再造手指控制的電子假手

1、再造手指控制的電子假手     關(guān)鍵詞 再造手指 電子假手 再造手指控制的電子假手  人的全手與部分手臂缺失，現(xiàn)有的治療方法有：（1 ）在殘端上移植一個1或數(shù)個足趾2-3，或行前臂分叉的Krukenbergs手4-5。這種再造手指或手雖能代償部分缺失的功能，但其外形從美觀角度看與真手相比總感不能令人滿意。（2 ）是假肢美容假手6，其外形幾乎可以亂真但功能不夠理想。功能假肢即使是目前已被大量應(yīng)用的肌電控制的電子假手，由于肌電發(fā)放較微弱，僅 uV 級，而且表面電極檢出的肌電信息是

2、肌群的募集信息，不完全反映人腦對某一動作的運動指令。人體感受的外電場干擾又相對十分強大達 V 級。 這些因素都影響肌電控制假手的動作準(zhǔn)確性，尤其對多自由度電子假手影響更為嚴重。1978 年 Herberts7報道三自由度肌電控制的假手，控制準(zhǔn)確率達57 。八十年代Denning 等采用新方法控制的準(zhǔn)確率達72 。然而多數(shù)學(xué)者均認為，只有達到誤動作率小于5 的假手才有實用價值?，F(xiàn)在有人開始應(yīng)用模式識別和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)8，亦有用埋入電極導(dǎo)出神經(jīng)信息以及用電腦控制來控制假肢的試驗，進展甚微，而要實現(xiàn)95

3、60;以上控制準(zhǔn)確率仍困難重重。（3 ）手的異體移植。由于排異問題尚未解決，所以在臨床上尚無成功的先例。作者們對足趾移植再造手指有豐富的實踐經(jīng)驗，再造手指的動作受大腦指令的控制，動作可以做到準(zhǔn)確無誤；又有裝配電子假手的經(jīng)驗與條件，所以設(shè)計在前臂截肢殘端上移植一個足趾，大腦通過再造手指運動作為信號源，用以控制裝配其上的多自由度電子假手。這種用再造手指控制的電子假手其動作準(zhǔn)確率己達100 ，現(xiàn)報告如下：病例介紹陽東華，女，19 歲，入院日期1996 年9 月10 日，住院號：300313 ?；颊哂谌朐呵? 年半，因工作

4、不慎右手與腕部被機器壓碎，右前臂于腕上8 厘米平面外傷截肢，殘端切口己良好愈合。經(jīng)檢查病人智力與各主要臟器及各項實驗室檢查均屬正常范圍。同年9 月19 日在全手麻醉下行左第二足趾移植手術(shù)。一、足趾移植再造手指l 受區(qū)準(zhǔn)備：在空氣止血帶控制下，右前臂自掌側(cè)正中，肘下10 厘米處縱形向遠側(cè)，經(jīng)殘端作皮膚與深筋膜魚嘴狀切口，達相應(yīng)的前臂背側(cè)。于橈側(cè)皮下解剖出頭靜脈與橈神經(jīng)皮支。于拇長屈肌淺側(cè)分出橈動脈及其伴行靜脈較細。分離出手指屈肌與伸肌，橈側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌。修正橈骨殘端備用。正中神經(jīng)與尺神經(jīng)已在高位被切斷。2 供趾切?。鹤笞愕诙阒旱?/p>

5、游離。自第二跖骨頸平面足背向遠側(cè)，經(jīng)第一、第二趾蹼分別作皮膚切口，向遠側(cè)延伸跨越至跖側(cè)相應(yīng)點，即在足背與足跖側(cè)各形成“V ”形切口，足背切口向近側(cè)作“S ”形延伸，達脛前肌內(nèi)側(cè)距舟關(guān)節(jié)平面。保留來自第二趾的主要皮下靜脈與內(nèi)側(cè)足背靜脈，直至大隱靜脈起始部。分離并切斷拇短伸肌腱向近側(cè)翻轉(zhuǎn)掀起在其下即可顯露足背動脈及其伴行靜脈。分離顯露足背動脈與第一跖背動脈及其延伸至第二足趾的內(nèi)側(cè)趾動脈，結(jié)扎切斷無關(guān)分支。自背側(cè)切斷第一、二與第二、三跖骨頭之間的跖骨橫韌帶，即能顯露第二、第三跖側(cè)趾總神經(jīng)，縱形切開神經(jīng)外膜，按其內(nèi)外側(cè)分支進入各趾情況劈開趾總神經(jīng)。保留去第一與第三趾的跖側(cè)趾神經(jīng)完好

6、，按所需長度高位切斷去第二趾的內(nèi)、外側(cè)跖側(cè)趾神經(jīng)。以后高位切斷第二足趾的伸屈肌腱，骨間肌與蚓狀肌。最后于中段平面切斷第二跖骨備用，此時血供未斷，第二足趾血循環(huán)良好。3 足趾移植：在合適平面切斷第二足趾血管蒂（足背動脈與大隱靜脈），將游離足趾移植至右前臂殘端。各部組織對合：跖骨修整后插入橈骨截端髓腔，以二枚螺絲釘貫穿固定。尺側(cè)腕屈肌腱與內(nèi)側(cè)骨間肌對端縫合；橈側(cè)腕伸肌腱與外側(cè)骨間肌腱縫合；指伸肌腱與趾伸肌腱、指屈肌腱與趾屈肌腱縫合。在手術(shù)顯微鏡放大下，將大隱靜脈與頭靜脈，用“9 ”0 尼龍線間斷縫合10 針，足背動脈與橈動脈對端縫合10 針。因橈動

7、脈外徑僅1.5毫米，故擴張后沿其縱軸作45 度斜切后才能勉強對合。將橈神經(jīng)淺支縱劈成二股分別與二條跖側(cè)趾神經(jīng)縫合。觀察再造手指的動脈血供與靜脈回流均良好，切口逐層關(guān)閉?；贾允嗤斜Ｗo。術(shù)后72 小時動態(tài)觀察，再造手指存活良好。術(shù)后10 天拆除皮膚縫線，創(chuàng)面一期愈合。二、傷肢的康復(fù)由于右手與手腕截肢后，傷肢沒有很好應(yīng)用，故有明顯的廢用性萎縮。本例設(shè)計的功能測試與訓(xùn)練項目包括：（1 ）負重適應(yīng)性訓(xùn)練；（2 ）重量感受性訓(xùn)練；（3 ）手臂穩(wěn)定度測定與訓(xùn)練；（4 ）再造指控制功能的測定與訓(xùn)練。術(shù)后二月病人轉(zhuǎn)入交大康復(fù)中心，又經(jīng)一月

8、康復(fù)訓(xùn)練。手臂殘端負重能力比訓(xùn)練前提高4 倍。重建了重量感受識別能力，對重量的識別誤差由100 減少到20 以內(nèi)。手臂穩(wěn)定度在不戴或配戴假手情況下都達到了同齡組正常值以上水平。再造手指雖然感覺功能尚未完全恢復(fù)，但患肢己能準(zhǔn)確傳遞大腦運動信息。經(jīng)專家檢測，單自由度電子假手(指伸屈)與三自由度電子假手可作指伸屈、腕伸屈與旋前及旋后六個動作，其控制指令操作一百次無一次失誤，準(zhǔn)確度達100 ，即誤動作率為0 。隨著康復(fù)時間延長，骨端愈合更牢固，神經(jīng)再生更完善，再造指的控制將會更快速靈活。三、工程方面本例采用開關(guān)控制與數(shù)字編碼控制兩套方法：（1 

9、;）開關(guān)控制最簡單可靠，由于手術(shù)中縫合屈伸與內(nèi)收外展二組肌肉。所以再造指可以在 X-Y 兩個標(biāo)軸上活動，而且橈骨還能旋前、旋后。故可準(zhǔn)確按觸六個開關(guān)。（2 ）數(shù)字編碼控制原理。亦容易學(xué)會，正確度高。本系統(tǒng)采用全電子控制伺服系統(tǒng)、五機械觸點、電路簡單、性能穩(wěn)定、操作方便、控制準(zhǔn)確性高，適合于殘疾人使用，亦未發(fā)生錯誤動作。四、電子假手的性能與參數(shù)再造手指控制的電子假手由手頭、臂筒(接受腔)、控制系統(tǒng)、假手套(仿真)和充電器組成，單自由度再造指控制的電子手重450 克(不包括充電器)，三自由度再造指控制的電子假手重量為760 克。假手性能：形狀仿真人

10、手。最大握力812 公斤，工作電壓59 伏，工作電流222 毫安。動作速度：指開、閉各為1 1.2 秒，腕伸屈各15 秒，腕旋前或旋后360 度各為10 秒。拇食指張開距離不小于100 毫米，對指合攏允許間隙 l2 毫米(即仿真硅橡膠手套厚度)。控制系統(tǒng)開關(guān)控制單雙自由度電子假手，編碼控制三自由度電子假手。討論作者認為，在進行足趾移植于截肢殘端的再造手指應(yīng)考慮下達各點：（1 ）移植的足趾數(shù)，應(yīng)以最小的犧牲，獲得最佳的效果。一般移植一個足趾已能滿足信號要求，供區(qū)少一個足趾對足的

11、外形與功能影響不明顯，幾乎可以忽視。（2 ）手術(shù)時應(yīng)注意縫接二組肌腱，使再造手指不單有伸屈功能，并有內(nèi)收外展動作。本例采用橈側(cè)腕伸肌腱與尺側(cè)腕屈肌腱分別移植于再造手指的橈側(cè)與尺側(cè)，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練達到再造手指側(cè)向動作的要求。選用的縫接肌腱亦應(yīng)考慮伸屈肌的協(xié)同與拮抗作用。（3 ）二個趾神經(jīng)原設(shè)計分別與尺側(cè)的尺神經(jīng)背支與橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支相縫合，然術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)背支己在截肢時被切除，故只能將橈神經(jīng)淺支劈開為二股，分別與內(nèi)外側(cè)跖趾神經(jīng)相吻合。（4 ）病人截肢與入院的間隔時間已長達1 年半。截肢殘端明顯廢用性萎縮，尤以橈動脈外徑己縮小至1.5 毫米，與足背動脈

12、的外徑3 毫米明顯的不一致。橈動脈縫合端經(jīng)擴張與45 度斜切后才勉強對端縫合，頭靜脈與大隱靜脈的吻合亦有相似情況發(fā)生，這種情況在手術(shù)前應(yīng)有充分估計。傷肢的測試與康復(fù)訓(xùn)練對電子假手的應(yīng)用自如是極其重要的先決條件。肢體截除后，殘肢必然發(fā)生明顯的廢用性萎縮。本例在訓(xùn)練測試前后，殘端負重功能比訓(xùn)練前提高了四倍，并重建重量感受識別能力，對重量識別的誤差由100 減少到20 以內(nèi)。手臂的穩(wěn)定度不管戴與不戴電子假手均達到同齡組的正常值。只有充分注意到這些功能適應(yīng)性的訓(xùn)練與測試，使主要指標(biāo)達到裝配電子假手的要求，才能使戴上的電子假手應(yīng)用自如。參考文獻1 Vil

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