胰腺術后胃排空延遲國際胰腺外科學組ISGPS的推薦…

1、遵守 4.0（4.0），引用請注明出處。().,2007, 142:761-768.本文翻譯自：N. , .（）: A譯文權利所有：彭泉，楊桂元，錢祝銀 翻譯時間：2010-04譯文發(fā)表于：胰腺術后胃排空延遲（）：國際胰腺外科學研究小組（）的推薦定義翻譯：彭 泉，解放軍105醫(yī)院，安徽，合肥楊桂元，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院暨江蘇省中醫(yī)院，江蘇，南京 審校：錢祝銀，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院暨江蘇省人民醫(yī)院，江蘇，南京背景：胃排空延遲（，）是胰腺切除術后最常見的并發(fā)癥之一。由于沒有一個國際統(tǒng)一的定義標準，不同的外科中心報道的胰腺術后發(fā)病率有很大差異。由于各個外科中心采用的定義不 同，也就無法對不同的

2、研究報告和手術技術進行有效合理地比較。方法：通過對有關胰腺術后的文獻進行回顧總結(jié)，國際胰腺外科學研究小組（）制定了一個客觀的、普遍適用的定義標準，并根據(jù)嚴重程度及對臨床的影響進行分級。結(jié)果：是指術后第一周末未能恢復正常飲食，包括需要延長鼻胃管減壓時間的情況。按照對患 者病程及術后處理的影響將其劃分為三個等級（A，B，C級）。結(jié)論：本次制定的定義及臨床分級標準，能保障對以后的臨床試驗結(jié)果進行客觀、準確的比較， 并且有助于對胰腺外科領域采用新的干預治療和手術方式進行客觀的評價。（2007;142:761-8）功能性胃癱可發(fā)生于糖尿病，中樞或周圍神經(jīng)功能紊亂，腎功能不全的病人，也可以表現(xiàn) 為某些藥物

3、的副作用，也可能在無明確誘因的情況下出現(xiàn)。1-3不伴機械梗阻的胃排空延遲（）可發(fā)生于上消化道術后，如胃迷走神經(jīng)切斷術后，食管切除術后等。4-9胰腺術后尤為常見，導10，11致患者住院時間延長。12,錯誤！未指定書目前，胰腺術后的主要并發(fā)癥如胰痿，胰腺術后出血的共識性定義已經(jīng)被提出和達成。 13但重大胰腺手術后的定義目前仍未有一個廣為接受的、客觀、統(tǒng)一的標準；實際上，不同的 臨床研究采用了為數(shù)眾多的不同的標準，使得無法對這些研究成果進行比較（如 簽。）；這種不一致性也限制了對臨床采用新的手術方法，手術技術，以及臨床試驗產(chǎn)生的并發(fā) 癥發(fā)病率和結(jié)果數(shù)據(jù)進行比較分析。研究(1992)(1993)182

4、9(1995)67( 1997) 38表 錯誤!未指定順序。已報道的胰腺切除術后的定義。定義術后14天以后無法耐受全量經(jīng)口進食（1）術后胃腸減壓超過 10天加以下其中一條：后嘔吐，（b）術后10天仍需應用胃動力藥物，置入胃管，（d）無法過渡到正常飲食；（2）于10天加上（a） （d）其中兩項 術后7天無法耐受流質(zhì)飲食術后胃腸減壓超過10天或術后14天內(nèi)無法恢復正常飲食（a）胃管拔除（c）需要再次 術后胃腸減壓小(1997)39術后胃腸減壓超過 5天，每天引流量500(1999) 56(1999) 42(2000) 4025術后胃腸減壓超過10天或因嘔吐需再次置入胃管術后胃腸減壓超過 7天或術后

5、14天仍不能恢復正常飲食術后14天無法正常進食，需要全腸外營養(yǎng)(2000)(2001)50胃腸減壓超過術后10天，術后第5天以后連續(xù)超過 3天嘔吐,X線檢查發(fā)現(xiàn)胃部造影劑殘留胃腸減壓超過術后10天或術后14天仍無法耐受正常飲食(2001)(2003)4120術后14天無法耐受經(jīng)口進食術后胃腸減壓超過10天或術后10天以后需要再次置入胃管(2006)46(2006) 48術后胃腸減壓超過 3天，需要重新置入胃管，或因而需要應 用胃動力藥物如胃復安，新斯的明，紅霉素（a）術后10天以后胃腸減壓>500 ；（ b）再次置入胃管；（c） 術后14天無法全量經(jīng)口進食，胃排空延遲；，術后天；，鼻胃管

6、。在過去的二十年間，隨著手術技術，重癥監(jiān)護醫(yī)學，介入放射學的進展，以及更好的病例 選擇和術前準備，一些大手術量醫(yī)療中心報道的胰腺手術圍手術期死亡率已經(jīng)顯著下降到<5%。14-17但盡管術后死亡率已明顯下降，胰腺術后并發(fā)癥的發(fā)病率依然很高（3050% ）。14-22除了胰痿和術后出血，也是胰腺術后常見的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1957%之間。18,19,23-27術后胃癱，胃潴留，胃排空延遲的發(fā)生機制目前仍未闡明。使用促胃動力藥，如胃動素受 體激動劑紅霉素可以減少的發(fā)生率，支持說明十二指腸切除，殘留十二指腸的長度以及術后血 液促胃動素濃度下降可能是的誘因之一的假說。28-33遠端胰腺切除術

7、后的患者很少發(fā)生的現(xiàn)象同樣支持這一假說。另外，對照研究也表明：保留十二指腸的胰頭切除與胰十二指腸手術相比，前者的發(fā)病率較低。23,34-37經(jīng)典的（包括胃竇切除）與保留幽門的的胰十二指腸切除術均會發(fā) 生。一些研究表明，保留幽門的胰十二指腸切除術后的發(fā)生率比采用經(jīng)典術式的發(fā)病率要高， 35,38-41而另一些研究則得出了相反的結(jié)論。42-46其他手術因素也會影響的發(fā)生率，如消化道重建的方法（結(jié)腸前或結(jié)腸后）47,48以及其它特殊操作（I與重建方法，或幽門機械擴張術）49-52 和治療小組采用的臨床路徑上的細節(jié)。25保留幽門的胰十二指腸切除術后曾被部分歸咎于幽門部去血管化和去神經(jīng)化后繼發(fā)的幽門痙攣

8、。53-55支持這一理論的是，最近的研究將標準的保留幽門的胰十二指腸切除術與附加了幽門擴張或幽門肌切開的保留幽門的胰十二指腸切除術進行 了比較，發(fā)現(xiàn)采用上述改良措施的術后發(fā)病率明顯降低（分別為26% : 7%, 25% : 2%）。血52,55一些報告指出其它的術后并發(fā)癥會增加的發(fā)病率。込52,56-59常常，但也不都是，伴隨有胰痿、胰周液體積聚或腹腔膿腫。對大多數(shù)患者而言，本身并不是一個危及生命的并發(fā)癥；但它 可引起患者不適，延長術后住院時間，增加治療費用，降低患者的術后生活質(zhì)量。目前，由于進行胰腺手術的病人采用快速康復外科，縮短住院時間的情況變得越來越普遍，與住院時間延長的直接聯(lián)系使其具有

9、顯著地經(jīng)濟影響。在談論這個話題時，必須要考慮到國際 上對術后住院時間的差異。在西歐國家，胰十二指腸術后住院中位時間為14-21天，億26,60-62美國最近的報告為7-14天，41,55,63-65而在大多數(shù)的亞洲國家，術后住院時間仍然較長，為19-28天。48,66但盡管如此，存在與否還是可以確定的。報告的發(fā)病率和嚴重性的巨大差異很大程度上是由于缺乏的統(tǒng)一的定義導致的。我們的目 標就是制定出一個可被廣泛接受的，客觀的重大胰腺手術后的共識性定義。方法我們在對現(xiàn)有的與相關的文獻和定義進行了擴大檢索。將文本詞與醫(yī)學主題詞相結(jié)合建立 檢索式，并將檢索到的文獻的參考文獻進行交叉檢索以獲得更多的相關資料

10、。過去二十年間， 所有能搜索到的，來自大手術量的外科中心的具有合適病例數(shù)的已發(fā)表的主要文獻都被用作為 制訂定義的基礎。為進行此項工作，我們成立了一個國際研究小組。所有成員都是來自具備豐富的胰腺外科 和科學研究經(jīng)驗的大手術量的中心的專家。所有參與者都對檢索到的文獻進行了審查，參與了 共識的制定。我們將制定的多項草案在小組成員間進行分發(fā)，將所有的建議考慮在內(nèi)，最終制 定出了所有專家一致同意的定義，形成共識。結(jié)果文獻回顧術語：對此術后并發(fā)癥最常用的術語為胃排空延遲（ ）和胃癱（）。在對文獻的研究中發(fā) 現(xiàn)，常依據(jù)以下兩個方面分類： 1）鼻胃管保留時間和 /或需要再次插入胃管，和 2）胰腺術后能 夠耐受

11、經(jīng)口固體飲食的術后天（ ，）。鼻胃管（ ，）：按照快速康復外科和目前的術后治療理念，在胰腺術后，應盡早將拔除。在 一些醫(yī)療中心，病人麻醉拔管的同時就將其一并拔除。因此，術后胃腸減壓超過術后 3 天的情 況都應考慮為或視為的延長。按照目前臨床上的觀點，九十年代早期制定的概念（將術后胃腸 減壓10 天考慮為的征象）已不合時宜。所以，術后保留超過 3天或術后 3天以后因持續(xù)嘔吐 需要再次插入胃管的情況均應考慮為。經(jīng)口飲食：能夠耐受固體飲食是對胰腺術后病人術后管理上的明確目標。患者常在術后第1 天或拔除后的第 1 天開始流質(zhì)飲食。按照已出版的臨床路徑的要求，胰腺術后的病人最遲術 后第 7 天就應開始固

12、體飲食，以利早期出院。因此，患者術后 7 天仍不能耐受正常飲食就應考 慮為。胃排空延遲：一些小組建議采用以下2個廣泛應用的胰腺術后標準。等29將定義為：術后留置胃腸減壓10天并符合以下一項標準，或者留置胃腸減壓10天但符合以下兩項標準：（a）胃管拔除后反復嘔吐，（b）術后10天以后仍需應用胃動力藥物，（c）需要再次插入胃管， 或（d） 無法過渡到正常飲食。類似的，等38將定義為：胃潴留且需要胃腸減壓10天，或術后14天仍無法耐受正常飲食。其它的一些定義則單純強調(diào)術后7天或 14 天以后能否耐受經(jīng)口進食。18,41,67胰腺術后的定義共識。為評估的發(fā)生，許多外科醫(yī)師認為應采用上消化道造影或胃鏡的

13、方法證明胃 -空腸吻合口或十二指腸 -空腸吻合口（取決于重建方法）是通暢的，并且需要排除靠 近吻合口的小腸梗阻。有時因為吻合技術的問題，如吻合口狹窄或其它導致胃排空異常的機械 因素等，會導致完全梗阻，這種情況不應歸類于。依據(jù)臨床影響，胰腺術后不同程度的可以劃分為A、B、C三個等級。A級：術后第4-7天仍需要胃腸減壓或術后 3天以后患者因惡心嘔吐需要再次插入胃管，并且患者術后7天仍不能耐受固體飲食，但在術后 14天之前可以恢復固體飲食。B級：術后7天以后需重新放置胃管且術后 8-14天仍需要保留，或者術后 14天仍無法耐受正常飲食，但在術后 21天前可恢復固體飲 食。 C 級：術后 14天仍無法

14、拔除胃管或需要再次放置；或者患者在術后 21 天前仍無法耐受正 常飲食。A 級患者，嘔吐癥狀不常見，而 B 級或 C 級的患者常有嘔吐，提示需要考慮像治療原發(fā)性或糖尿病性胃癱患者那樣，試驗性地應用胃動力藥物（如甲氧氯普胺或紅霉素）。68,69 A級患者在術后14天內(nèi)可能需要營養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外），而B級的患者則應在術后 3周內(nèi)予以營養(yǎng)支持， C 級患者的營養(yǎng)支持時間應延長到 3周以上，且需要推遲其它的輔助治療（如錯誤 !未指定書簽。）。表 錯誤！未指定順序。 胰腺術后的定義共識。分級鼻胃管留置術后天無法耐受經(jīng)口固 體飲食嘔吐/胃脹促胃動力藥使用A術后4-7天或術后3天以后需再 次置管7

15、7;±B術后8-14天或術后7天以后需 再次置管14+C超過術后14天或術后14天以 后需再次置管21+，胃排空延遲；，術后天；，鼻胃管。為排除機械梗阻原因所致胃排空異常，需通過內(nèi)鏡檢查或上消化道造影明確胃-空腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口通暢。A級患者在治療上通常不需要特別的改變，可能僅會影響恢復到固體飲食的時間。而對B級患者而言，胃動力藥物和腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是必需的，有時甚至需要再次放置胃管。因 此B級延長住院時間，降低病人的舒適度和生活質(zhì)量。C級患者同樣需要營養(yǎng)支持，如一些 B級患者一樣，C級患者常會伴發(fā)其它術后并發(fā)癥，如胰痿或腹腔膿腫等。因此，對B級和C級患者需要進一步進

16、行影像學檢查或偶爾剖腹探查加以評估。C級延長住院時間，顯著增加痛苦，并且會導致出現(xiàn)其它術后并發(fā)癥的幾率增加?；谝陨峡紤]，我們將分級如下（如 錯誤!未指定書簽。）。A級對正常胰腺術后病程進展的 影響很小，只需在正常臨床路徑上做些細微調(diào)整即可。A級不會顯著延長患者的住院時間。E 級則需要對臨床路徑作出調(diào)整，包括可能需要應用胃動力藥物和營養(yǎng)支持。B級常會延長患者的住院時間。C級患者則需要對臨床治療作出重大調(diào)整，如需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，以及對 可能伴發(fā)的并發(fā)癥的治療，如胰痿和腹腔膿腫。因此，常需要進一步的檢查診斷、影像或手術 干預。此類病人的住院時間會延長，其它的輔助治療方案也會因此而推遲。表 錯

17、誤!未指定順序。 分級參數(shù)。A級B級C級臨床一般情佳尚可/輕度不適差/嚴重不適（由于并發(fā)癥和手術況方式，總體風險增加）伴隨癥狀無可能有（胰漏或胰痿，可能有（胰漏或胰痿，腹腔膿腫）腹腔膿腫）特殊治療可能需要（胃動需要（胃動力藥物，再需要（胃動力藥物，）力藥物）次置入胃管可能）營養(yǎng)支持（腸可能需要（延遲需要（部分腸外營養(yǎng)）需要（全腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，內(nèi)或腸外）恢復固體飲食）延長，如持續(xù) 術后3周）輔助診斷無可能需要（內(nèi)窺鏡檢查，需要（內(nèi)窺鏡檢查，上消化道造上消化道造影，CT）影，CT）介入治療否否可能是（如膿腫引流，因并發(fā)癥二次手術，因二次手術）住院時間延可能是是是長輔助治療延否否是期，計算機斷

18、層掃描；，胃排空延遲；，胃腸道；，鼻胃管。討論的發(fā)病原因目前仍不清楚，且很有可能是多因素造成。18,25,28,70-72胰腺切除手術后，特別是 胰十二指腸切除術后可能的原因包括：十二指腸切除后血液胃動素濃度降低；沿肝總動脈的擴 大淋巴結(jié)清掃使得支配胃竇區(qū)域的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損；保留幽門的胰十二指腸切除術后 幽門區(qū)相關的相對去血管化或去神經(jīng)化；以及胰腸吻合口痿或一過性胰腺炎等。之所以缺乏一個普遍接受的定義主要有幾個原因。報告胰腺手術的病人通常年齡，性別各 異，且更重要的是需要進行胰腺切除的病因有良性或惡性之分。此外，胰十二指腸切除術作為 導致最常見的胰腺手術存在多種實施方法。消化道重建所致

19、的各種解剖變異情況，如十二指腸 殘留長度，胃切除的范圍，胃-空腸、十二指腸-空腸吻合位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，以及迷走神經(jīng)切斷與否都會影響到的發(fā)生率。在一份報告中指出，的發(fā)生率在十年間從17%下降到了 6%。41研究者把這種下降歸因于醫(yī)生經(jīng)驗的增加和保留幽門的胰十二指腸切除術式應用的減少。除外胰痿，的發(fā)生與否是預測 胰十二指腸術后患者住院時間的一個獨立指標；在十年間，胰腺術后患者的平均住院時間從14天下降到8天。最近，和51在連續(xù)55名行保留幽門的胰十二指腸切除術的患者中對現(xiàn)有的3種定義進行 了比較分析。采用等56、 等38、和等29的定義，的發(fā)病率分別為 6%, 29%和18%，這也再次 證明迫切

20、需要制定一個客觀的、可被廣泛接受的定義共識。缺少統(tǒng)一的定義，同時沒有循證醫(yī) 學支持的處理方法以及缺少廣為接受的何時移除胃管的標準，導致無法對胰腺手術后的各種研 究進行比較。日前，國際胰腺外科學研究小組（）已就胰腺術后胰痿12和術后出血13的定義達成共識，并且最近胰痿的定義又做了更新。73相應的，此處制定的定義標準也需要不斷地在大型胰腺外科中心進行驗證，以明確其臨床適用性。這里提出的胰腺切除手術后重大并發(fā)癥的定義，應該 能夠滿足對以后的臨床試驗進行更有效的比較和評估。參考文獻1.K,.J2000;30: 117-24.2.,K. A.J2003;98:2122-9.3.,A,.J2005;51:

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