大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單

1、二、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤( ICD-10 :C71/D43.0-D43.2 )行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)()患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年月_日 出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查預(yù)約影像學(xué)檢查視情況預(yù)約腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢 查向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)匯總輔助檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情 及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行 評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果

2、，進(jìn)行術(shù)前討論，明確診斷，決疋術(shù) 式，制疋治療方案向患者和/或家屬交代病情， 并簽署手術(shù)知情同意書、麻 醉知情同意書等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖頭顱MRI腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查必要時(shí)查心、肺功能長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會(huì)診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血通知家屬主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況

3、術(shù)前宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反觀察神志、瞳孔及生命體征完成首次護(hù)理記錄遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)當(dāng)天）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要 診療 工作手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息 無誤全麻下幕上開顱大腦半 球膠質(zhì)瘤切除術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后記 錄根據(jù)病情手術(shù)完成4 6小時(shí)急診頭顱CT檢查， 評(píng)價(jià)結(jié)果后采取相應(yīng)措 施觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者四肢活動(dòng)及語言情 況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征切口換藥，觀察手術(shù)切口情 況，有無腦脊液漏復(fù)

4、查血常規(guī)、肝腎功能及血 電解質(zhì)預(yù)約頭顱MRI檢查完成病程記錄觀察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征觀察患者四肢活動(dòng)及語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇 治療觀察記錄患者神志、瞳孑L、生命體征頭顱CT長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流食臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)頭顱MRI長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：視情況預(yù)約視力視野、腦電圖、皮層/腦干誘發(fā)電位檢查主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征手術(shù)切口敷 料情況觀察記錄患者神志、瞳 孔、

5、生命體征及手術(shù)切口 敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù) 理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料情 況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反 應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反 應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（

6、術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要 診療 工作觀察患者四肢活動(dòng)、語 言情況及其他神經(jīng)系 統(tǒng)體征觀察切口愈合情況復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝腎功能及血電 解質(zhì)記錄病程囑患者在床上坐起鍛 煉傷口換藥囑患者在床上坐起鍛 煉評(píng)價(jià)術(shù)后化驗(yàn)檢查囑患者離床活動(dòng)觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化，完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食觀察記錄患者神志、瞳 孑L、生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：換藥長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孔

7、、生命體征及手術(shù)切 口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察手術(shù)切口敷料情 況遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察手術(shù)切口敷料情 況遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉病情 無變異 1.有，原因:記錄 2無 有，

8、原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要 診療 工作切口換藥、拆線復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)停用脫水藥物觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比 手術(shù)前后癥狀、體征 變化匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果確定患者可以出 院向患者交代出院 注意事項(xiàng)、復(fù)查日 期向患者交代進(jìn)一 步的專科放療和/ 或化療通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食長期醫(yī)囑：三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：出院通知出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察手術(shù)切口敷料情 況遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察手術(shù)切口敷料情況預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉觀察患者一