第02章病史和體檢

1、第二章 病史和體檢第一節(jié) 低視力病史低視力的檢查可遵循下列的程序：1.病史的采集；2.眼部檢查；3.驗(yàn)光，包括遠(yuǎn)近矯正；4.檢查遠(yuǎn)視力；5.選擇望遠(yuǎn)輔助器；6.檢查近視力；7.選擇放大鏡；8.其它視功能的測定，包括視野、對比敏感度、色覺、明暗適應(yīng)、眩光、眼球運(yùn)動、雙眼視和視知覺等；9.做出決定；10.推薦輔助器；11.隨訪。一、 病史傳統(tǒng)的病史( )僅僅是與病人面談()一部分。與病人的面談具有三方面 的作用，包括：收集資料以便對了解并理解病人的存在的問題、與病人建立友 好信任的關(guān)心并對病人情感作出相應(yīng)的反應(yīng)、促進(jìn)病人檢查治療。所以病史只 是與病人面談的一部分。傳統(tǒng)的病史包括主述、現(xiàn)病史、目前健

2、康狀態(tài)、既往史、家族醫(yī)療史、個(gè) 人史、系統(tǒng)回顧。病史的來源應(yīng)該記錄，包括病人本人、朋友、親屬或其它護(hù)理人員。病史 的提供者和表明病人的獨(dú)立程度和與病人與他人的交往能力。主訴( )是病人自己陳訴的就診的目的，一般應(yīng)簡明扼要的，如“我的視 力太差使我不能看報(bào)紙”?，F(xiàn)病史 ( )為敘述性段落，是病人對主訴的細(xì)節(jié)按時(shí)間順序進(jìn)行的描 述。病歷的這一部分使用檢查者的言語記錄，不是對病人談話的直接引述，包 括以前的診斷，病程、穩(wěn)定性，嚴(yán)重性和以前的治療，同時(shí)也包括低視力康復(fù) 的經(jīng)歷。重點(diǎn)是按時(shí)間順序進(jìn)行。既往史 ( )涉及病人在遙遠(yuǎn)過去的重要的醫(yī)療史，不包括在現(xiàn)病史中設(shè)計(jì)到 細(xì)節(jié)和目前的健康狀態(tài)。這里包括既

3、往住院的情況、預(yù)防免疫、嚴(yán)重的外傷和 手術(shù)。既往眼病史也是既往史的部分。也可作為單獨(dú)的部分分開紀(jì)錄。全身健康狀態(tài) ( ) 為未包括在主訴和既往史上的現(xiàn)在醫(yī)療情況，包括目前的 用藥，包括處方藥和自我選擇的藥物。家族史 ( )為病人直系家族的情況，最好通過畫一個(gè)家系圖來引證家族和遺 傳性的問題。三代家系圖包括父母、病人本人及其子女完全足夠，除非有明顯 的遺傳病史。社會個(gè)人史 ( )的重點(diǎn)在病人的職業(yè)、嗜好、生活狀況、教育、危險(xiǎn)因素， 也包括病人習(xí)慣和日?；顒拥亩喾N方面。系統(tǒng)回顧 （ ）意味著收集前述部分有意識或無意疏忽而遺漏的健康信息。如 果病史的其它部分已經(jīng)收集很有價(jià)值得信息，系統(tǒng)回顧不應(yīng)花費(fèi)太

4、多的時(shí)間來 完成?？梢允褂靡欢信e各個(gè)系統(tǒng)的表格以提示詢問病人，也可面對病人觀察 并思考相關(guān)的各種系統(tǒng)的問題，從頭到腳。系統(tǒng)回顧也可為基于檢查者對病人 在現(xiàn)病史和既往史所提到的疾病過程的病理地理解提出相關(guān)的問題。例如一個(gè) 病人有長期糖尿病的病史，可能意味著周圍神經(jīng)炎、腎病、傷口愈合困難等， 因而應(yīng)詢問相應(yīng)的系統(tǒng)問題。二、病史采集的目標(biāo)：病史采集應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：1、病人訴求的目的或希望是什么？一個(gè)綜合性的低視力評估可能需要幾次 就診，但為了保持病人的機(jī)動性，首次就診應(yīng)明確病人的主要目的。主要目的 可通過特別的詢問引出，如“如果我能幫助你看東西，你希望看哪一方面？” 病人可能的回答是：“我希望閱讀

5、”。需要注意的這可能是病人就診的目的， 但不一定是主訴。2、你認(rèn)為病人的需要是什么？視力的損害怎樣影響了病人的生活。3、病人今天為什么來找你？詢問的方式：從詢問病人需求開始 使用直接、有限的問題 允許在自然談話、好奇和關(guān)切中產(chǎn)生問題。 注意：不使用呆板的表格單。三、有關(guān)視力的重點(diǎn)問題對于視力損害的病人應(yīng)重點(diǎn)詢問下列 五個(gè)主要方面的問題，從而 可以在詢 問既了解病人就診的目的，也從中了解病人視功能。因?yàn)閷Σ∪俗罱K康復(fù)的決 定因素是視功能，而不是視力或視野。并不是具有相同視力水平的病人都具有 相同的視功能，如視力均為 0.1 的病人，白內(nèi)障的病人與年齡相關(guān)性黃斑變性病 人具有不同的視感覺。1. 遠(yuǎn)

6、視力的問題（1）在街上能否看清熟人的臉面？多遠(yuǎn)的距離？（2）是否看電視？需要多近的距離？（3）是否觀看電影、體育比賽、演出？（4）能否看清街上的標(biāo)志，如街道標(biāo)志、交通信號、公共汽車的號碼、建 筑物標(biāo)識、餐館招牌？（ 5） 街上行走時(shí)能否看清臺階、路邊、人行道大致的斑點(diǎn)？能否分辨汽 車、行人和障礙？（ 6） 是否必須要別人描述事物？（ 7） 是否必須要別人描述顏色？2. 近視力的問題（1）是否還能閱讀？讀什么？（2）大字標(biāo)題？打字？新聞紙？電話號碼？（3）郵件？帳單？銀行結(jié)單 報(bào)表 ？（ 4） 食譜？說明書？標(biāo)簽？價(jià)格？購物？（ 5） 最后一次閱讀距今已有多久？（ 6） 怎樣處理需要閱讀的任務(wù)？

7、（ 7） 以前閱讀些什么？（ 8） 書寫？能否閱讀自己書寫的東西？書寫時(shí)是否使用特殊的筆？（ 9） 能否撥電話？閱讀烤爐的轉(zhuǎn)盤？用具？（ 10） 縫紉？維持生計(jì)？嗜好？音樂？（ 11） 備餐？倒茶？進(jìn)餐？ 診斷室應(yīng)準(zhǔn)備相應(yīng)的物品，當(dāng)上述所提到的物品成為病人就診的特殊目 的，可用于評估助視器的功效。3. 照明需求（ 1） 在明亮環(huán)境下是否比灰暗環(huán)境下看得更清楚？（2） 室內(nèi) /戶外？晴天 /多云？（ 3） 有無眩目的煩擾？什么時(shí)候？不適？失能？（ 4） 閱讀是否需要明亮的光線？日光？電燈？（ 5） 太陽鏡？什么時(shí)候？為什么？遮擋眼睛？（ 6） 適應(yīng)不同的照明是否有困難？4. 眼部病史和全身情況（

8、 1） 視力什么時(shí)候開始受損？（ 2） 能否理解視力受損的原因？（ 3） 發(fā)生：突然？逐漸？偶爾發(fā)生的？（ 4） 視力損害進(jìn)展的情況？最近如何？（ 5） 視力是否穩(wěn)定？已穩(wěn)定多久？（ 6） 對視力未來的期待？穩(wěn)定 /改變？（ 7） 目前的保?。孔罱淮尉驮\？治療？（ 8） 其它眼部疾?。浚?9） 關(guān)于治療的問題？（ 10） 最近的治療？藥物？低視力保健的情況（ 1） 是否接受過任何低視力的檢查？（ 2） 低視力輔助器？特殊眼鏡？放大鏡？（ 3） 處方？怎樣得到？（ 4） 問題？是否成功解決了嗎？（ 5） 目的？ 多久發(fā)生一次（頻率）？ 情況怎樣？使用計(jì)算機(jī)的經(jīng)歷或潛力1 是否使用過計(jì)算機(jī)？1）

9、使用的目的是什么？2）是否使用過特殊的程序？病人認(rèn)為使用計(jì)算機(jī)作什么1）發(fā)電子郵件2）上網(wǎng)3）其它任何事情全身健康狀況全身健康狀況是否良好？ 接受過什么治療？使用過什么藥物？是否有什么疾病正在治療？服用什么 藥物？接受什么檢查？病史？5. 生活方式（和調(diào)節(jié)） 通過對病人生活方式的了解可以在詢問中就了解病人視功能。生活狀況獨(dú)居？配偶？朋友？家庭？ 公寓？住宅？療養(yǎng)院？ 自我保??？烹飪？裝修？購物？等 同別人相互交？陌生人？拜訪？朋友？社會活動？ 家庭？朋友 /親戚 理解你的問題？支持？ 你需要他們的幫助嗎？尋求幫助容易嗎？怎樣度過每一天？先前的興趣和活動工作，業(yè)余愛好，日?；顒?過去可以做而現(xiàn)在

10、不能做的事？ 旅游獨(dú)自散步？手杖？狗？觀光導(dǎo)游？同伴？ 開車？曾經(jīng)開過？從最后一次以來，有多久？ 朋友駕車？公共交通？容易？困難？方便？出租？ 在那里散步？需要過街？一個(gè)人？ 步行？有什么障礙？特別的情況？對康復(fù)服務(wù)的熟悉情況 有聲讀物，咨詢，支持團(tuán)體，中介，老師，社交人員，職業(yè)咨詢？ 好處？電話個(gè)人電腦和電子服務(wù)？ 大型出版物，報(bào)紙，書籍，寫作指南，盲人點(diǎn)字，計(jì)算機(jī)，有聲計(jì)數(shù)器，時(shí) 鐘？四. 結(jié)論性病史 確定檢查目標(biāo) 告知患者 詢問病人有無需優(yōu)先考慮的事； . 告訴病人你的計(jì)劃； 首先，進(jìn)行臨床測試，以了解視力能力和缺陷。 接著，考慮適當(dāng)?shù)姆椒?，幫助患者用殘存的視力發(fā)揮最可能大的功之后，在檢查過中，應(yīng)該參考這些目標(biāo)。這樣提醒患者這些目標(biāo)要促進(jìn)所有的臨床測試。第二節(jié)眼部檢查眼部檢查可以推遲到視功能測試結(jié)束后