析苯胺泄漏之因課件

1、山西長治苯氨泄漏案例分山西長治苯氨泄漏案例分析析什么是苯胺？v苯胺是最簡單的一級芳香胺。無色油狀液體。苯胺的危害性v健康危害：該品主要引起高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血和肝、腎損害。易經(jīng)皮膚吸收。急性中毒：患者口唇、指端、耳廓紫紺，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、手指發(fā)麻、精神恍惚等；重度中毒時，皮膚、粘膜嚴(yán)重青紫，呼吸困難，抽搐，甚至昏迷，休克。出現(xiàn)溶血性黃疸、中毒性肝炎及腎損害?？捎谢瘜W(xué)性膀胱炎。眼接觸引起結(jié)膜角膜炎。慢性中毒：患者有神經(jīng)衰弱綜合征表現(xiàn)，伴有輕度紫紺、貧血和肝、脾腫大。皮膚接觸可引起濕疹。v環(huán)境危害：對環(huán)境有危害，對水體可造成污染v燃爆危險：該品可燃，有毒事故簡介v2012年12月

2、31日，山西長治市潞安市山西天脊煤化工集團股份有限公司發(fā)生一起苯胺泄漏事故。經(jīng)初步核查，當(dāng)時泄漏總量約為38.7噸，發(fā)現(xiàn)泄漏后，有關(guān)方面同時關(guān)閉管道入口出口，并關(guān)閉了企業(yè)排污口下游的一個干涸水庫，截留了30噸的苯胺，另有8.7噸苯胺排入濁漳河。v2013年1月6日，事隔5日，山西省長治市市長張保6日凌晨說，山西天脊煤化工集團股份有限公司苯胺泄漏以來，長治市政府和天脊煤化工集團迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，在濁漳河河道中打了三個焦炭壩，對水質(zhì)污染物進行活性炭吸附清理，設(shè)置了5個監(jiān)測點，每兩個小時上報一次監(jiān)測數(shù)據(jù)，同時沿著河流深入河北境內(nèi)80公里進行水質(zhì)監(jiān)測。截至目前未出現(xiàn)人畜傷亡。一、事件的起因1231苯胺

3、泄漏事故經(jīng)過 苯胺罐區(qū)正常檢修后，兩個儲罐切換過程中實施操作v2012年12月30日12時30分，天脊集團方元公司操作人員接到切罐指令后，先打開V602B儲罐進料氣動閥，后切斷了V602A儲罐進料管的氣動閥，但未確認(rèn)開啟V602B儲罐根部閥，致使應(yīng)開啟的根部閥處于關(guān)閉狀態(tài)。v12時50分至13時45分，V402A苯胺中間罐液位從1.7米上升至2.2米，之后液位開始明顯下降，V602B液位始終不變，持續(xù)時間12月30日12:45至12月31日7:45，近19個小時沒有被發(fā)現(xiàn)。兩個儲罐切換過程 602A602B402A402B 中 間 罐 儲 罐切斷切斷v直接原因：天脊煤化工集團下屬方元公司直接原

4、因：天脊煤化工集團下屬方元公司的當(dāng)班人員未按規(guī)程操作和巡檢，導(dǎo)致進的當(dāng)班人員未按規(guī)程操作和巡檢，導(dǎo)致進料管道上存在質(zhì)量問題的金屬軟管破裂，料管道上存在質(zhì)量問題的金屬軟管破裂，致使苯胺泄漏到圍堰內(nèi)。當(dāng)班人員未按規(guī)致使苯胺泄漏到圍堰內(nèi)。當(dāng)班人員未按規(guī)定定時巡檢，沒有及時發(fā)現(xiàn)苯胺泄漏。發(fā)定定時巡檢，沒有及時發(fā)現(xiàn)苯胺泄漏。發(fā)生破裂的金屬軟管由北京首航五環(huán)工業(yè)工生破裂的金屬軟管由北京首航五環(huán)工業(yè)工程公司生產(chǎn)。該公司無金屬軟管制造資質(zhì)，程公司生產(chǎn)。該公司無金屬軟管制造資質(zhì)，破裂的金屬軟管存在質(zhì)量問題。破裂的金屬軟管存在質(zhì)量問題。本次事件企業(yè)、相關(guān)政府及部門對此負(fù)本次事件企業(yè)、相關(guān)政府及部門對此負(fù)有責(zé)任，共

5、有有責(zé)任，共有38名相關(guān)責(zé)任人受到處理名相關(guān)責(zé)任人受到處理。（一）此事件至少在11個環(huán)節(jié)上出了問題-人的不安全行為第一個環(huán)節(jié)：v下達(dá)指令存在盲目性和隨意性下達(dá)指令存在盲目性和隨意性。v分公司主管生產(chǎn)經(jīng)理下達(dá)兩個儲罐切換時沒有提醒崗位操作人員注意事項，也沒有檢查指令執(zhí)行情況，而且這道指令是在家里下達(dá)的，切換的必要性本身就是人為的，沒有任何意義，也非緊急情況，不應(yīng)該在家里下達(dá)指令，即使下達(dá)指令作為一個指揮者應(yīng)該提醒注意事項，更應(yīng)確認(rèn)指令執(zhí)行情況。操作人員違反操作規(guī)程現(xiàn)場操作人員切換操作只是在控制室打開了遙控閥門，沒有去現(xiàn)場確認(rèn)手動截止閥否開啟，違反了操作規(guī)程（遙控閥門為緊急切斷閥，手動截止閥為日常

6、操作閥）。第二個環(huán)節(jié)：v30日下午14時也就是切換1小時后金屬軟管破裂，苯胺罐旁邊在線監(jiān)測報警，證明苯胺已經(jīng)泄漏到地面，現(xiàn)場控制室（距苯胺罐10米左右）監(jiān)盤人員沒有認(rèn)真確認(rèn)是什么報警信號，也沒有到現(xiàn)場檢查，違反了操作規(guī)程。第三個環(huán)節(jié)軟管破裂，苯胺泄漏，在線監(jiān)測報警，無人檢查第四個環(huán)節(jié)巡檢工沒有到現(xiàn)場巡回檢查，違反了工藝紀(jì)律v在長達(dá)19個小時里涉及到兩個班的現(xiàn)場巡檢工、班長均沒有到現(xiàn)場進行巡回檢查（規(guī)定每小時巡檢一次），違反了工藝紀(jì)律，而且夜班一個操作工請假，班長因中午酒后曠工，車間、班組均未安排其他人員替崗。第五個環(huán)節(jié)水桶的容積是由木板的長短決定的水桶的容積是由木板的長短決定的儲罐液位一直沒有

7、變化，監(jiān)盤人員沒有發(fā)現(xiàn)v現(xiàn)場控制室監(jiān)盤人員工作不認(rèn)真，交接班流于形式，兩個班近19個小時儲罐602B液位沒有變化，苯胺沒有進入儲罐，究竟去哪里了？沒有人查看，沒有人過問，沒有人關(guān)注，沒有人發(fā)現(xiàn)問題的嚴(yán)重性。v第六個環(huán)節(jié)值班長沒有巡檢，也沒有詢問罐區(qū)運行情況v公司中控值班長沒有到罐區(qū)巡檢，也沒有詢問罐區(qū)運行情況，特別是30日白班值班長，在儲罐進行切換后沒有詢問和確認(rèn)。第七個環(huán)節(jié)值班領(lǐng)導(dǎo)沒有到現(xiàn)場檢查裝置運行情況v方元公司值班領(lǐng)導(dǎo)，沒有到現(xiàn)場認(rèn)真檢查裝置的運行情況，甚至夜班罐區(qū)的缺崗和曠工問題也沒有發(fā)現(xiàn)。v第八個環(huán)節(jié)管理人員日常檢查不到位v方元公司相關(guān)管理人員日常工作檢查不到位，圍堰地溝里雨水閥、

8、事故閥、污水閥的關(guān)閉狀態(tài)不清楚，以致于苯胺泄漏后順著雨水閥出廠，導(dǎo)致污染事件發(fā)生。v第九個環(huán)節(jié)COD報警，省環(huán)保廳通知環(huán)保部檢查確認(rèn)，環(huán)保部長未查出原因，也沒有匯報v30日晚上8時天脊污水總排口在線監(jiān)測儀COD報警，省環(huán)保廳通知環(huán)保部長檢查確認(rèn)，環(huán)保部長檢查到晚上12點左右，未查明原因，主觀上認(rèn)為可能是周邊哪個小化工或養(yǎng)豬場排水，沒有再向上匯報，也沒有再深入調(diào)查就草草收兵。v第十個環(huán)節(jié)金屬軟管屬于無資質(zhì)產(chǎn)品，存在質(zhì)量問題，采購把關(guān)不嚴(yán)v企業(yè)采購的苯胺罐連接金屬軟管屬于無資質(zhì)產(chǎn)品，且質(zhì)量存在問題（產(chǎn)品標(biāo)明承壓17公斤，實際承壓8公斤即破）；v如果不存在質(zhì)量問題，即使發(fā)生違規(guī)操作也不會發(fā)生泄漏。v

9、第十一個環(huán)節(jié)苯胺泄漏，方元公司沒有匯報v31日上午7:45交接班時發(fā)現(xiàn)苯胺泄漏，方元公司并沒有確認(rèn)泄漏的時間、數(shù)量，錯誤地估計只是圍堰內(nèi)的苯胺，沒有向上匯報，而是進行自行收集處理。v如果發(fā)現(xiàn)已漏出廠外并及時匯報集團公司，這個時間到黃牛蹄水庫攔截就可以避免苯胺不進入濁漳河。v（二）事件暴露出了設(shè)計上的不嚴(yán)密和規(guī)范上的不協(xié)調(diào)性v-物的不安全狀態(tài)v1、苯胺生產(chǎn)裝置是引進國外軟件包，罐區(qū)是國內(nèi)配套的，儲罐液位指示和現(xiàn)場報警這些重要的設(shè)施本應(yīng)引進苯胺裝置控制室，使生產(chǎn)和產(chǎn)品去向一目了然，但設(shè)計上沒有對接好。v2、苯胺儲罐原設(shè)計產(chǎn)品進罐只有一道閥門，就是現(xiàn)場切換，后在安全評價時提出要增加一個遠(yuǎn)程遙控閥門，

10、但沒有制定統(tǒng)一的操作規(guī)范（實際運行中以氣動替代手動）。v3、儲罐罐體與輸送管道采用金屬軟管連接，過去的規(guī)范沒有，是通過詳細(xì)的設(shè)計計算消除連接應(yīng)力，保證罐體安全性，現(xiàn)在規(guī)范變了、設(shè)計計算也簡化了。v但是這種金屬軟管在生產(chǎn)運行過程中本身就是一個值得深思的安全問題。v4、為了防止儲罐發(fā)生泄漏漏出界區(qū)，設(shè)置了圍堰，可又為下雨時的排水，在圍堰下設(shè)置了雨水閥（平時處于關(guān)閉，暴雨15分鐘后開啟）。v5、三十年前的設(shè)計理念與今天的設(shè)計理念存在較大差異，三十年前一個化工廠為了保護國家財產(chǎn)安全，地下管網(wǎng)是開放式的設(shè)計，今天是百姓生命安全高于一切，地下管網(wǎng)是封閉式的。v6、老廠改造任務(wù)重、交接不清，工程與生產(chǎn)相互影響。v（三）在應(yīng)急處置過程存在的問題v-管理的不安全缺陷v1、7:45現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題，由于方元公司意識不強、心存疑惑和僥幸，沒有向集團公司及時匯報真實情況，延誤了一定戰(zhàn)機。v2、環(huán)保應(yīng)急預(yù)案啟動后，指揮部下達(dá)了5項指令并逐一落實，因害怕淹了河灘地，采用活性炭過濾，而不是把入漳口前排水溝渠改用圍堰攔截。v3、沒有認(rèn)真按照事故報告程序和要求上報，在上報程序和時間上出了問題。v如果企業(yè)相關(guān)單位都能嚴(yán)格按照規(guī)范程序報告，初報什么