腦癱兒童康復(fù)檔案空白

1、腦癱兒童康復(fù)檔案姓名省市縣/市/區(qū)康復(fù)訓(xùn)練定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱 ： 南陽(yáng)市吉福能力康復(fù)訓(xùn)練中心訓(xùn)練的起止時(shí)間：年月日開(kāi)始年月 一日結(jié)束使用說(shuō)明為做好中國(guó)殘聯(lián)貧困腦癱兒童康復(fù)救助項(xiàng)目的組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理， 在 總結(jié)以往康復(fù)訓(xùn)練檔案基礎(chǔ)上，根據(jù)新的任務(wù)要求和項(xiàng)目管理工作的需要， 制定了腦癱兒童康復(fù)檔案， 主要用于貧困肢體殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目實(shí) 施的監(jiān)測(cè)、檢查和督導(dǎo)。檔案內(nèi)容涉及功能和效果評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃制定、康 復(fù)服務(wù)記錄等康復(fù)流程中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)，保質(zhì)保量完 成任務(wù)具有重要的意義，此將腦癱兒童康復(fù)檔案使用有關(guān)事宜作如下說(shuō)明： 一、康復(fù)檔案的使用及填寫（一）訓(xùn)練登記篩選 7 歲以下、診斷

2、明確、身體狀況穩(wěn)定、家長(zhǎng)配合的腦癱兒童，納入 貧困肢體殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目任務(wù)，由具體負(fù)責(zé)的康復(fù)專業(yè)人員填寫 “訓(xùn)練登記”。（二）訓(xùn)練評(píng)估 腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估包括：粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、生活自理、語(yǔ)言 溝通、認(rèn)知和社交六大領(lǐng)域。各康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位實(shí)際使用的評(píng)估方法和 評(píng)價(jià)量表進(jìn)行訓(xùn)練評(píng)估，按實(shí)際得分及時(shí)填寫評(píng)估結(jié)果，原則上要求康復(fù)訓(xùn) 練評(píng)估至少每季度進(jìn)行一次。（三）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果 （提高分?jǐn)?shù) ）為：本次評(píng)估得分前次評(píng)估得分；提高 1 分以上為“有效”； 提高分?jǐn)?shù)占評(píng)估項(xiàng)目滿分總分的 20%以上為“顯效”（四）康復(fù)計(jì)劃根據(jù)功能和效果評(píng)估結(jié)果，由各類康復(fù)專業(yè)人員、腦癱兒童家長(zhǎng)、志愿 者等組成

3、康復(fù)小組，針對(duì)當(dāng)前的主要障礙制定和調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，原則上要求 康復(fù)計(jì)劃制定、 調(diào)整至少每季度一次， 由具體負(fù)責(zé)的專業(yè)人員作簡(jiǎn)要的記錄。（五）康復(fù)記錄由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練的主要內(nèi)容、 訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決的辦法等 情況進(jìn)行記錄，原則上要求至少每月填寫一次（六）年度評(píng)估、總結(jié)“年度評(píng)估、總結(jié)”包括：效果評(píng)估、家長(zhǎng)培訓(xùn)、家長(zhǎng)對(duì)孩子康復(fù)的滿 意度等內(nèi)容?！靶Чu(píng)估”為：本年度評(píng)估得分末次初次評(píng)估得分； “家長(zhǎng) 培訓(xùn)、家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)滿意度和對(duì)孩子康復(fù)的滿意度”須有家長(zhǎng)簽名，由具體負(fù) 責(zé)的專業(yè)人員將年度評(píng)估、總結(jié)情況及進(jìn)一步康復(fù)的意見(jiàn)等及時(shí)填入檔案。二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項(xiàng)（一）使用腦癱兒童康復(fù)檔案是項(xiàng)

4、目實(shí)施監(jiān)測(cè)管理重要的措施，有利于促進(jìn)康復(fù)服務(wù)的規(guī)范化開(kāi)展，各定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求認(rèn)真填寫。（二）康復(fù)檔案的填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（三）希望各地在使用中注意收集有關(guān)的意見(jiàn)，并反饋至中國(guó)殘聯(lián)社會(huì) 服務(wù)指導(dǎo)中心，以便進(jìn)一步改進(jìn)工作。（一）訓(xùn)練登記兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與兒童的關(guān)系工作單位家庭住址郵政 編碼聯(lián)系 電話腦癱類型痙攣型手足徐動(dòng)型共濟(jì)失調(diào)弛緩型混合型是否伴有 其他殘疾視力智力聽(tīng)力言語(yǔ)精神致殘?jiān)蛳忍?疾病 早產(chǎn) 產(chǎn)傷 窒息意外傷害 中毒其他既往醫(yī)療、 康復(fù)情況藥物治療 肢體矯治手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練學(xué)前教育 其他家庭經(jīng)濟(jì) 狀況豕庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民 最低生

5、活保障線農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金家庭經(jīng)濟(jì)困難戶口 類別農(nóng)業(yè)戶非農(nóng)業(yè)戶享受醫(yī)療 保險(xiǎn)情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療享受農(nóng)村合作醫(yī)療享受醫(yī)療救助享受其他保險(xiǎn)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要障礙 和困難康復(fù)醫(yī)師或治療師簽名： 年月日（二）訓(xùn)練評(píng)估領(lǐng) 域項(xiàng)目說(shuō)明分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)估記分初 次中 期中 期中 期末 期3活動(dòng)自如1頭部特指腦癱兒童（42抬頭并保持一定時(shí)間控制個(gè)月齡以上）1能抬頭，但不穩(wěn)0不能抬頭在仰臥、側(cè)臥、俯 臥、間的體位變化3獨(dú)立元成2翻身2需要小部分幫助過(guò)程（7個(gè)月齡以 上）1需要大部分幫助0完全依賴幫助3獨(dú)立元成3坐保持獨(dú)立坐位3分2需要小部分幫助鐘（8個(gè)月齡以上）1需要大部分幫助0完全依賴幫助運(yùn)3獨(dú)立元成

6、4爬雙手、雙膝支撐爬 行3米（10個(gè)月齡 以上）2需要小部分幫助1需要大部分幫助動(dòng)0完全依賴幫助3獨(dú)立元成5站立全腳掌著地站立1 分鐘（12個(gè)月齡以 上）2需要小部分幫助1需要大部分幫助功0完全依賴幫助3獨(dú)立元成6轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、 便器等之間的移動(dòng)（18個(gè)月齡以上）2需要小部分幫助能1需要大部分幫助0完全依賴幫助7步行獨(dú)自步行6步以上3獨(dú)立元成（20個(gè)月齡以上）2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助8上下 臺(tái)階連續(xù)上下每級(jí)高約 10厘米的6級(jí)臺(tái)階（2歲以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9伸手 抓物伸手抓握、放松物 體（5個(gè)月齡以上）3獨(dú)立元成2需要小部

7、分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助10捏取物體用手指捏取直徑約1厘米左右的物體（10個(gè)月齡以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助運(yùn)動(dòng)功能合計(jì)分?jǐn)?shù)：生 活 自 理 能 力11進(jìn)食將食物送入口中， 完成進(jìn)食（22個(gè)月齡以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助12穿脫衣服穿脫衣服（不包括 系扣）（3歲以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助13洗漱洗臉、刷牙、梳頭 任意一項(xiàng)（2歲半 以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助14入廁使用便器、便后清 潔（任意一項(xiàng)）（33獨(dú)立元成2需要小部分幫助歲以上）1需要大部

8、分幫助0完全依賴幫助生活自理能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：社 會(huì) 適 應(yīng) 能 力15理解對(duì)言語(yǔ)、手勢(shì)、文 字、圖示等任意一 種方式的理解（9個(gè)月齡以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助16表達(dá)對(duì)言語(yǔ)、手勢(shì)、文 字、圖示等任意一 種方式的表達(dá)（20個(gè)月齡以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助17做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動(dòng) 任意一種（7歲以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助18參與 社會(huì)生 活或集 體活動(dòng)上學(xué)（包括幼兒 園）、勞動(dòng)、外出活 動(dòng)、與其他孩子一 起玩耍等任選一項(xiàng)（3歲以上）3獨(dú)立元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助社會(huì)

9、適應(yīng)能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：整體評(píng)估分?jǐn)?shù)初次：中期：中期：中期：末期：評(píng)估時(shí)間初次：中期：中期：中期：末期：訓(xùn)練人員簽字初次：中期：中期：中期：末期：注：1.訓(xùn)練對(duì)象的初次、中期、末期評(píng)估均需要對(duì)各領(lǐng)域分別計(jì)分及整體評(píng)估計(jì)分；2. 在進(jìn)行訓(xùn)練評(píng)估時(shí)，訓(xùn)練對(duì)象可使用假肢、矯形器、生活自助等輔助器具；3. 在評(píng)估時(shí)，應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分；4. 如需對(duì)單領(lǐng)域康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，在所訓(xùn)練的領(lǐng)域內(nèi)其分值提高達(dá)到該領(lǐng)域總分值的20%，即為顯效。（二）訓(xùn)練評(píng)估（續(xù)）時(shí)間 項(xiàng)目初次第次第次第 四 次第五 次第六次第七次第 八 次第九 次年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月

10、日年 月 日年 月 日年 月 日粗大 運(yùn)動(dòng)頭部控制翻身坐爬站立行走精細(xì)動(dòng)作（手部活動(dòng)）生活自理活動(dòng)言語(yǔ)溝通認(rèn)知社交評(píng)估總得分提高分?jǐn)?shù)注：各康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位實(shí)際使用的評(píng)估方法和評(píng)價(jià)量表進(jìn)行訓(xùn)練評(píng)估，按實(shí)際本領(lǐng)域總得分填寫評(píng)估結(jié)果。（二）訓(xùn)練評(píng)估（續(xù)）第第第第第第第第第 十 次十十十十十十十十一一一二四五六七八時(shí)間次次次次次次次次年年年年年年年年年項(xiàng)目月月月月月月月月月日日日日日日日日日頭部控制粗翻身大坐運(yùn)動(dòng)爬站立行走精細(xì)動(dòng)作（手部活動(dòng)）生活自理活動(dòng)言語(yǔ)溝通認(rèn)知社交評(píng)估總得分提高分?jǐn)?shù)注：各康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位實(shí)際使用的評(píng)估方法和評(píng)價(jià)量表進(jìn)行訓(xùn)練 評(píng)估，按實(shí)際本領(lǐng)域總得分填寫評(píng)估結(jié)果。（三）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

11、1、評(píng)估項(xiàng)目腦癱殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、生活處理能力和社會(huì)適 應(yīng)能力三個(gè)領(lǐng)域，共18個(gè)項(xiàng)目，說(shuō)明如下（表1）：表1評(píng)估項(xiàng)目領(lǐng)域項(xiàng)目說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能1頭部控制特指腦癱兒童（4個(gè)月齡以上）2翻身在仰臥、側(cè)臥、俯臥、間的體位變化過(guò)程（7個(gè)月齡以上）3坐保持獨(dú)立坐位3分鐘（8個(gè)月齡以上）4爬雙手、雙膝支撐爬行3米（10個(gè)月齡以上）5站立全腳掌著地站立1分鐘（12個(gè)月齡以上）6轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、便器等之間的移動(dòng)（18個(gè)月齡以上）7步行獨(dú)自步行6步以上（20個(gè)月齡以上）8上下臺(tái)階連續(xù)上下每級(jí)高約10厘米的6級(jí)臺(tái)階（2歲以上）9伸手抓物伸手抓握、放松物體（5個(gè)月齡以上）10捏取物體用手指捏取直

12、徑約1厘米左右的物體（10個(gè)月齡以上）生活 自理 能力11進(jìn)食將食物送入口中，完成進(jìn)食（22個(gè)月齡以上）12穿脫衣服穿脫衣服（不包括系扣）（3歲以上）13洗漱洗臉、刷牙、梳頭任意一項(xiàng)（2歲半以上）14入廁使用便器、便后清潔（任意一項(xiàng)）（3歲以上）社會(huì) 適應(yīng) 能力15理解對(duì)言語(yǔ)、手勢(shì)、文字、圖示等任意一種方式的理解（9個(gè)月齡以上）16表達(dá)對(duì)言語(yǔ)、手勢(shì)、文字、圖示等任意一種方式的表達(dá)（20個(gè)月齡以上）17做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動(dòng)任意一種（7歲以上）18參與社會(huì) 生活或集體 活動(dòng)上學(xué)（包括幼兒園）、勞動(dòng)、外出活動(dòng)、與其他孩子一起玩耍等任 選一項(xiàng)（3歲以上）2、評(píng)分依據(jù)根據(jù)腦癱殘疾兒童完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)

13、目動(dòng)作、活動(dòng)的程度和范圍，分為4個(gè)等級(jí)評(píng)估計(jì)分 （可使用輔助器具），說(shuō)明如下（表2）：11表2評(píng)分依據(jù)計(jì)分說(shuō)明3不需他人幫助能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求2需他人小部分幫助才能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求大部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求1需他人大部分幫助才能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求小部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求完全依賴他人才能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求0不能完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求3、效果判定(1)通過(guò)對(duì)腦癱殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行的初次、中期、末期 三期整體評(píng)估、計(jì)分，判定末期訓(xùn)練效果(顯效、有

14、效、無(wú)效)，效果判定具體方法如下(表3)：表3效果判定訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明顯效評(píng)估分值提高11分以上依據(jù)評(píng)估對(duì)象末期評(píng)估與初次評(píng)估分值之有效評(píng)估分值提高1-10分以上差，判定訓(xùn)練效果。無(wú)效評(píng)估分值無(wú)提咼訓(xùn)練效果二末期評(píng)估分-初次評(píng)估分(2)如需對(duì)單領(lǐng)域康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，在所訓(xùn)練的領(lǐng)域內(nèi)其分值提高達(dá)到該領(lǐng) 域總分值的20%即為顯效。訓(xùn)練領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分值提高6分以上依據(jù)評(píng)估對(duì)象末期評(píng)估與初次評(píng)估分值之 差，判定訓(xùn)練效果。訓(xùn)練效果二末期評(píng)估分-初次評(píng)估分生活處理能力評(píng)估分值提高2分社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估分值提高2分ii（四）康復(fù)計(jì)劃家長(zhǎng)簽名:日期：年 月 日15當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

15、（訓(xùn)練方案）:日期：年 月 日負(fù)責(zé)人簽名：家長(zhǎng)簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題其他參加人員簽名康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:日期：年 月 日負(fù)責(zé)人簽名：家長(zhǎng)簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題其他參加人員簽名康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:日期：年 月 日負(fù)責(zé)人簽名：家長(zhǎng)簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題其他參加人員簽名康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:其他參加人員簽名（四）康復(fù)計(jì)劃（續(xù)）當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題 ：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:日期：年 月 日負(fù)責(zé)人簽名：家長(zhǎng)簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題其他參加人員簽名康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:家長(zhǎng)簽名：其他參加人員簽名日期：年 月 日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:

16、負(fù)責(zé)人簽名：家長(zhǎng)簽名：當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題其他參加人員簽名日期：年 月 日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:其他參加人員簽名（四）康復(fù)計(jì)劃（續(xù)）當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題 ：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:其他參加人員簽名家長(zhǎng)簽名:日期：年 月 日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名: 家長(zhǎng)簽名：其他參加人員簽名日期：年 月 日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:家長(zhǎng)簽名：其他參加人員簽名日期：年 月 日當(dāng)前主要針對(duì)的問(wèn)題康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（訓(xùn)練方案）:負(fù)責(zé)人簽名:其他參加人員簽名（五）康復(fù)記錄記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年

17、月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月曰記錄日期年月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年月日訓(xùn)練人員簽名（六）年度評(píng)估與總結(jié)年月至年1. 本年初次至末次評(píng)估提高分?jǐn)?shù)2. 兒童康復(fù)訓(xùn)練：顯效3. 參加有組織的文化、體育、娛樂(lè)4. 家長(zhǎng)培訓(xùn)：集中授課5. 家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：6. 家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意度：7. 進(jìn)一步的建議和意

18、見(jiàn)：家長(zhǎng)簽名：負(fù)責(zé)人員簽名月年度評(píng)估總結(jié)分有效等社會(huì)融入活動(dòng)親子同訓(xùn)滿意滿意無(wú)效:次個(gè)別指導(dǎo)家庭輔導(dǎo) 年 月日基本滿意基本滿意評(píng)估日不滿意不滿意期:年月至年月年度評(píng)估總結(jié)1.本年初次至末次評(píng)估提高分?jǐn)?shù)分2.兒童康復(fù)訓(xùn)練：顯效有效無(wú)效3.參加有組織的文化、體育、娛樂(lè)等社會(huì)融入活動(dòng):次4.家長(zhǎng)培訓(xùn)：集中授課親子冋訓(xùn)個(gè)別指導(dǎo)家庭輔導(dǎo)5.家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：滿意基本滿意不滿意6.家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意度：滿意基本滿意不滿意7.進(jìn)一步的建議和意見(jiàn)：家長(zhǎng)簽名：負(fù)責(zé)人員簽名：評(píng)估日期年月日年月至年月年度評(píng)估總結(jié)1.本年初次至末次評(píng)估提高分?jǐn)?shù)分2.兒童康復(fù)訓(xùn)練：顯效有效無(wú)效3.參加有組織的文化、體育、娛樂(lè)等

19、社會(huì)融入活動(dòng):次4.家長(zhǎng)培訓(xùn)：集中授課親子冋訓(xùn)個(gè)別指導(dǎo)家庭輔導(dǎo)5.家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：滿意基本滿意不滿意6.家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意度：滿意基本滿意不滿意7.進(jìn)一步的建議和意見(jiàn)：家長(zhǎng)簽名：負(fù)責(zé)人員簽名：評(píng)估總結(jié)日期：年 月日18表七：（項(xiàng)目期間要求不少于4次）社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)反饋表活動(dòng)主題：小朋友與家長(zhǎng)：感謝你們參與此次 活動(dòng)。此次社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)是為了讓孩子們能初步感知及遵守一些社會(huì)規(guī)則及游戲規(guī)則，并通過(guò)此次社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)，促進(jìn)親子關(guān)系的和諧、人際交往和團(tuán)體的協(xié)作。望家長(zhǎng)朋友能提 出寶貴意見(jiàn)和建議。請(qǐng)參照下表填寫兒童姓名年齡社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)目標(biāo)家長(zhǎng)對(duì)此次活動(dòng)的感受和建議兒童在此次活動(dòng)中的表現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)反饋表活動(dòng)主題：小朋友與家長(zhǎng)：感謝你們參與此次活動(dòng)。此次社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)是為了讓孩子們能初步感知及遵守一些社會(huì)規(guī)則及游戲規(guī)則，并通過(guò)此次社會(huì)適應(yīng)活動(dòng)，促進(jìn)親子關(guān)系的和諧、人際交往和團(tuán)體的協(xié)作。望家長(zhǎng)朋友能提 出寶貴意見(jiàn)和建議。請(qǐng)參照下表填寫兒童姓名年齡社會(huì)適