科室院感管理手冊

1、杞縣計劃生育服務站醫(yī)院感染管理手冊科室： 婦產(chǎn)科 .年填表說明：1、本手冊內(nèi)容作為縣站感染管理工作質(zhì)量考核 依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手 冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加 附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題， 要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小 結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。醫(yī)院感染管理小組成員 組 長：任化霞 副組長：李月霞 楊莉 監(jiān)控醫(yī)生：張琳輝監(jiān)控護士：趙瑞平醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本

2、科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科 醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效 措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行 趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本 科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消 毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染 管理科。九、按月

3、參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感 染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī) 程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識 的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取 有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填 報登記卡，在 24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進 行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī) 院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提 出有效控

4、制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完 善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病 原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī) 院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理 知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人 防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效 果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣

5、教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項 規(guī)章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標準。4. 參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5. 掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作， 預防銳器 刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗， 查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實 填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管 理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法 的規(guī)定報告防?？?。感染管理年度工作計劃科主任:科室感染管理例會記錄時間：地點主 持參會人：記 錄：會議內(nèi)容：科室醫(yī)

6、院感染管理小組會議記錄時 間：地點:主 持參會人：記錄人：會議內(nèi)容： 科室醫(yī)院感染管理培訓記錄培訓日期：記錄人:主講人：參加者：培訓內(nèi)容：12、3、4、5、整改落實情況：1.2.3.4.5.6.7.月科室檢查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況:月科室檢查反饋記錄 反饋時間： 反饋人： 反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時間： 反饋人： 反饋內(nèi)容：月科室檢查反饋記錄 反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：學習考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績醫(yī)院感染病例登記表年.住院號姓名入院診斷感染

7、日期感染診斷感染 部位病原體是否 報告本月出院人數(shù)： 感染率： %本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： %環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析空氣物表手年抗生素使用登記表月份病人住院總床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年紫外燈管監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準時間：總分:項目檢查標準分值考核細則扣分（一）制度建設(shè)10分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責 不健全每項扣1 分，少一人次扣 1分，2.建立完善的科室

8、院感管理文檔：2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3疋期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施， 有記錄5分未建文檔本不得 分，文件、報告等資料 不全扣3分，缺一 項次樓一分（二）無 菌 原 則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1. 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非 無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔， 標識清楚，分類放置，無過期2. 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超

9、過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶 蓋嚴密6. 進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7. 進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8. 火菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗火菌9. 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng) 一購入，科室不得自行購入10. 一次性火菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外 包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣 2分（三）消 毒 隔 離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1. 治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護室等

10、每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酉精擦拭并記錄2. 各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3. 治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人 一針一管一帶一洗手4. 查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干 手消毒劑）5. 連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6. 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、20分實地查看，查看記 錄一項不合要求扣1.5分氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7. 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8. 霧化器、

11、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9. 冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個 人物品10. 晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾； 病人被服清潔無污跡11. 按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點 污被服12. 拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理， 晾干備用，容器清潔（四） 標準 防護 10分1. 工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2. 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3. 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5. 工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分每項次

12、不合格樓 1 分（五） 抗困 藥物 使用 10分1. 執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%以下2. 經(jīng)驗性用藥不超過 3天3. 感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4. 發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥 物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5. 醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.51分（六） 感染 病例 管理 10分1. 建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2. 散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，爆發(fā)病例及時報告，3. 醫(yī)院感染發(fā)病率W10 % （依專業(yè)

13、特點酌調(diào)）4. 醫(yī)院感染漏報率W 10%5. 醫(yī)院感染病原學檢測送檢率50%10分每項次不合格樓 1 分（七） 消毒 效果 檢測 10分各項檢測達標：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測3. 醫(yī)務人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次10分每項次不合格樓 1 分（八） 醫(yī)療 廢物 10分1. 分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專 物專用2. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3. 包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán) 節(jié)規(guī)范4. 登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，按時上交5. 每月與暫存處重量誤差w 士5Kg （如每月總重量v100Kg時，

14、其誤差率應w 5% ）6. 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒7. 生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物10分查看記錄，實地查 看16 項不合要求扣1.3分7不合要求扣2分年職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報告銳器刺傷處理是否合計:例。醫(yī)院感染信息年匯總表月份感染率細困培養(yǎng) 率無菌手術(shù) 感染率細菌培 養(yǎng)率抗生素使 用率細菌培 養(yǎng)率123季度小結(jié)456季度小結(jié)半年小結(jié)789季度小結(jié)101112季度小結(jié)全年合計科室感染管理年度工作總結(jié)科主任:護士長:杞縣計劃生育服務站醫(yī)院感染管理手冊科 室： 手術(shù)室 .年填表說明：1、本手冊內(nèi)容作為縣站感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善

15、保存，以備查驗3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手 冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加 附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題， 要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小 結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。醫(yī)院感染管理小組成員組 長：王家禎副 組 長：馬麗霞監(jiān)控醫(yī)生：楊國琴監(jiān)控護士：王嫣然醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科 醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效 措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行

16、 趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本 科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消 毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染 管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感 染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

17、規(guī) 程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識 的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取 有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填 報登記卡，在 24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進 行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī) 院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提 出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完 善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病 原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管

18、理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī) 院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理 知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人 防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效 果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣 教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項 規(guī)章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標準。4. 參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5. 掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作， 預防銳器 刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗， 查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實 填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管 理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法 的規(guī)定報告防保科。感染管理年度工作計劃