麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容

1、2009年浙江省麻醉質(zhì)控檢查內(nèi)容受檢單位名稱等級(jí)應(yīng)得分100分實(shí)得分分檢查人科室人員概況（不計(jì)分）總?cè)藬?shù)主治醫(yī)師博士碩士本科大專中專主任醫(yī)師副主任醫(yī)師住院醫(yī)師麻醉護(hù)士檢杳項(xiàng)目應(yīng)得分檢杳要求檢查方法評(píng)價(jià)方法扣分得 分扣分理由一、學(xué)科設(shè)置151.麻醉后恢復(fù)室（二級(jí)醫(yī)院以上）91 必須建立麻醉恢復(fù)室（2）2.有完善的工作制度（1）并正常運(yùn) 行（2）3按恢復(fù)床位配備護(hù)士和麻醉醫(yī)師 （分值見后）4配備有監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)或呼吸 機(jī)5有應(yīng)急措施：設(shè)備、藥品（2）實(shí)地考察，逐條檢查 （做假者不記分）有一項(xiàng)不執(zhí)行扣2.0分，有 一項(xiàng)執(zhí)行欠佳1-1.5分。2.疼痛門診（二級(jí)醫(yī)院以上）61必須建立疼痛門診和規(guī)范的疼

2、痛 治療室（4）2執(zhí)行疼痛門診制度（2）3有條件的醫(yī)院可開設(shè)麻醉門診 和疼痛病房（暫不設(shè)分值）；實(shí)地考察，逐條檢查有一項(xiàng)不執(zhí)行扣3分。有一 項(xiàng)執(zhí)行欠佳1-2. 5分麻醉門 診和疼痛病房暫不設(shè)分值；二、人員資質(zhì)141人員資質(zhì)81臨床麻醉醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī) 師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（4）2.參加工作滿兩年和04年以后晉 升主治醫(yī)師職稱人員必須具有麻 醉崗位培訓(xùn)合格證書（4）查科室在編醫(yī)生和護(hù)士的人 數(shù)、工作年限及各種證書1. 每缺一項(xiàng)證書扣1分，不 倒扣。2. 麻醉科住院醫(yī)師二年以 上和04年以后晉升的主 治醫(yī)師如無(wú)麻醉崗位培訓(xùn)證書，每少1項(xiàng) 扣0.5分，不倒扣。2.麻醉科護(hù)士配備41、復(fù)蘇室護(hù)士數(shù)按

3、手術(shù)臺(tái)數(shù)：復(fù) 蘇室床位數(shù)：復(fù)蘇室護(hù)士數(shù)等于 2：1: 0. 5 計(jì)算；.2、護(hù)士配備至少2名相關(guān)文檔資料從事麻醉復(fù)蘇室和輔助工 作的護(hù)士，每少1名扣0.5 分，不倒扣。3住院醫(yī)師培訓(xùn)2住院醫(yī)師培訓(xùn)至少需一年以上的 綜合輪轉(zhuǎn)時(shí)間，包括心內(nèi)科、呼 吸內(nèi)科各2個(gè)月（從2006年8月 始）1）杳登記本和記錄單2）查住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)表1）一條不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分（不倒扣）。2）違反培養(yǎng)規(guī)疋扣1分三、工作制度與安全醫(yī)療301.十大工作制度10嚴(yán)格執(zhí)行麻醉科十項(xiàng)工作制度（做 假者不記分）查八本記錄本內(nèi)容、質(zhì)量及 真實(shí)性，逐項(xiàng)逐條對(duì)照檢查, 必要時(shí)抽查原始記錄或大病 歷。有一項(xiàng)不執(zhí)行扣2.0分，有 一項(xiàng)執(zhí)行欠佳1-1

4、.5分。2.實(shí)行麻醉主治醫(yī)師負(fù) 責(zé)制61. 建立麻醉主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制：所有 麻醉必須由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，低年 資醫(yī)師必須在主治醫(yī)師或以上職 稱醫(yī)師指導(dǎo)下才能實(shí)施 麻醉（2）2、有主治醫(yī)師及以上職稱的執(zhí)業(yè) 醫(yī)師值班或備班（2）2.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)麻醉科醫(yī)師職責(zé)和 權(quán)限（2）查排班表、實(shí)地操作查相關(guān) 制度規(guī)疋記錄和麻醉記錄單1、發(fā)現(xiàn)1起非主治醫(yī)師負(fù) 責(zé)扣2分2、發(fā)現(xiàn)1起非主治醫(yī)師及 以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立 值班扣2分3、未執(zhí)行各級(jí)麻醉科醫(yī)師 職責(zé)和權(quán)限1例扣1分3.麻醉應(yīng)急預(yù)案及流程4麻醉意外處理及時(shí)：有應(yīng)急預(yù)案（如 突然停電停氣、心肺復(fù)蘇、困難氣 道、病人運(yùn)送途中突發(fā)事件等）和 處理流程現(xiàn)場(chǎng)檢查（如除顫儀

5、應(yīng)按樓 層配備及使用操作、困難氣 道器具及使用操作等）未制定適合本科室的應(yīng)急 預(yù)案、設(shè)備和處理流程分別 扣1分；4.麻醉技術(shù)101 麻醉技術(shù)操作常規(guī)（4）2. 術(shù)后疼痛管理（2）3. 手術(shù)室外麻醉（4）1、實(shí)地杳看操作，全麻一 例，其他麻醉一例2、實(shí)地查看手術(shù)室外麻醉 和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理1、有一處違反操作規(guī)范扣1-3分（包括違反無(wú)菌操 作）。2、術(shù)后疼痛管理和手術(shù)室 外麻醉不規(guī)范酌情扣0. 5-1. 5 分2、兔血捕 杏看握佐不綸令四、室內(nèi)質(zhì)控321.術(shù)前會(huì)診率5術(shù)前會(huì)診率：擇期手術(shù)100%;急診 視病情而定，會(huì)診記錄單按要求項(xiàng) 目完整填寫。并與病人或家屬談話、 簽字。1、從病歷中抽查10份，會(huì)

6、診與術(shù)前談話記錄，會(huì)診要 求內(nèi)容逐項(xiàng)檢查評(píng)審2、訪視病人5人少1%扣1分，未會(huì)診而記錄 單偽造者，每一例扣3分。 不倒扣2 病歷書寫管理61.按規(guī)疋使用全省統(tǒng)一的麻醉記 錄單（2）2.麻醉記錄單做到填寫清晰、完整、 真實(shí)，無(wú)涂改，正付頁(yè)一致。（4）1、從病歷中抽查10份，逐 項(xiàng)檢杳評(píng)審。2、實(shí)地檢杳1. 不規(guī)范、不真實(shí)、涂改等 每例扣0. 5分，不倒扣;2. 麻醉管理不當(dāng)一例次 扣 1分，不倒扣；3. 監(jiān)測(cè)不到位1例扣0. 5 分，不倒扣3 術(shù)中管理61、每臺(tái)全麻必須配備1 72位以上 麻醉科醫(yī)師（2）2、監(jiān)測(cè)到位，圍術(shù)期處理規(guī)范、及 時(shí)、正確、有效（全麻必須有呼 末二氧化碳監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄）（4

7、）查看麻醉記錄單、值班表或 其它途徑了解1、監(jiān)測(cè)不到位1例扣0.5 分，不倒扣2、發(fā)現(xiàn)1例扣1分，不倒 扣。4.麻醉效果2麻醉效果成功率98鳩上1）查看麻醉登記本計(jì)算。2）查記錄單10份和訪視病 人5人，鑒定評(píng)級(jí)準(zhǔn)確性少1%扣1分5.術(shù)后訪視率51. 術(shù)后訪視率100%;2. 全麻后隨訪要求在72小時(shí)內(nèi) 完成，椎管內(nèi)麻醉24小時(shí)內(nèi)完查術(shù)后訪視記錄10份，訪訪 視病人5人。少1%扣1分，術(shù)后不隨訪或 偽造一例扣2分，并發(fā)癥隱 瞞未報(bào)扣2分。成，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥隨訪一次，有 麻醉相關(guān)并發(fā)癥繼續(xù)隨訪。6.嚴(yán)重差錯(cuò)事故3無(wú)嚴(yán)重差錯(cuò)事故查登記及從各方了解發(fā)生一例扣1分，隱瞞未報(bào) 扣5分。7嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生 率3嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生率w0. 1%;查登記，病歷檔案，從各類 人員中了解。不達(dá)標(biāo)扣1分，隱瞞未報(bào)扣 3分。8 麻醉及麻醉相關(guān)死 亡 率3麻醉及麻醉相關(guān)死亡率V1/5萬(wàn) （含麻醉監(jiān)護(hù)MAC）查前5年的數(shù)據(jù)，并向有關(guān) 人士了解和病歷室死亡病歷 中調(diào)查。死亡1/4-5萬(wàn)扣0. 5分， 1/3-4萬(wàn)扣1分，隱瞞未報(bào)扣 5分。五、室間質(zhì)控評(píng)價(jià)8室間質(zhì)控評(píng)價(jià)：