進硬膜下沉。隨后，銑刀切開顱骨，骨瓣下緣平行中顱底平 面，并盡可能靠近。顴弓與中顱底齊平，可作為參考標志。從前往后，中顱底有輕微升高的趨勢。必要情況下增加顱骨鉆孔數(shù)量有助于卸下骨瓣時保持硬膜 的完整性。也可以僅僅依靠金剛鉆完成骨瓣成形。保持硬膜 的完整性是非常重要的，因為這樣可避免后續(xù)在中顱底進行 硬膜外操作時

11、損傷顳葉。圖 8. 演示通過直線形切口開顱。此例中，縱行切開顳肌并 分離顳上線處的肌肉附著。和馬蹄形切口相比，直線切口提 供的后方暴露稍顯不足。但是，不管采用何種切口，必須暴 露顴弓根（箭頭）以及卸下 1/3在外耳道后、 2/3在前的骨瓣。圖 9. 卸去骨瓣后，使用咬骨鉗或者側(cè)刃切割鉆切除余下的 顳骨鱗部底，直至與中顱底齊平。通常此時會有氣房開放， 必須用骨蠟徹底封閉，杜絕腦脊液漏。極其罕見情況下，需 要同時磨除顴弓的上緣來解決往中顱底的視角受限。圖 10. 腰大池引流額外的腦脊液使腦組織松弛以備抬起。旦中顱底已識別，個人習慣使用 1 號 penfield 剝離子從巖骨 的外側(cè)部分剝離硬膜。磨

12、除骨質(zhì)時，引入自動牽開器可以保 護硬膜。徹底去除余下的顳骨鱗部和中顱底外側(cè)的突起骨質(zhì) 使視線可以平中顱底的最低點， 由此減少顳葉牽拉。 圖 11. 現(xiàn) 在抬起中顱底前部的硬膜。辨認穿過棘孔的腦膜中動脈（紅 色箭頭），該動脈的硬膜端可能需要被燒灼離斷，然后骨蠟 和氧化纖維素填塞棘孔。這時必須停止繼續(xù)往前剝離硬膜， 否則會直接損傷巖淺大神經(jīng)（gspn，黃色箭頭）和巖淺小神gspn經(jīng)（Ispn）,并可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)干眼。不經(jīng)意地牽扯 也會損傷面神經(jīng)，可以通過從后往前抬起硬膜使面神經(jīng)損傷 的風險最小化。 辨認 gspn 在后方面神經(jīng)管裂孔的起源； 沿神 經(jīng)走形方向向前剝離硬膜，神經(jīng)不會從骨槽里移位。硬

13、膜外 顯露的第二項注意點就是必須尋找?guī)r骨嵴的“真正邊緣” 巖上竇在巖骨嵴上表面形成巖骨溝，這條溝的上緣經(jīng)常被誤 認為巖骨嵴導(dǎo)致硬膜上抬不夠充分。適當剝離巖骨嵴的硬膜 可以使腦壓板尖端容易伸入巖骨嵴并最大化地抬起硬膜，而 且不會發(fā)生滑脫。分別在正對著弓狀隆起和緊貼三叉神經(jīng)壓 跡外側(cè)的部位各放置一個腦壓板。圖 12. 暴露 kawase 三角（虛線區(qū)域所示） 。當巖骨嵴水平的 硬膜也被抬起后就可以清晰識別 kawase 四邊形的標志性結(jié) 構(gòu)：（1）外界為gspn （和通常也包括Ispn）; （2）后界為弓狀隆起；（ 3）前界為半月神經(jīng)節(jié)的后緣；（ 4）內(nèi)側(cè)界為巖骨嵴。下一步是辨認道平面，道平面是指

14、覆蓋于內(nèi)聽道上方的 中顱底區(qū)域。有三種方式用來定位道平面。 Garcia-Ibanez 技 術(shù)依賴于巖淺大神經(jīng)與弓狀隆起形成的一般為 120 度的夾角，這個夾角的平分線就是內(nèi)聽道的大致走形方向以及磨巖骨嵴的起始點。類似地， fisch 認為弓狀隆起長軸與道平面的60 度角假想線就是內(nèi)聽道的大體位置。必須注意，中顱底的解剖具有相當大的變異，弓狀隆起并非總是與上半規(guī)管的位置相符。個人偏好在弓狀隆起長軸做一條 45 度角的假想線與巖骨嵴垂直，一般這條線就對應(yīng)著內(nèi)聽道。絕大部分的巖斜腦膜瘤手術(shù)都不需要完全輪廓化內(nèi)聽道的硬膜，顯露最內(nèi)側(cè)的作為參考標志便可。分離覆蓋于v3 和半月神經(jīng)節(jié) 外側(cè)緣的硬膜固有層

15、對于最大程度地抬起顳底硬膜很有好 處。圖 13. 充分灌洗以防對臨近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生熱損傷的條件下，使用粗砂鉆頭仔細磨除位于道平面前方的kawase 四邊形區(qū) 域。絕大多數(shù)病例的骨質(zhì)切除范圍限定于頸內(nèi)動脈后方和內(nèi) 聽道前方，除非處理某些特殊的目標病變時需要暴露這些結(jié) 構(gòu)。頸內(nèi)動脈上表面可能沒有或者僅有薄弱的骨板覆蓋，這 非常有利于早期識別頸內(nèi)動脈，但是術(shù)者必須牢記在心以防 誤傷。為了避免損傷耳蝸，切忌往外側(cè)磨除至頸內(nèi)動脈內(nèi) 聽道的夾角區(qū)域。骨質(zhì)切除的基本技術(shù)是先掏空巖尖的中心 部分，隨后使用刮匙刮去硬膜表面的薄層骨片。通常都應(yīng)該邀請耳科同事參與巖尖的切除過程。圖 14. 磨除 v3 后方、頸內(nèi)動脈和耳

16、蝸內(nèi)側(cè)、上半規(guī)管和內(nèi) 聽道前方的所有骨質(zhì)直至暴露后顱窩的硬膜，完成前巖骨切 除?？梢允褂脝螛O狀的刺激器透過硬膜定位面神經(jīng)。耳蝸的骨質(zhì)非常致密，明顯有別于巖尖的松質(zhì)骨。進一步磨除三叉 神經(jīng)下方的骨質(zhì)直至到達斜坡的側(cè)邊（） 。但是術(shù)者要保 持警惕，一定不能損傷三叉神經(jīng)。當然，充分的灌洗是必須 的，否則磨鉆在巖尖內(nèi)側(cè)區(qū)域工作時有可能對 dorello 管內(nèi)的 展神經(jīng)造成熱損傷。甚至可以暴露遠至巖下竇水平的后顱窩 硬膜以擴展手術(shù)通道的下界。紅色箭頭指向頸內(nèi)動脈。吸引 器尖端為后顱窩的硬膜。硬膜的剪開方式應(yīng)該要能夠最大化地顯露硬膜下的結(jié)構(gòu)。圖 15. t 形剪開硬膜。平行骨窗下緣在顳底硬膜做第一道切 口

17、。第二道切口垂直于第一道，并且透過巖上竇延伸至后顱窩硬膜。這部分硬膜經(jīng)常會被腫瘤腦膜瘤浸潤，因此需要被切除。 個人習慣先在巖上竇兩端各做一道切口，隨后 weck夾結(jié)扎巖上竇，再將兩邊的切口連通。應(yīng)該仔細辨認三叉神經(jīng)的位置，否則切開硬膜時很容易就會在不經(jīng)意之間將其切 后肢，確保沒有損傷到 labbe 靜脈。往更深部剪開硬膜之前， 將腦壓板放置在硬膜下保護腦組織。切斷巖上竇時，追尋斷（后文有更詳細的敘述） 。圖 16. 謹慎地剪開硬膜切口的labbe 靜脈直至其靜脈竇匯入點， 確認輸出端沒有被結(jié)扎。 隨 后往后方朝著三叉神經(jīng)穿入硬膜的部位切開小腦幕。病理狀 況下，三叉神經(jīng)在 meckel 腔入口處

18、可能會被移位， 剪開硬膜 時很容易在不經(jīng)意間將其切斷，因此術(shù)者應(yīng)該保持足夠的警 惕。圖 17. 術(shù)畢時，透過中顱底可以以寬闊的前外側(cè)視角來 觀察后顱窩的結(jié)構(gòu)。橋腦腹側(cè)的海綿狀血管畸形很容易由此 入路切除。軸外病變影響著局部神經(jīng)血管的移位方式（上圖 所示）。巖前入路中，三叉神經(jīng)位于手術(shù)通道的中心并且在 剪開硬膜和切除腫瘤時容易受損（中圖） 。下圖為最終所見， 侵犯海綿竇的一小塊腫瘤（箭頭）未能被切除。關(guān)顱 術(shù)畢時原位縫合硬膜明顯是不可能的，應(yīng)該采取其他措施。球狀的脂肪組織是抵抗腦脊液漏的最佳屏障之一，可將多條 條帶狀的脂肪組織橫跨在硬膜切口兩邊以達到填補目的。在 此之前，必須用骨蠟徹底封閉巖尖和乳突的氣房?；蛘邔?蒂的后部顳肌瓣翻轉(zhuǎn)填充硬膜缺損，這種方法適用于接受過 放射治療的再次手術(shù)患者。最后復(fù)位骨瓣，微型鈦板固定， 標準方式縫合顳肌