第二節(jié)急性腎功能衰竭

1、 概念：概念： 是指各種原因在是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙急劇障礙，以致機(jī)體，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的的病理過程。病理過程。病情兇險(xiǎn)，臨床較常見，若及時(shí)診治，預(yù)后較好。病情兇險(xiǎn)，臨床較常見，若及時(shí)診治，預(yù)后較好。內(nèi)環(huán)境紊亂主要表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境紊亂主要表現(xiàn)為：水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒血癥和代謝性酸中毒根據(jù)尿量減少與否，分為：少尿型（根據(jù)尿量減少與否，分為：少尿型（400ml/d）兩種類型。）兩種類型。泌尿功能障礙表現(xiàn)為：泌尿功能障礙表現(xiàn)為：GFR。引起ARF的病因很多，一般根據(jù)解剖部位將其分為:腎前性

2、(70% of cases) 腎性( 25% of cases) 腎后性(5% of cases)Acute renal failure各種類型休克早期（低血容量、各種類型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、腎動(dòng)脈栓心源性、血管源性）、腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成等。塞或血栓形成等。腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥；功能性腎衰功能性腎衰；尿量減少、尿鈉減少、比重高，滲尿量減少、尿鈉減少、比重高，滲透壓高透壓高 尿檢一般（尿檢一般（- -）Acute renal failure腎前性急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制 腎前性因素腎前性因素 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 血壓降低血壓降低腎灌注壓腎灌注壓 腎血管收縮腎血

3、管收縮 腎血流量腎血流量 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 GFR ADH Ald 尿量尿量急性腎小管壞死、急性腎小管壞死、腎臟本身疾患腎臟本身疾患ANT ： 是最重要、最常見的一種類型，約占是最重要、最常見的一種類型，約占腎性腎衰的腎性腎衰的8080左右，狹義的急性腎功能不左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。全即指急性腎小管壞死。Acute renal failure）重金屬：砷、汞、銻、鉛重金屬：砷、汞、銻、鉛有機(jī)溶劑：甲醇、有機(jī)溶劑：甲醇、CCl4、氯仿、甲苯、氯仿、甲苯藥物：氨基甙類抗生素、磺胺類藥物：氨基甙類抗生素、磺胺類生物性毒素：蛇毒、毒蕈、生魚膽生物性毒素：蛇毒、毒蕈

4、、生魚膽內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白、內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白、HbHb、內(nèi)毒素、內(nèi)毒素體液因素異常體液因素異常Acute renal failureAcute renal failure膀胱以上梗阻：雙側(cè)膀胱以上梗阻：雙側(cè) 突然出現(xiàn)無尿、氮質(zhì)血癥突然出現(xiàn)無尿、氮質(zhì)血癥早期無腎實(shí)質(zhì)受損早期無腎實(shí)質(zhì)受損 解除梗阻，腎功能恢復(fù)；否則，腎皮質(zhì)萎縮解除梗阻，腎功能恢復(fù)；否則，腎皮質(zhì)萎縮 Acute renal failure腎小球因素腎小球因素腎小管因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷腎細(xì)胞損傷Acute renal failure一、腎小球因素一、腎小球因素腎灌注壓下降、腎腎灌注壓下降、腎血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腎

5、血管內(nèi)凝血。血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腎血管內(nèi)凝血。腎血流自身調(diào)節(jié)作用腎血流自身調(diào)節(jié)作用腎小球灌腎小球灌注壓注壓GFR有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量（80mmHg）腎灌注壓下降腎灌注壓下降A(chǔ)cute renal failure少尿、少尿、無尿無尿氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥酸中毒酸中毒腎血管收縮腎血管收縮（腎血管收縮是一時(shí)性的，是（腎血管收縮是一時(shí)性的，是ARFARF早期尿量迅速減少的主要機(jī)制）早期尿量迅速減少的主要機(jī)制）Acute renal failure休克、腎毒物休克、腎毒物RAAS激活激活腎缺血腎缺血腎小管損傷腎小管損傷AngIISNS（+）CA入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮ARFGFRPGE2腎內(nèi)皮細(xì)胞

6、受損腎內(nèi)皮細(xì)胞受損ET 、 NO podocyteBowmans spacejuxtaglomerular cellscapillariesmesangial cellsafferent arteriole efferent arteriole distal tubulemacula densadistal tubuleAcute renal failure腎血管阻塞腎血管阻塞Acute renal failureAcute renal failure一、腎小球因素一、腎小球因素1. 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 二、腎小管因素二、腎小管因素缺血、毒物缺血、毒物急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)

7、胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積溶血與擠壓綜合征溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型形成管型腎小管阻塞腎小管阻塞原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFRAcute renal failureUrine flowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfrom debris andnecrotic cells2. 2. 原尿回漏原尿回漏 二、腎小管因素二、腎小管因素Acute renal failure原尿返流原尿返流ATN且基底膜斷裂且基底膜斷裂三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷 腎臟各種細(xì)

8、胞受損而出現(xiàn)的代謝功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是GFR持續(xù)降低和內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制。1.受損細(xì)胞的種類及其特征 包括腎內(nèi)各種細(xì)胞:腎小管細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞Acute renal failure三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷腎小管細(xì)胞：包括壞死和凋亡。壞死性損傷時(shí)有兩種腎小管損傷的病理特征。小管破裂性損傷：腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，基底膜破壞。可累及各段腎小管，但并非每個(gè)腎單位都有損傷。主要由于腎中毒及腎持續(xù)缺血所致。腎毒性損傷：主要累及近球小管，可見上皮細(xì)胞大片壞死，但基底膜完整，可累及所有的腎單位。主要由腎毒物中毒所致。腎中毒和腎缺血患者，細(xì)胞凋亡明顯增加，常發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為微絨毛消失，細(xì)

9、胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體。 Acute renal failure三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹使管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；內(nèi)皮細(xì)胞受損促使血小板聚集與微血栓形成；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小、減少影響超濾系數(shù)，使GFR降低；內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子減少，縮血管因子增多，使腎血管的持續(xù)收縮，GFR降低。 Acute renal failure三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷系膜細(xì)胞：腎缺血、中毒時(shí)釋放的AT、ADH 等可使系膜細(xì)胞收縮。系膜細(xì)胞的收縮可導(dǎo)致腎小球血管阻力增加以及腎小球?yàn)V過率面積改變和超濾系數(shù)降低，從而使GFR降低。Acute renal failure

10、三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷2.細(xì)胞損傷機(jī)制 細(xì)胞損傷機(jī)制主要是細(xì)胞能量代謝障礙和膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能變化所致。ATP產(chǎn)生減少；Na-K-ATP酶活性降低；自由基產(chǎn)生增多與清除減少；還原型谷光甘肽減少；磷脂酶活性增高；細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變；細(xì)胞凋亡的激活。Acute renal failure三、腎細(xì)胞損傷三、腎細(xì)胞損傷3.細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制缺血缺氧時(shí)基因調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活生長因子的作用細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建Acute renal failureAcute renal failureAcute renal failureAcute renal failure 水?dāng)z入稍多水?dāng)z入稍多腦水腫腦水腫肺水腫肺水腫心衰心衰少少尿尿期期腎排水障礙腎排水障礙機(jī)體內(nèi)生水機(jī)體內(nèi)生水分解代謝分解代謝 應(yīng)密切觀察并嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量應(yīng)密切觀察并嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量! !Acute renal failure GFR、低血鈉、遠(yuǎn)曲小管、低血鈉、遠(yuǎn)曲小管泌鉀泌鉀機(jī)體分解代謝機(jī)體分解代謝和酸和酸中毒中毒細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移嚴(yán)重高血鉀可導(dǎo)致室顫和心跳驟停嚴(yán)重高血鉀可導(dǎo)致室顫和心跳驟停!Acute renal failure