中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質量評估標準》

1、中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會住院病歷書寫質量評估標準2010-02-22住院病歷書寫質量評估標準病案首頁10分缺陷內(nèi)容扣分標準醫(yī)療信息未填與（指空白首頁）單項否決傳染病漏報單項否決血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項 ）1/項入院記錄20分無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查4體格檢

2、查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3專科查體記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項 ）1/項病程記錄50分首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項否決醫(yī)師在交接班后 24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24小時內(nèi)未完成轉岀、轉入記錄或無轉岀、轉入記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病

3、程單項否決疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決中等以上手術無術前討論記錄單項否決新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決無麻醉記錄單項否決手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成單項否決無手術記錄單項否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后 6小時內(nèi)完成單項否決缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄單項否決對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結3缺陷內(nèi)容扣分標準治療或檢查不當3病情變

4、化時無分析、判斷、處理及結果3檢查結果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學意識2無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）2自動岀院或放棄治療無患者 /家屬簽字5操作無記錄5無術前小結記錄5無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術后首次病程記錄5無手術前術者查看患者的病程記錄5術后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術者查房記錄3術后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺岀院前一天記錄2缺岀院前上級醫(yī)師同意岀院的記錄2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項 ）1/項岀院記錄1

5、0分缺岀院（死亡）記錄或未按時完成岀院（死亡）記錄單項否決無死亡討論記錄單項否決產(chǎn)科無新生兒岀院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項否決岀院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉歸內(nèi)容2無岀院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項 ）1/項輔助檢查及醫(yī)缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決囑5分醫(yī)囑（護理級別）與病情不符2檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標記等）1/項書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案

6、不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名單項否決病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認3未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2不規(guī)范書寫1/項住院病歷書寫質量評估標準說明在中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會的主持下，邀請了多個學科的專家（包括臨床醫(yī)學專家、醫(yī)院管理專家、 病案信息管理專家、醫(yī)學統(tǒng)計專家及計算機管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實踐、交流、溝通和探討, 編寫了住院病案書寫質量評估標準（以下簡稱評估標準）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、 不同等級醫(yī)院的病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補充和修改，使本評估標準具有一定的 科學性、代表性和權威

7、性。它將用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質量的評估、病歷環(huán)節(jié)質量的評審及 終末質量檢查等?，F(xiàn)將本評估標準簡要介紹如下：一、評估標準的制定原則：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)遵循醫(yī)學倫理培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維二、評估標準的特點1、突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進行計算機網(wǎng)絡傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。三、評估標準的設計： 1、評估規(guī)則：（1 ）單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級 醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)

8、出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管 理力度。不會影響因病歷書寫質量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。（2 ）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的 過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)， 甚至對社會帶來不良后果，可能由此承擔法律、 法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當?shù)臋嘀?。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目 應給以重視。（3）非規(guī)范化書寫這一部分是

9、指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信 息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空 項、漏項。在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能 隨時出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目 的是方便質量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結構設計：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進行的內(nèi)容結構設計，基本符合質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣，同時便于計算機管理。內(nèi)

10、容包括：1、住院首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術記錄5、出院記錄四、操作程序:（一）住院病歷評估標準設百分制進行評價。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質量評估時:1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者,為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。2、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質量評估時:1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者,為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。2、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，按照評估標準進行質量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分

11、辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最咼應為 50分,不得超過該分數(shù)。4、總分值為100分， 75分為合格病歷；75分為不合格病歷。五、各項說明:（一）單項否決:將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應在患者出院前由住院醫(yī)師準確、完整地 填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。第二條傳染病漏報住院醫(yī)師在接收傳染病患

12、者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細 填寫。第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤 住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查的血型 、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結 果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 一欄中，不得有誤。第四條無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史， 體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在 患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應由住院醫(yī)師書寫，大專院校在 醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。第五條入院記錄未在24小時內(nèi)完成入院記

13、錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師 仍未完成入院記錄，為單項否決。第六條 首次病程記錄未在患者入院后 8小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后 8小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而 醫(yī)師未完成病歷書寫，應為單項否決。第七條首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得 缺少四項中任何一項。第八條 患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查 房記錄患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院 72小時內(nèi)應有 副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第九條

14、醫(yī)師未在交、接班后24小時內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記 錄應在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。第十條24小時內(nèi)未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記 錄轉入科室醫(yī)師于患者轉入該科室后 24小時內(nèi)完成轉入記錄。第十一條對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程 危重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的 查房記錄，或由科主

15、任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須 記錄搶救、治療意見。第十四條無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者 /家屬、醫(yī)師簽字 在為患者實施手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應當 由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代 理人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關系人簽字；為搶救患者，

16、在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況 下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。_特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。第十五條中等以上手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討 論。各個科室的中等以上手術應在醫(yī)務處（科）備案。第十六條新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認 經(jīng)醫(yī)

17、院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授 權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第十七條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄; 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。第十八條 手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助 手書寫時，應有手術者簽名。第十九條無手術記錄手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等 的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。第二十條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、

18、 支架等）于術后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二一條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄， 如患者或家屬放棄搶救，應將臨 終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄， 并要求患者 或家屬簽字。第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補 記，并加以注明。第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后 48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系 親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出

19、院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院 醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入 院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救 經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。出院記錄應在患者出院前完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二十五條無死亡討論記錄死亡討論記錄應在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與

20、嬰兒記錄中 的性別一致，準確無誤。第二十七條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī) 囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。尤 其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所 需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第二十九條缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化 的客觀過程

21、。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄。因 此，護理記錄是不可缺少的。病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少 項。第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工 簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷， 計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。計算機書寫病歷須按順序打印，字體應為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書 寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手工簽名。 各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題：【病案首頁】 主要診斷選

22、擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一項 主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原 則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時 間最長的疾病。任醫(yī)師一欄應及時填寫。應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁 醫(yī)院感染名稱'無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁中科主任、主（副主）醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染, 一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁藥物過敏'一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、 空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣 1分。如： 門（急）診診斷填寫

23、錯誤或漏填； 入院診斷填寫錯誤或漏填； 出院診斷有缺陷、不確切； 出院診斷名稱填寫不全或主次錯位； 診斷符合情況未按實際情況填寫； 入院情況填寫錯誤或漏填； 出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術操作名稱漏填；手術操作名稱填寫有欠缺；手術時間填寫錯誤或漏填； 損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重 要的項目，不能

24、遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準確。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間 順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目?，F(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括；1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的 變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征

25、、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、 體征及時間等 內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷 相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應當寫明檢查日期, 如是在其他醫(yī)療機構所作的檢查應當寫明該醫(yī)療機構的名稱。無?？茩z查?？茩z查應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。 專科檢查記錄有缺陷?？茩z查應

26、當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況，并注意查體準確、與臨床實 際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。 可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。主治醫(yī)師應及時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準 確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī) 范、空項、漏項及填寫有欠缺，

27、每項扣 1分。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；專科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機構名稱、結果記錄不準確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項、漏 項等欠缺?！静〕逃涗洝?對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記一次病程記錄。無階段小結患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結。 每月應有 一次病情小結。術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗

28、生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于 患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應的檢查或陽性 結果未及時復查而延誤病情等等。病情變化時無分析、判斷、處理及結果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等。或采取了相應的措施而沒有記錄。檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或 記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。未對治療中改變的藥物、治療

29、方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應根據(jù)患者病情隨時查房， 病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期進 行。上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學意識主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句 同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意識, 副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應有國內(nèi)外新進展。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構 協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應在

30、當天的病程中簡要記錄會 診意見及執(zhí)行會診意見的情況。請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄 患者或其委托的直系親屬的意見及要求， 并由患者本人簽字。患者本人無行為能 力者可由其直系親屬為代理人簽字。操作無記錄包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須 在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、 術后注意事項等。無術前小結記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術前對其病情作的總結， 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手 術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式

31、及注意事項等等。無手術前術者查看患者的病程記錄術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神 狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。無手術前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應在患者手術前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變 部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式 及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻 醉的反應等。并詳細記錄。手術記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術內(nèi)容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字； 術中所 見描述不具體；手術過程、切除組織、術

32、中處理記錄不清；送檢標本無數(shù)目、無 去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。無術后首次病程記錄是參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄，應另頁書寫。術后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術者查房記錄手術者于患者術后1天（或至少3天內(nèi)）應查看患者，3天內(nèi)應有上級醫(yī)師 查房記錄。術后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應于患者術后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關患者術后情況的病 程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔 助檢查結果及出院注意事項。缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書

33、寫中存在的一般問題和 不足，或沒有按要求的格式書寫。如：首次病程中 病例特點”描述不準確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足； 鑒別診斷之鑒別點不明確； 治療計劃簡單； 病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等； 對陽性或有意義的陰性檢查結果分析不夠； 對檢查及治療目的、結果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺； 會診記錄有欠缺； 病程記錄反映會診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準確或書寫不規(guī)范等； 交接班記錄或轉科記錄、階段小結格式不正確或書寫有其他欠缺； 操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等； 術前小結書寫格式不正確或內(nèi)容簡單； 術前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺； 手術記錄描述不清、缺項等； 搶救記錄有欠缺； 術后首次記錄不詳細或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝?出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結， 應在患者出院前 完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉歸內(nèi)容出院經(jīng)治醫(yī)師應將患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中 情況”一欄中詳細