乳腺癌臨床路徑73583

1、乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象。 第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；2.體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3.輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；4.病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社）1.活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；2.保乳手術(shù)

2、：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3.其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部 擴(kuò)大切除術(shù)等；4必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w18天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一 診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）35天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、 腎功、血脂）、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；4.根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱

3、CT、ECT等。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；1.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；2.手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；4術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 6天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者） ；2.手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3.手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；4.輸血：視術(shù)中情況而定；5.病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；6.其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w12天。十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1.切口愈合好：引流

4、管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診 可處理的少量積液） ，無(wú)皮瓣壞死 （或門(mén)診可處理的皮緣壞死） ；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 十一）有無(wú)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2.不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；4.行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5.術(shù)前有條件可行Core needle麥默通等穿刺活檢；6.患者其他方面的原因；7.本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔 助化療）等均未納入本路徑范圍。時(shí)間住院第 1 1 天住院第

5、 2-52-5 天住院第 3-63-6 天（手術(shù)日）、乳腺癌臨床路徑表單主要診療工詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情， 將“乳腺腫瘤診療 計(jì)劃書(shū)”交給患者書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估穿刺活檢（視情況而定）根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿 刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論, 確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上 級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事項(xiàng)實(shí)施手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑主要護(hù)理

6、工作病 情變 異記 錄護(hù) 士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：n級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，感染性疾病篩查胸部 X X 光片、心電圖乳腺彩超、鉬靶攝片血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、 頭顱CTCT、ECTECT 等（據(jù)臨床需 要而定）口必要時(shí)行乳管鏡、核磁檢查入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查無(wú) 有，原因：1 1 .2.白班 小夜班 大夜班長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 手術(shù)醫(yī)囑： 在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢 術(shù)+ +改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治 術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或 乳腺癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋 巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-+/-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗

7、菌藥物應(yīng)用 口 一次性導(dǎo)尿（必要時(shí)） 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）心理護(hù)理無(wú)有，原因：1 1 .2 2.白班 小夜班 大夜班長(zhǎng)期醫(yī)囑：明日普食腋窩引流計(jì)量尿管接袋計(jì)量（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)吸氧靜脈輸液觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房無(wú) 有，原因：1 1.2 2.白班 小夜班 大夜班醫(yī)師簽名適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌（ICD10ICD10 : C50C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3ICD9CM-3 : 85.2/85.485.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期:年_月_日出院日期:年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W1818

8、 天時(shí)間住院第 4-74-7 天（術(shù)后第 1 1 日）住院第 5-95-9 天 （術(shù)后第 2-32-3 日）至住院第 1818 天 （術(shù)后第 4-124-12 日）主要診療工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情況明確是否拔除 引流管上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及 切口評(píng)估，確疋有無(wú)手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院元成出院記錄、并案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等， 向患者交代 出院后的注意事項(xiàng)，如：返 院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生 緊急情況時(shí)的處理等重 占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食臨時(shí)醫(yī)囑：止吐（必要時(shí)） 止痛（必要時(shí)）停尿管接袋計(jì)量靜脈輸液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：停引流計(jì)量 臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后疼痛護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變