惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷進(jìn)展

1、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷進(jìn)展【提要】 目前惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)，生化指標(biāo)和組織病理難以有效的早期鑒別惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。許多分子標(biāo)志物的出現(xiàn)對(duì)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的早期診斷提供了可能?！娟P(guān)鍵詞】 嗜鉻細(xì)胞瘤;分子診斷嗜鉻組織來(lái)源腫瘤( chromaffin cell tumor，CCT)主要包括兩大類，起源于腎上腺髓質(zhì)的稱為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤( pheochromocytoma，PCC)，而發(fā)生于腎上腺外嗜鉻組織的，稱為副神經(jīng)節(jié)瘤( paraganglioma，PGL)，兩者統(tǒng)稱為嗜鉻細(xì)胞瘤。2004年WHO將惡性嗜鉻細(xì)胞瘤定義為非嗜鉻組織(肝臟、骨骼、肺、腎臟、淋巴結(jié)等)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶。文

2、獻(xiàn)報(bào)道，惡性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為2. 4%- 50%，惡性副神經(jīng)節(jié)瘤為5% -20%。據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)早期干預(yù)治療的時(shí)機(jī)，因此惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的早期診斷尤為重要。本文對(duì)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床及分子診斷進(jìn)展做一綜述。一、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床診斷進(jìn)展基本特點(diǎn)和生化診斷：惡性嗜鉻細(xì)胞瘤好發(fā)于40 - 50歲成人，家族性患者發(fā)病年齡更早。臨床資料已證實(shí)，位于腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤惡變可能更大。血尿去甲腎上腺素及代謝產(chǎn)物在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤中分泌高于良性嗜鉻細(xì)胞瘤，可能與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤異位病灶缺乏苯基乙酰胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶( PNMT)和皮質(zhì)激素的調(diào)控有關(guān)。最近一項(xiàng)

3、納入365例嗜鉻細(xì)胞瘤患者(105例惡性)的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤18種血尿兒茶酚胺激素中，甲氧酪胺對(duì)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷價(jià)值最高。影像診斷：傳統(tǒng)的影像方法如B超、CT和MRI，由于無(wú)法功能顯像，很難準(zhǔn)確定位微小的轉(zhuǎn)移灶。近年來(lái)，新的影像學(xué)診斷技術(shù)將解剖顯像和功能顯像結(jié)合，應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。間碘芐胍(metaiodobenzytguanidine，MIBG)為腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑，可通過(guò)鈉離子和能量依賴性胺攝取機(jī)制被嗜鉻細(xì)胞攝取使腫瘤顯像，能直接判斷是否存在嗜鉻細(xì)胞，是臨床嗜鉻細(xì)胞瘤功能顯像的首選檢查。131I-MIBG顯像定位嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性和特異性分別可達(dá)到77% - 88%和

4、96% -lOO%。而131I-MIBG診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性只有56%。應(yīng)用放射性核素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽等與腫瘤表面的SSTR特異性結(jié)合而使腫瘤顯像可作為MIBG顯像陰性的補(bǔ)充、定位腎上腺外的惡性病灶和頭頸副神經(jīng)節(jié)瘤，敏感性可達(dá)90%。18F-脫氧葡萄糖-PET(18F-FDG-PET)、18F-多巴-PET(18F-DOPA-PET)作為非特異顯像手段，已成功運(yùn)用于單個(gè)和轉(zhuǎn)移嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷。Ioannis等通過(guò)比較F-DOPA-PET和MIBG兩種顯像手段發(fā)現(xiàn)18F-DOPA-PET可以探測(cè)到更多的嗜鉻轉(zhuǎn)移病灶，敏感性達(dá)100%。Timmers等對(duì)52例嗜鉻細(xì)胞瘤不同影像學(xué)

5、檢查進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)18F-FDG-PET顯像靈敏度較123 I-MIBG高，分別為83%和57%。全身彌散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)正逐漸成為一項(xiàng)重要的評(píng)估全身腫瘤的影像學(xué)技術(shù)，Takano等的研究認(rèn)為MRI彌散加權(quán)成像相比較MIBG或FDG-PET可以更有效發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。病理診斷：腫瘤直徑是目前臨床上預(yù)測(cè)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤最可靠的指標(biāo)之一，腫瘤直徑>5 cm被認(rèn)為與惡性存在顯著相關(guān)。2002年，Thompson等提出了PASS( pheochromocy-toma of the adrenal g

6、land scaled score)評(píng)分體系來(lái)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性進(jìn)行預(yù)測(cè)。該評(píng)分體系根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、侵襲性等12項(xiàng)病理特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分。PASS評(píng)分在4分以上的嗜鉻細(xì)胞瘤更具侵襲性，其敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)75%。但PASS評(píng)分體系對(duì)于惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值還存在爭(zhēng)議：Agarwal等對(duì)93個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行了PASS評(píng)分，包括68例隨訪超過(guò)5年的患者，其中84個(gè)良性嗜鉻中有27例(32%)PASS>4分，而這些患者尚無(wú)臨床侵襲的證據(jù)，同時(shí)一例膀胱惡性副神經(jīng)節(jié)瘤評(píng)分只有2分：Wailly等的研究發(fā)現(xiàn)38%的良性嗜鉻PASS評(píng)分均超過(guò)9分。因此，PASS評(píng)分系統(tǒng)尚需更多的研究驗(yàn)證

7、。此外，免疫組化證實(shí)很多蛋白在良惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中存在差異表達(dá)、p53、Ki67、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子( VEGF)、Cox2等在惡性中表達(dá)增多，而EM66、S-IOO、NSE等在惡性中表達(dá)降低。但基于觀察結(jié)果都來(lái)自較少樣本量和較短隨訪時(shí)間，它們的臨床應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步深入研究。二、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的分子診斷進(jìn)展1.SDHB：琥珀酸脫氫酶(succinate dehydrogenase，SDH)是線粒體三羧酸循環(huán)的關(guān)鍵酶，SDHB基因定位于染色體lq36-lq35，編碼線粒體復(fù)合物上的鐵硫蛋白亞單位。Astuti等在2001年首次報(bào)道了嗜鉻細(xì)胞瘤與生殖細(xì)胞SDHB基因突變相關(guān)。隨后的一系列研

8、究也已證實(shí)，攜帶生殖細(xì)胞SDHB基因突變的患者易發(fā)生腎上腺外和頭頸的副神經(jīng)節(jié)瘤，并與惡變顯著相關(guān)。因此，SDHB基因突變的檢測(cè)對(duì)于判斷臨床預(yù)后至關(guān)重要，但鑒于基因檢測(cè)成本較大，未能常規(guī)應(yīng)用于臨床。van Nederveen等在一項(xiàng)220例嗜鉻細(xì)胞患者的回顧性和前瞻性研究中，證實(shí)通過(guò)腫瘤組織的SDHB免疫組化能夠有效的將SDHB基因突變的患者與其他突變患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，通過(guò)免疫組化預(yù)測(cè)SDHB基因突變的敏感性和特異性高達(dá)100%和84%。該方法降低了基因檢測(cè)成本，具有重要臨床實(shí)用價(jià)值。在Blank等的研究中，115例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行了SDHB的免疫組化染色，根據(jù)其中66例患者的臨床隨訪數(shù)

9、據(jù)，發(fā)現(xiàn)9例SDHB蛋白表達(dá)陰性的患者中5例因嗜鉻細(xì)胞瘤死亡，而6例陽(yáng)性患者仍存活，提示腫瘤組織SDHB蛋白表達(dá)缺失與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了SDHB免疫組化對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值。2.ERBB2/HER2：ERBB2/HER2是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，是表皮生長(zhǎng)因子受體( EGFR)家族成員之一，其編碼基因c-erbB2是人類腫瘤常發(fā)生改變的一個(gè)癌基因。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多基礎(chǔ)和臨床的研究都提示ERBB2基因的擴(kuò)增或是蛋白的過(guò)表達(dá)與腫瘤的惡性傾向、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，包括乳腺癌，前列腺癌，大腸癌等。Yuan等運(yùn)用多重連接探針技術(shù)( MLPA)，發(fā)現(xiàn)在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中，ERBB2基因

10、明顯高于良性嗜鉻細(xì)胞瘤，并運(yùn)用免疫組化進(jìn)一步證實(shí)了ERBB2蛋白在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中表達(dá)是增高的。Qi等分別比較腫瘤組織中ERBB2表達(dá)陽(yáng)性和陰性兩組的全基因組基因mRNA表達(dá)水平，篩選出和ERBB2表達(dá)相關(guān)的差異基因，對(duì)差異基因進(jìn)行GO( gene ontology)注釋同時(shí)對(duì)參與的信號(hào)通路進(jìn)行顯著性分析，證實(shí)ERBB2可以通過(guò)Focal adhesion信號(hào)通路參與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。ERBB2表達(dá)是否可以與嗜鉻細(xì)胞瘤預(yù)后相關(guān)從而早期診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，仍需大樣本的研究和進(jìn)一步隨訪證實(shí)。3.microRNA：microRNA是一類由內(nèi)源基因編碼的長(zhǎng)度約為22個(gè)核苷酸的非編碼單鏈R

11、NA分子，它們?cè)趧?dòng)植物中參與轉(zhuǎn)錄后的基因調(diào)控。目前已發(fā)現(xiàn)很多良惡性腫瘤組織中存在microRNA的差異表達(dá)，Meyer-Rochow等發(fā)現(xiàn)在惡性嗜鉻組織中，miR-483-5p的表達(dá)增加，以及miR-15a和miR-16的表達(dá)水平下降，通過(guò)轉(zhuǎn)染miR-15a和miR-16到大鼠的PC12細(xì)胞株，發(fā)現(xiàn)其功能是通過(guò)調(diào)控細(xì)胞周期和凋亡實(shí)現(xiàn)的。Tombol等發(fā)現(xiàn)miR-885-5p和miR-12253p在MEN2患者以及散發(fā)人群中復(fù)發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤組織中表達(dá)上調(diào)，miR-1225-3p可能對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Patterson等通過(guò)miRNA芯片分析發(fā)現(xiàn)良惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中存在8個(gè)

12、MicroRNA的表達(dá)差異，通過(guò)RT-PCR驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)miR-483-5p、miR-I01和miR-183在惡性中表達(dá)顯著升高，提示microRNA在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中具有較高的價(jià)值。4.上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化( epithelial-mesenclymal transition，EMT)：EMT是指上皮細(xì)胞在特定的生理和病理情況下向間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，EMT在卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、肺癌等多種癌癥的原位浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用。Twist和Snail是EMT的主要標(biāo)志物，Waldmann等發(fā)現(xiàn)在12例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中有7例(58%)存在Snail表達(dá)，而35例良性嗜鉻細(xì)

13、胞瘤組織中只有6例(17%)表達(dá)(P<0. 05)。此外，12例惡性組織中有11例(92%)，35例良性組織中只有20例(57%)存在Twist的表達(dá)(P<0.05)。這項(xiàng)研究提示EMT可能參與了惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移過(guò)程。最近，Loriot等發(fā)現(xiàn)EMT參與了SDHB突變相關(guān)的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤侵襲過(guò)程：相比較非惡性腫瘤，在SDHB突變的轉(zhuǎn)移腫瘤組織中，EMT主要標(biāo)志物質(zhì)發(fā)生了不同程度的上調(diào)(LOXL2、TWIST、TCF3、MMP2、MMPI)或者下調(diào)(KRT19、CDH2)。且在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的分組中，以上大部分基因( LOXL2、TWIST、TCF3、MMP2、KRT19)可以幫助

14、我們區(qū)分SDHB突變和非SDHB突變的腫瘤。EMT在惡性嗜鉻尤其是攜帶SDHB突變基因的嗜鉻細(xì)胞瘤中所扮演的角色，其標(biāo)志物對(duì)于惡性嗜鉻細(xì)胞的診斷價(jià)值，值得我們繼續(xù)關(guān)注和深入研究。5.其他：基因芯片檢測(cè)早已成為研究良惡性嗜鉻細(xì)胞瘤分子機(jī)制差異的熱點(diǎn)，Sandgren等通過(guò)高分辨率全基因組芯片技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤組織中存在染色體19q，三體12的獲得和Ilq的缺失，而惡性副神經(jīng)節(jié)瘤存在著染色體1q的獲得。Waldmann等通過(guò)cDNA芯片分析，發(fā)現(xiàn)良惡性嗜鉻組織中有132個(gè)基因差異，其中113個(gè)基因在惡性嗜鉻中存在下調(diào)。腫瘤的異質(zhì)性是惡性腫瘤的特征之一，Korpershoek等33對(duì)12個(gè)良性嗜鉻和8個(gè)惡性嗜鉻組織的雜合性缺失( loss of heterozygosity，LOH)分析，顯示惡性嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤異質(zhì)性(23%)高于良性(8%)，反映了它們?cè)诎l(fā)生機(jī)制上存在的差異。Burnichon等發(fā)現(xiàn)MMP24、DSP、SIXI、LGR5、LAPTM4B等基因在SDHB突變患者的腫瘤中表達(dá)增多，提示這些基因可能作為部分SDHB相關(guān)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的分子診斷標(biāo)志物。三、總結(jié)和展望目前，尚無(wú)單一的指標(biāo)可以早期診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，需要聯(lián)合臨床特征、生化、影像、病理以及分子標(biāo)志物如SD