美國(guó)RHIO(區(qū)域衛(wèi)生信息交換組織)的應(yīng)用與探討

1、2004年美國(guó)總統(tǒng)布什提出了要在2014年建立國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)（National Health Information Network, NHIN）的戰(zhàn)略規(guī)劃，其目的是建立跨區(qū)域和醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息通用存取模式，以提高治療的安全性和醫(yī)療系統(tǒng)的整體效率，并最終降低醫(yī)療費(fèi)用。作為建立NHIN的基本單元，新設(shè)立的美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)官(National Coordinator of Health Information Technology)提出了建立區(qū)域衛(wèi)生信息組織（Regional Health Information Organization, RHIO）的概念。RHIO的作用是將特定

2、區(qū)域范圍內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)單位（醫(yī)院、醫(yī)生診所、診斷中心等）召集起來(lái)并管理、協(xié)調(diào)成員間的衛(wèi)生信息共享，以提高地區(qū)醫(yī)療健康水平1。一、緣起：美國(guó)醫(yī)療危機(jī)2001年，IOM發(fā)表了一份綱領(lǐng)性報(bào)告“Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”，提出了醫(yī)療系統(tǒng)改革的方向。IOM首先分析了美國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀。由于人口老齡化，慢性病逐步取代急癥成為主要疾病，這種轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療體系提出了新的要求：治療必須是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，因此需要整個(gè)患病過(guò)程而不僅僅是單個(gè)疾病事件的信息；病人要更為主動(dòng)地參與到治療過(guò)程中來(lái)，進(jìn)行更多的自我健康管理，

3、因此醫(yī)患之間的信息交流需要得到加強(qiáng)；更高的合并癥發(fā)生率，需要加強(qiáng)多部門(mén)的信息交流和協(xié)作等。這些轉(zhuǎn)變都要求醫(yī)療系統(tǒng)加強(qiáng)內(nèi)部各部門(mén)之間臨床信息的有效溝通、共享和保持信息的連續(xù)性，同時(shí)要求醫(yī)療信息對(duì)患者和外在監(jiān)督更為透明。醫(yī)療信息技術(shù)（Health Information Technology, HIT），特別是以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)改革的重要手段和步驟。二、目標(biāo)：連通散落的信息孤島區(qū)域衛(wèi)生信息組織（RHIO）的主要目的和功能是實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息共享（Health Information Exchange, HIE），這是針對(duì)美國(guó)醫(yī)療信息過(guò)于分散、共享不暢的現(xiàn)狀采取的有的放矢的

4、措施。傳統(tǒng)上，美國(guó)的醫(yī)生是在各自的私人診所里行醫(yī)，隨著醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)化和各種診斷、治療設(shè)備的涌現(xiàn)，醫(yī)療資源才逐步向醫(yī)院集中。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）1998年進(jìn)行的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服務(wù)于社區(qū)的醫(yī)生中，有將近40%在其私人診所接待患者，超過(guò)4/5的醫(yī)生在不足10個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療環(huán)境中行醫(yī)。造成美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)過(guò)于分散的另一個(gè)原因是美國(guó)崇尚自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式，相信多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在可以為患者提供更多樣化、個(gè)性化的服務(wù)，反對(duì)政府對(duì)于醫(yī)療的干預(yù)與調(diào)控，相信市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以有效配置資源。但在醫(yī)療這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)由于存在經(jīng)濟(jì)學(xué)所稱(chēng)的“信息不對(duì)稱(chēng)”和“外部效應(yīng)”等原因，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果

5、導(dǎo)致了各據(jù)一方的局面。通常，患者在醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供的合同網(wǎng)絡(luò)中選擇一個(gè)全科醫(yī)生來(lái)提供常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生根據(jù)患者的健康需要會(huì)將其推薦給某個(gè)或某幾個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，或某個(gè)醫(yī)院（如需要進(jìn)行手術(shù)），或推薦至某個(gè)檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢查，或放療中心進(jìn)行治療，等等。對(duì)于有多種慢性病并發(fā)癥的患者，比如糖尿病、高血壓和眼病，同時(shí)接受六七個(gè)醫(yī)療單位治療的情況十分常見(jiàn)?；颊咚佑|的每個(gè)醫(yī)療單位都會(huì)保存其相關(guān)的醫(yī)療檔案，但醫(yī)療信息在各服務(wù)單位之間的共享并不通暢。另外，又由于在美國(guó)病人不能保管自身的醫(yī)療病例，所以追蹤患者長(zhǎng)期病史幾乎不可能。RHIO的主要工作就是設(shè)計(jì)并管理相關(guān)的法律合同、技術(shù)架構(gòu)和經(jīng)營(yíng)模式，使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠

6、彼此開(kāi)放其掌握的醫(yī)療數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享可以減少重復(fù)檢測(cè)和紙媒病歷保管、報(bào)告和調(diào)閱所需的相關(guān)費(fèi)用，并能減少不必要的延誤，提高醫(yī)療系統(tǒng)整體運(yùn)營(yíng)效率。有學(xué)者估計(jì)，單是實(shí)現(xiàn)門(mén)診檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的電子共享每年就能節(jié)約318億美元醫(yī)療支出6。對(duì)于醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，由于目前Medicare和Medicaid普遍采用一種前瞻性的付費(fèi)系統(tǒng)（Prospective Payment System），即根據(jù)病情將患者分入不同的類(lèi)、組，對(duì)于每個(gè)類(lèi)、組劃定一個(gè)支付價(jià)格，醫(yī)療單位自留低于這一定價(jià)的部分， 或自付高出的部分。如果RHIO可以實(shí)現(xiàn)信息共享，減少檢驗(yàn)和其他重復(fù)檢測(cè)的費(fèi)用，那么醫(yī)療單位也可以獲得更高的利潤(rùn)。三、現(xiàn)狀：路漫漫其修遠(yuǎn)兮

7、，上下求索自2004年開(kāi)始，美國(guó)全國(guó)共建立了150個(gè)左右州、區(qū)域或地方性的RHIO。2007年的一個(gè)調(diào)研結(jié)果顯示大約1/4的RHIO建設(shè)處于停滯狀態(tài)（主要的問(wèn)題在于資金沒(méi)有到位），54%的RHIO仍處于規(guī)劃階段，只有20多個(gè)RHIO初具規(guī)模并在某種程度上實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)共享7。臨床檢驗(yàn)和病史信息是最為常見(jiàn)的共享數(shù)據(jù)。鑒于RHIO從提出到這個(gè)調(diào)研出臺(tái)只有不到3年的時(shí)間，相關(guān)政策、資金和技術(shù)平臺(tái)都有個(gè)建設(shè)、完善的過(guò)程，這一結(jié)果說(shuō)明RHIO的發(fā)展已經(jīng)算是相當(dāng)迅速的了。 經(jīng)營(yíng)狀況HIT Transition Group在2006年和2007年對(duì)RHIO的經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)調(diào)研8。調(diào)研結(jié)果顯示，大多數(shù)（80

8、%到90%）RHIO仍依賴(lài)政府基金資助。RHIO的主要資金來(lái)源包括：捐贈(zèng)收入，包括基金收入（政府及私立基金會(huì)）和贈(zèng)與（現(xiàn)金和實(shí)物）；經(jīng)營(yíng)收入，包括會(huì)員會(huì)費(fèi)訂購(gòu)付款，信息交易費(fèi)和合同收益；借貸和投資，包括傳統(tǒng)的金融機(jī)構(gòu)借款和信用貸款，以及以產(chǎn)權(quán)交易的資本投資(享受免稅待遇的非營(yíng)利組織不允許接受以產(chǎn)權(quán)交易為基礎(chǔ)的資本投資，但非營(yíng)利組織在特定法律條款的界定范圍內(nèi)可以參與經(jīng)營(yíng)營(yíng)利組織，而獲得資本投資)。根據(jù)對(duì)100多個(gè)RHIO的問(wèn)卷和現(xiàn)場(chǎng)采訪，HIT Transition Group總結(jié)RHIO發(fā)展的一般規(guī)律，將其發(fā)展過(guò)程歸納為起始、過(guò)渡和運(yùn)營(yíng)三個(gè)階段。起始階段是RHIO創(chuàng)立的初始階段，通常在這一階段

9、，RHIO建立起自身的組織結(jié)構(gòu)和管理體系，獲得啟動(dòng)資金和/或?qū)嵨镏С郑瑔?dòng)項(xiàng)目計(jì)劃和資源分配，參與RHIO的醫(yī)療單位逐步形成共識(shí)。在起始階段，捐贈(zèng)收入占到RHIO總收入的84%。起始階段面臨的主要難題是如何獲得足夠的資金支持，因?yàn)榇藭r(shí)RHIO的收益還不能及時(shí)顯現(xiàn)。基金和其他捐贈(zèng)收入（包括辦公用地和人工等非現(xiàn)金捐贈(zèng)）是主要的收入來(lái)源。在這一時(shí)期，資金主要用于維持組織結(jié)構(gòu)的完整與發(fā)展，而不是提供服務(wù)。在起始階段的后期，一些成功的組織開(kāi)始將資金投入計(jì)劃、開(kāi)發(fā)盈利性服務(wù)。這樣，捐贈(zèng)性收入能真正起到杠桿作用，幫助RHIO至少部分實(shí)現(xiàn)自給自足。過(guò)渡階段是RHIO進(jìn)入全面運(yùn)營(yíng)的準(zhǔn)備期。通常在這一階段，RHI

10、O開(kāi)始啟動(dòng)技術(shù)項(xiàng)目、擴(kuò)充技術(shù)人員、Beta測(cè)試和預(yù)研，部分實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，開(kāi)始開(kāi)發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用和或開(kāi)始獲得運(yùn)營(yíng)收益。在過(guò)渡階段，RHIO開(kāi)始擴(kuò)大對(duì)基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的投入，逐步確立未來(lái)發(fā)展的方向。某些案例顯示，這種投資能很快帶來(lái)經(jīng)營(yíng)收入。然而，在過(guò)渡階段通常經(jīng)營(yíng)收入的數(shù)額并不巨大，還不能從跟本上改變RHIO的收入結(jié)構(gòu)。此時(shí)，捐贈(zèng)收入對(duì)于RHIO的運(yùn)營(yíng)仍然起著舉足輕重的作用。進(jìn)入運(yùn)營(yíng)階段，RHIO開(kāi)始為組織成員提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換與處理，組織成員、網(wǎng)絡(luò)不斷擴(kuò)大，不斷有新的項(xiàng)目上馬，RHIO有比較穩(wěn)定的行政管理結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)收益。在此階段，RHIO加速提供在線服務(wù)，并因此逐步取得實(shí)質(zhì)性的經(jīng)營(yíng)收入。目前會(huì)員

11、費(fèi)仍是RHIO經(jīng)營(yíng)收入的主要模式，占RHIO收入的28%，基于信息流量的交易費(fèi)只占8%。經(jīng)營(yíng)收入使RHIO開(kāi)始逐步擺脫對(duì)資金扶持的依賴(lài)。但實(shí)現(xiàn)真正的自給自足并不是一蹴而就的事，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)RHIO仍需要依賴(lài)捐贈(zèng)收入的支持。目前，已進(jìn)入運(yùn)營(yíng)階段的RHIO，60%仍需要政府基金的扶持。 RHIO可持續(xù)發(fā)展的障礙醫(yī)療制度變革研究中心（Center for Studying Health System Change, HSC）和國(guó)家醫(yī)療管理研究所（National Institute for Health Care Management, NIHCM）將研究的重點(diǎn)放在醫(yī)療單位參與RHIO的障礙

12、，因?yàn)橐?guī)模效應(yīng)是RHIO實(shí)現(xiàn)其預(yù)期價(jià)值和自身可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵9。2007年2月到8月間，HSC和NIHCM對(duì)俄亥俄州大辛辛那提地區(qū)覆蓋14個(gè)縣的HealthBridge，印第安納州印第安納波利斯包括9個(gè)縣的Indiana HIE，田納西州東北部17個(gè)縣的CareSpark HIE和佛羅里達(dá)州坦帕灣7個(gè)縣的RHIO進(jìn)行了深入調(diào)研。調(diào)查結(jié)果顯示，擔(dān)心失去對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的控制權(quán)是阻礙醫(yī)院參與RHIO的主要原因。如果患者的病歷信息集中在某家醫(yī)院，全科醫(yī)生會(huì)傾向于將患者再次推薦到這家醫(yī)院，至少可以省去醫(yī)療病歷借調(diào)的麻煩。醫(yī)院甚至用為醫(yī)生診所提供遠(yuǎn)程醫(yī)院門(mén)戶(hù)網(wǎng)站登陸的方式來(lái)加強(qiáng)凝聚力，使其成為醫(yī)院的合同診所，

13、以此爭(zhēng)奪患者10。如果醫(yī)療信息可以在彼此競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院間共享，那么這種優(yōu)勢(shì)將不復(fù)存在。同時(shí)，院方還擔(dān)心競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手會(huì)利用病患的個(gè)人信息進(jìn)行市場(chǎng)推廣。目前，RHIO的模式究竟能否為參與方帶來(lái)實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益仍需考察，而參與方更擔(dān)心的是自己不是RHIO最大的收益人。對(duì)數(shù)據(jù)控制權(quán)的關(guān)注和參與方彼此間的不信任，直接體現(xiàn)在RHIO的技術(shù)架構(gòu)、合同制定和RHIO的管理模式上。醫(yī)療服務(wù)單位是HIE數(shù)據(jù)的主要供應(yīng)方、使用方和投資方。HIE需要醫(yī)療服務(wù)單位積極參與以獲得足夠的臨床數(shù)據(jù)、實(shí)現(xiàn)廣泛的數(shù)據(jù)交流。為了打消各方對(duì)失去數(shù)據(jù)所有權(quán)的擔(dān)憂，Indiana HIE和HealthBridge，目前兩個(gè)比較成功的RHIO，都選擇

14、從提供單一、單向的數(shù)據(jù)服務(wù)開(kāi)始。其目前主要的服務(wù)是提供檢驗(yàn)和診斷結(jié)果的短信通知服務(wù)，以取代傳統(tǒng)的信件、傳真和電話遞送。RHIO的發(fā)展同時(shí)受限于醫(yī)生診所安裝應(yīng)用電子病歷等HIT的速度。對(duì)于個(gè)體診所來(lái)說(shuō)醫(yī)療信息交換所帶來(lái)的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HIT的投資花費(fèi)。對(duì)于少于5個(gè)醫(yī)生的私人診所，安裝一套電子病歷每個(gè)醫(yī)生大約需要一次性投資15000到20000美元，同時(shí)每人每年還要追加投資5000到10000美元11。Indiana HIE為每筆數(shù)據(jù)報(bào)告平均節(jié)約50美分。每個(gè)醫(yī)生每年至少需要發(fā)出20000個(gè)數(shù)據(jù)報(bào)告才能收回投資。因此，單從經(jīng)濟(jì)效益的角度考慮HIT并不是有說(shuō)服力的投資方向，也因此電子病歷等HIT在小診

15、所中的普及率始終增長(zhǎng)緩慢。2006年羅伯特·伍德·詹森基金會(huì)（Robert Wood Johnson Foundation）資助的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師診所的規(guī)模與購(gòu)買(mǎi)HIT的比率成正比，也就是醫(yī)師診所越大越傾向于購(gòu)買(mǎi)HIT，同時(shí)城鎮(zhèn)地區(qū)HIT的普及率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)村地區(qū)12。因此，學(xué)者們擔(dān)心HIT普及率的不平衡發(fā)展會(huì)進(jìn)一步惡化美國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。由于RHIO所能交換的數(shù)據(jù)單一，以及會(huì)員網(wǎng)絡(luò)還不夠廣泛等原因，目前RHIO只是朝健康信息的全面共享邁出了第一步，離實(shí)現(xiàn)其預(yù)期的社會(huì)效益還有很長(zhǎng)的距離。很多研究開(kāi)始探討RHIO除效率收益以外的其他作用。比如美國(guó)健康和人類(lèi)服務(wù)部

16、提出了以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生，其重點(diǎn)在于提高醫(yī)療系統(tǒng)的“透明度”，即以績(jī)效評(píng)估為目的的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報(bào)告。RHIO致力于區(qū)域醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)開(kāi)放，醫(yī)療數(shù)據(jù)的公開(kāi)透明一方面可以用于績(jī)效評(píng)估，逐步實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)療質(zhì)量而不是數(shù)量的支付體系；另一方面可以用于對(duì)醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量、價(jià)格等參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，使患者可以更好地選擇醫(yī)療單位和服務(wù)類(lèi)型，改善醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，使市場(chǎng)機(jī)制更好地發(fā)揮其對(duì)資源的配置作用，提高整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的效率。案例研究 印第安納州 Indiana HIE印第安納州 Indiana HIE被eHealth Initiative評(píng)為目前發(fā)展最先進(jìn)、最成功的RHIO。Indiana HIE成立于20

17、04年，覆蓋范圍包括印第安納州印第安納波利斯地區(qū)的9個(gè)縣。Indiana HIE組建之初有包括醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展組織的13家機(jī)構(gòu)參與。在技術(shù)方面，Indiana HIE建立在Regenstrief研究院已有的技術(shù)架構(gòu)上并加以延伸；在資金方面，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展種子基金機(jī)構(gòu)BioCrossroads提供資本和實(shí)物支持；參與的醫(yī)療衛(wèi)生單位包括5家大型地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，它們是：Clarian Health Partners （由16家醫(yī)院組成）、以印第安納波利斯為中心的Community Health Network （包括5家社區(qū)醫(yī)院和70多個(gè)治療網(wǎng)點(diǎn)）、Health and Hospi

18、tal Corporation of Marion County （經(jīng)營(yíng)Marion縣衛(wèi)生局和Wishard Memorial醫(yī)院及其相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)）、St. Francis Hospital and Health Centers （包括分布在4個(gè)縣的4家醫(yī)院）、St. Vincent Health （經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)遍及印第安納州45個(gè)縣）。 Indiana HIE建立在Regenstrief研究院一個(gè)已經(jīng)比較成熟的技術(shù)平臺(tái)之上。1994年，Regenstrief研究院醫(yī)學(xué)信息研究部（Medical Informatics Division）在國(guó)家衛(wèi)生研究院(National Ins

19、titute of Health)和國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（National Library of Medicine）的資金支持下將Regenstrief研究院的Regenstrief Medical Record System (RMRS)病歷系統(tǒng)擴(kuò)展為一個(gè)同城臨床信息系統(tǒng)Indiana Network for Patient Care (INPC)。所有參與INPC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一了醫(yī)療文件結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)詞典，短信交換采用HL7標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)病人登記住院或進(jìn)入急診室時(shí)，所有INPC用戶(hù)將關(guān)于該患者的登記信息、檢驗(yàn)信息和醫(yī)療保險(xiǎn)索償表所需的所有信息（診斷、住院天數(shù)、治療分類(lèi)編碼）傳遞給位于INPC中心服務(wù)器不同

20、的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)13。隨后，INPC中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將所有臨床信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、編碼，并將該患者在不同系統(tǒng)的病歷連接起來(lái)，傳輸給所需單位。Indiana HIE是目前比較少的能基本實(shí)現(xiàn)資金自給自足的RHIO。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）2006年發(fā)表的一個(gè)報(bào)告顯示Indiana HIE的5個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中的4個(gè)已經(jīng)開(kāi)始使用臨床信息短信遞送的業(yè)務(wù)，最后的一個(gè)系統(tǒng)預(yù)計(jì)在2006年投入使用14。使用該系統(tǒng)的醫(yī)院和檢驗(yàn)中心根據(jù)使用流量付費(fèi)，作為數(shù)據(jù)接收方的醫(yī)師診所可以免費(fèi)享受數(shù)據(jù)遞送的業(yè)務(wù)。參與醫(yī)院90%的臨床報(bào)告通過(guò)Indiana HIE遞送，其他的部分仍通過(guò)傳

21、真或信件傳送。約88%的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師，將近2800人，開(kāi)始從Indiana HIE接收?qǐng)?bào)告。加利福尼亞州圣巴巴縣Care Data Exchange加利福尼亞洲圣巴巴拉縣的Care Data Exchange （CDE）曾是一個(gè)廣為報(bào)道的示范項(xiàng)目，該項(xiàng)目覆蓋范圍包括3個(gè)市，近40萬(wàn)人口。然而于2006年，在經(jīng)過(guò)了8年不斷努力并開(kāi)始向終端用戶(hù)提供臨床數(shù)據(jù)的幾個(gè)月后，由于缺乏足夠的資金支持，CDE宣布終止運(yùn)作。CDE在發(fā)展過(guò)程中遇到的技術(shù)和管理方面的問(wèn)題集中展現(xiàn)了RHIO所面臨的挑戰(zhàn)15。CDE在技術(shù)方案選擇上所走過(guò)的彎路很具代表性，是技術(shù)開(kāi)拓者常會(huì)遭遇的困境。CDE的技術(shù)設(shè)計(jì)從20世紀(jì)90年代末期已

22、經(jīng)流行的P2P數(shù)據(jù)共享模式中獲得靈感，要為圣巴巴拉縣建成一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療門(mén)戶(hù)網(wǎng)站。通過(guò)這一網(wǎng)站，治療醫(yī)師能夠獲得患者所有既往病史，以改變醫(yī)生要通過(guò)信件、傳真或登陸不同醫(yī)院的門(mén)戶(hù)網(wǎng)站獲取資料的狀況。在1999年項(xiàng)目規(guī)劃之初，CDE認(rèn)為可以利用既有的P2P產(chǎn)品加以調(diào)整改進(jìn)，于是認(rèn)證了一部分符合標(biāo)準(zhǔn)的軟件產(chǎn)品推薦給參與單位與其已有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)接口。然而到了2000年秋天，CDE發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上的軟件產(chǎn)品遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，特別是很難與現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)嫁接。于是決定由CareScience來(lái)為CDE開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的軟件。在經(jīng)過(guò)將近10個(gè)月的開(kāi)發(fā)后，軟件原型在2001年10月開(kāi)始與現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試整合

23、。到了2001年年底，CareScience發(fā)現(xiàn)軟件的信息定位功能（用以確認(rèn)同一患者數(shù)據(jù)）不能正常運(yùn)行，不得不改變最初的技術(shù)架構(gòu)設(shè)計(jì)，在數(shù)據(jù)交換界面與成員方信息系統(tǒng)之間增加一個(gè)數(shù)據(jù)倉(cāng)。該數(shù)據(jù)倉(cāng)從成員方信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)并將其標(biāo)準(zhǔn)化，數(shù)據(jù)交換界面從這一數(shù)據(jù)倉(cāng)中提取信息。這一改進(jìn)使得信息定位功能正常運(yùn)行，并提高了系統(tǒng)整體的運(yùn)行穩(wěn)定性和容量。然而，對(duì)于CDE項(xiàng)目的投入?yún)s使CareScience陷入了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。2003年9月CareScience被Quovadx收購(gòu)，收購(gòu)前后近1年左右的時(shí)間里，軟件的改進(jìn)工作，包括數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)的一致性、患者信息的標(biāo)準(zhǔn)化和隱私信息的保護(hù)等，進(jìn)展緩慢。整個(gè)軟件的開(kāi)發(fā)工

24、作一直到2005年9月才告完成。技術(shù)問(wèn)題告一段落后，CDE所面臨的經(jīng)營(yíng)層面的問(wèn)題變得無(wú)法回避，并最終導(dǎo)致了CDE的解體。在CDE成立之初，參與方就開(kāi)始討論了諸如哪些數(shù)據(jù)可以共享、哪些數(shù)據(jù)要排除、誰(shuí)可以被授權(quán)調(diào)閱數(shù)據(jù)、若數(shù)據(jù)發(fā)生錯(cuò)誤由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任以及如何對(duì)信息共享進(jìn)行收費(fèi)等一系列復(fù)雜的問(wèn)題。對(duì)“責(zé)任”問(wèn)題的顧慮導(dǎo)致只有少數(shù)幾家醫(yī)療單位在2006年與CDE正式簽訂合同，參與數(shù)據(jù)交換。有限的數(shù)據(jù)交換使得CDE的經(jīng)營(yíng)收益十分有限。CDE項(xiàng)目的啟動(dòng)資金來(lái)自加利福尼亞州醫(yī)療基金會(huì)（California HealthCare Foundation），2005-2006年又獲得了來(lái)自eHealth Initia

25、tive的資金支持。據(jù)估算，CDE一年需要近50萬(wàn)美元以維持運(yùn)營(yíng)。在捐贈(zèng)資金用完后，CDE有限的經(jīng)營(yíng)收入不足以維持運(yùn)營(yíng)，而既有的經(jīng)營(yíng)模式問(wèn)題也限制了組織的進(jìn)一步擴(kuò)展，于是CDE不得不宣布終止。四、對(duì)中國(guó)的啟示醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展要服務(wù)于醫(yī)療系統(tǒng)整體發(fā)展的需要從美國(guó)醫(yī)院RHIO發(fā)展的歷程中可以發(fā)現(xiàn)，其每一步的發(fā)展重點(diǎn)都與醫(yī)療體制改革的目標(biāo)息息相關(guān)。而中國(guó)由于國(guó)情、醫(yī)療體制和健康狀況的不同，理應(yīng)因地制宜確定自己的信息化發(fā)展重點(diǎn)與目標(biāo)。比如中國(guó)的醫(yī)院普遍采用的是一種大綜合的模式，很多美國(guó)RHIO試圖解決的問(wèn)題在中國(guó)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部信息化就可以解決。同時(shí)，中國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀與美國(guó)也有很大不同，雖然慢性病

26、已經(jīng)逐步取代急癥成為城市里的主要疾病，但肺結(jié)核等傳染性疾病在中國(guó)仍是主要?dú)⑹?。醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)應(yīng)該充分反映中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的現(xiàn)狀和需要，特別是在中國(guó)正醞釀新一輪醫(yī)療體制改革的情況下，尤其要引起注意的是，應(yīng)避免美國(guó)在醫(yī)療信息化普及過(guò)程中出現(xiàn)的，由于醫(yī)療單位規(guī)模和地理位置不同而產(chǎn)生的應(yīng)用不勻的問(wèn)題。為了防止加劇現(xiàn)有醫(yī)療資源分配的不均衡，國(guó)家醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)需要從戰(zhàn)略高度尋求解決方案。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)同時(shí)顯示了政府在醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)展過(guò)程中的政策主導(dǎo)和資金扶持作用。醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的主要問(wèn)題在于管理從美國(guó)RHIO的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，其主要瓶頸在于組織管理方面，比如能否協(xié)調(diào)利害各方達(dá)成共識(shí)，能否實(shí)現(xiàn)合理的盈利，特別是如何處理醫(yī)療數(shù)據(jù)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)利益共享和責(zé)任分擔(dān)的問(wèn)題。美國(guó)政府寄希望于區(qū)域衛(wèi)生信息組織（RHIO）以及國(guó)家衛(wèi)生信息