天藏醫(yī)手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2015

1、督查人員:項(xiàng)目組織管理環(huán)境管理10分手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分:考核內(nèi)容檢查方法扣分扣分原因1、建立健全符合本科室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施。有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、本科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉本科消毒滅菌效果、手衛(wèi)生規(guī)范及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);掌握各種特殊感染病人術(shù)中隨時(shí)消毒和術(shù)后終末消毒方法及措施，掌握各種醫(yī)院感染相關(guān)突發(fā)事件及職業(yè)暴露處理方法及報(bào)告流程。根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄。3、本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)，有培訓(xùn)記錄。1、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔、 污分開的要求。非限制區(qū)

2、、半限制區(qū)、限制區(qū)各區(qū)域間標(biāo)志明確。手術(shù)中各區(qū)域的門保持關(guān)閉狀態(tài)。設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)手術(shù)間進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行。2、手術(shù)室地面、桌面、 手術(shù)床、無(wú)影燈等無(wú)污跡，每日常規(guī)做設(shè)備、環(huán)境日常清潔、消毒及養(yǎng)護(hù)工作，每周進(jìn)行一次徹底清潔消毒處理。各區(qū)域空氣凈化方法正確，有溫濕度監(jiān)測(cè)記錄；設(shè)備、環(huán)境清潔消毒方法規(guī)范，確保手術(shù)室環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn);3、流動(dòng)水洗手設(shè)施及沖淋間保持正常使用狀態(tài)；手衛(wèi)生、外科洗手及外科手消毒用品配備符合要求。4、清潔使用拖布應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)明確，懸掛存放；保潔用具不得存放在限制區(qū)。5、無(wú)菌用品

3、存放間、一次性醫(yī)療器械庫(kù)、器械間、敷料間物品架、柜、臺(tái)面無(wú)灰塵；物品器械定點(diǎn)、分類放置，排放有序，無(wú)過期失效，有日常養(yǎng)護(hù)記錄。資料2、提冋醫(yī)院感染控制基本知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境、布局、手衛(wèi)生設(shè)施和管理記錄無(wú)菌物品管理10分用后器械處理消毒隔離45分1、無(wú)菌物品專柜專用，按滅菌日期依次存放，在滅菌有效期內(nèi)使用。無(wú)菌包內(nèi)器械無(wú)銹、包布清潔。2、介入導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌。麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。4、一

4、次性無(wú)菌物品不得重復(fù)使用。有相關(guān)證明材料。外來手術(shù)器械必須在本院進(jìn)行消毒滅菌，并有記錄。5.有滅菌物品使用追溯登記，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。1、使用后的醫(yī)療器械、器具、物品等的清洗消毒滅菌流程符合WS310.1的要求；所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。特殊感染病人用過的器械和物品應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2、器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌效果符合3、手術(shù)間器械臺(tái)不得轉(zhuǎn)運(yùn)污染器械、物品等,WS310.2的要求。污染器械、物品運(yùn)送工具使用后或意外污染必須嚴(yán)格清潔消4、污染器械器具物品轉(zhuǎn)運(yùn)及清洗消毒過程中工作人員認(rèn)真做好職業(yè)防護(hù)。1、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程,控制閑雜人員

5、進(jìn)入。 嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員一般要求數(shù)量（W 3人）。進(jìn)入手術(shù)室的人員嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好無(wú)菌手術(shù)衣只能在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；外出時(shí)更換外出衣和鞋。2、所有參術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。手術(shù)室負(fù)責(zé)人為工作人員提供符合要求的能滿足工作需要的防護(hù)用品。3、嚴(yán)格按照無(wú)菌-清潔-污染的順序分類安排手術(shù)。不同區(qū)域使用的清潔、 消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。 手術(shù)使用的醫(yī)療器械及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平;接觸病人的麻醉用品等（包括濕化瓶）應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。4、擇期手術(shù)者術(shù)前應(yīng)做傳染病篩選，有傳染病者及多重耐藥感染者在手術(shù)通知單上注明感染情況,參術(shù)

6、人現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品存放和使用情況現(xiàn)場(chǎng)查看器械清洗、消毒/滅菌處理過程和操作人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)情況1、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作情況并提冋相關(guān)知識(shí)2、查看35名醫(yī)護(hù)人員手消毒情況員根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離防護(hù)措施；術(shù)后器械、物品、標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末3、現(xiàn)場(chǎng)查看消毒；急診手術(shù)按隔離病人處理；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格按要求進(jìn)行隔離，做好自我防護(hù)。5、巡回人員、麻醉人員操作前后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。進(jìn)行侵入性置管操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套，穿刺部位鋪置無(wú)菌單，執(zhí)行無(wú)菌操作原則。6、無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，一臺(tái)一套；無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外手術(shù)室

7、管理情況注明開啟時(shí)間；當(dāng)臺(tái)使用抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體超過2小時(shí)后，不得使用。7、認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，規(guī)范穿手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套；手術(shù)過程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。嚴(yán)禁在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。&連臺(tái)手術(shù)的房間必須在環(huán)境、物表等清潔、消毒處理完成后才能進(jìn)行下一個(gè)病人的手術(shù)；連臺(tái)手術(shù)者必須重新手消毒后，才能開始下一病人手術(shù)。感染手術(shù)應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，呼吸道傳染病手術(shù)應(yīng)安排/、在當(dāng)日最后一臺(tái)，手術(shù)間設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。9、手術(shù)結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員脫下的手

8、術(shù)衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可離開手術(shù)室，不得穿手術(shù) 衣、鞋在手術(shù)室以外活動(dòng) 10、手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少人員的出入，避免不必要的走動(dòng)和交談，無(wú)關(guān)人 員不得進(jìn)入。11、手術(shù)室使用的一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院藥械科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，其使用及管理符合要求。介入導(dǎo)管及植入物使 用登記記錄齊全。根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程 及滅菌效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開在 7日內(nèi)使用,12、消毒劑選用的類種、使用濃度、范圍、方法等符合要求;注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，遇污染及時(shí)更換；消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡；含醇類外科洗手液及外科手

9、消毒劑開啟后使用不得超過 30天；配比使用的 含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，戊二醛濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記 錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存。13、每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按要求進(jìn)行消毒。進(jìn)入手術(shù)室限制區(qū)域的物品、藥品應(yīng) 當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。14、接送病人采用交換車，定期消毒，車輪每次清潔，車上物品保持清潔，按要求使用。接送隔離病人后 平車應(yīng)嚴(yán)格消毒。15空氣消毒機(jī)在正常使用時(shí)間范圍內(nèi)，紫外線燈輻射強(qiáng)度在有效范圍內(nèi)。有日常監(jiān)測(cè)及養(yǎng)護(hù)記錄。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)15分醫(yī)療廢物管理1、壓力蒸汽滅菌：化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行（放置包內(nèi)化學(xué)指示卡）；包外化學(xué)指示帶及包內(nèi)化學(xué)指示卡有一項(xiàng)不

10、合格此包不得使用，必須從新滅菌方可使用。滅菌級(jí)內(nèi)鏡必須堅(jiān)持每月監(jiān)測(cè)，有追溯管理制度和記錄。滅菌后物品不得檢出任何微生物。2、醫(yī)療器材：中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材生物檢測(cè)菌落總數(shù)w20cfu/件或20cfu/c rf ;低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材菌落總數(shù)W 200cfu/ 件或 200cfu/c3、使用中消毒劑監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，菌落總數(shù)w0cfu/ml ;皮膚黏膜消毒劑每季一次，菌落總數(shù)W 10cfu/ml ;其他消毒劑菌落總數(shù)W100cfu/ml ;4、空氣菌落總數(shù)W 4cfu/15min.皿；物體表面菌落總數(shù)w5cfu/c怦；醫(yī)護(hù)人員手菌落總數(shù)w 10cfu/c 歸外科手菌落總數(shù)w 10cfu/c rf。至少每季度監(jiān)測(cè)一次。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄等