肋間神經(jīng)切斷術(shù)在剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用

1、    肋間神經(jīng)切斷術(shù)在剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用作者：張鐵流,王曉蓉,周鴻飛作者單位：江蘇省鹽城市中醫(yī)院， 江蘇 鹽城 224001【摘要】 目的：評(píng)價(jià)肋間神經(jīng)切斷術(shù)在剖胸術(shù)后止痛中的作用。方法:44例剖胸手術(shù)病人被分為三組，A組為對(duì)照組、B組為肋間神經(jīng)切斷組、C組為肋間神經(jīng)切斷加皮下自控鎮(zhèn)痛泵組。對(duì)術(shù)后14d內(nèi)不同時(shí)段疼痛程度進(jìn)行定量評(píng)估(VAS法)，并對(duì)兩組病人術(shù)后因鎮(zhèn)痛所致并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果: B、C組病人術(shù)后自覺(jué)疼痛減輕，B組術(shù)后平均疼痛評(píng)分(4.32±1.30)、C組(1.86±1.31)較A組明顯降低(P<0.05、P

2、<0.01)。結(jié)論:肋間神經(jīng)切斷結(jié)合皮下自控鎮(zhèn)痛泵用于剖胸術(shù)后圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單、安全、有效，改善病人術(shù)后生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】 肋間神經(jīng)切斷,鎮(zhèn)痛,剖胸手術(shù)Abstract： Objective： To evaluate the clinical efficacy of intercostal neurectomy in controlling post-thoracotomy pain.Methods: Forty four patients underwent unilateral thoracotomy were divided into three groups，contrast

3、group (n=10),intercostal neurectomy group (n=10), intercostal neurectomy and PCSA group (n=24). Postoperative pain was assessed for 6 hours to 14 days according to Visual Analogue Scale(VAS). Results:Subjective pain was reduced in three groups ，with the B group showing a lower pain score (4.32±

4、1.30, P<0.05) than A and the C group was the lowest(1.86±1.31,P<0.01),with less analgesia-related postoperative complications. Conclusion: Intercostalneurectomy and PCSA may provide a safe and effective analgesia for post-thoracotomy pain. This method can improve postoperative quality of

5、life.Key words: Intercostal neurectomy ; Analgesia; Thoracotomy剖胸手術(shù)由于切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛明顯。傷口劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者呼吸運(yùn)動(dòng)，致使咳嗽無(wú)力、降低通氣功能，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、感染、肺不張等并發(fā)癥。有的病人手術(shù)后急性痛處理不力遷延為慢性痛。因此，減輕病人術(shù)后近中期疼痛為眾多胸外科、麻醉科醫(yī)生所關(guān)注。本組近2年來(lái)采用肋間神經(jīng)切斷術(shù)用于剖胸術(shù)后止痛，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料:本組男33例，女11例;年齡5177歲。其中食管癌11例、賁門(mén)癌29例、肺癌3例、縱隔腫瘤1例。所有病人分為A組(對(duì)

6、照組)、B組(肋間神經(jīng)切斷組)、C組(肋間神經(jīng)切斷+皮下自控鎮(zhèn)痛泵組)。1.2 方法:所有患者采用靜吸復(fù)合全麻，以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼24g/kg、丙泊酚12mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.7mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管。術(shù)中用丙泊酚、芬太尼和阿曲庫(kù)銨分別注射泵靜注維持麻醉。左胸部后外側(cè)切口常規(guī)經(jīng)第五肋間(肺癌或食管中段癌根治術(shù)采用)或第六肋間(賁門(mén)癌根治術(shù)采用)進(jìn)胸，不切肋、斷下肋。A組關(guān)胸時(shí)，繞上位肋骨上緣、下位肋骨下緣(貼近再下位肋骨上緣)預(yù)置雙7號(hào)線四根，關(guān)胸器合攏上下肋骨后打結(jié)，關(guān)閉骨胸壁。B組關(guān)胸時(shí)，除在上、下位肋骨上下預(yù)置雙7號(hào)線四根外，且在下位后肋咬斷處，輕松找到并挑起

7、下位肋骨下同名肋間神經(jīng)，切斷結(jié)扎，再關(guān)胸。C組關(guān)胸及肋間神經(jīng)切斷方法同B組，術(shù)畢加皮下自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)畢患者完全清醒，呼吸、肌張力完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后病人均常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量23 L/min, 留ICU病房3d。A組、B組根據(jù)切口疼痛情況術(shù)后應(yīng)用阿片類(嗎啡)、非甾體抗炎類(雙氯酚酸鈉等)全身性止痛劑，C組患者手術(shù)結(jié)束給皮下穿刺，套管針留置，回吸無(wú)血，清醒后注入預(yù)充量0.05mg芬太尼接病人自控皮下鎮(zhèn)痛泵(PCSA)。藥物配制：芬太尼0.81.0mg、氟哌啶2.5mg、利多卡因400mg加生理鹽水至100ml。藥物速度：持續(xù)劑量2ml/h。術(shù)后3 d拔除皮下鎮(zhèn)痛泵。1.3 觀察指標(biāo):

8、病人完全清醒后于術(shù)后 6h、1d、3d、14d用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行痛覺(jué)評(píng)分，采取十分法，讓病人自己根據(jù)疼痛情況打分，記錄術(shù)后不同時(shí)間的疼痛分值指數(shù)，描繪疼痛曲線，0分為無(wú)痛，13分為輕度疼痛，46分為中度疼痛，>7分為重度疼痛;同時(shí)記錄心率(HR)、呼吸(R)、血壓(Bp)、動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、全身性止痛劑加用情況、PCSA鍵按壓次數(shù)及并發(fā)癥。如惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、穿刺部位疼痛、腫脹等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:VAS采用(±s)表示; 三組病人術(shù)后疼痛分值比較用成組資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。P<0. 05為差別

9、有顯著性意義，P<0. 01為差別有非常顯著性意義。2 結(jié) 果三組病人，在年齡、性別、疾病比例間差異無(wú)顯著性。C組病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率較A、B兩組差異有顯著性。三組病人術(shù)后疼痛分值曲線為：A組病人術(shù)后早期高聳、后漸低平;B組病人與A組病人類似，較之低平;C組病人曲線低矮平緩，僅術(shù)后3d拔泵后稍有反彈。三組病人術(shù)后VAS疼痛分值見(jiàn)表1。B組與A組相比術(shù)后6h、1d、3d、14d VAS疼痛分值差異有顯著性意義(P<0.05)。C組與A組相比術(shù)后6h、1d、3d、14d VAS疼痛分值差異有非常顯著性意義和顯著性意義(P<0.01 、P<0.05)。3 討 論3.1 開(kāi)胸、

10、關(guān)胸及止痛的方法和種類:普胸外科開(kāi)胸切口有傳統(tǒng)的胸部后外側(cè)切口、胸部前外側(cè)切口、也有改良的小切口、保護(hù)胸肌的切口，以減少創(chuàng)傷。進(jìn)胸途徑有切除肋骨的從肋床進(jìn)胸法，也有不切肋、不斷肋或斷下肋的從肋間進(jìn)胸法。關(guān)胸技術(shù)有從肋床進(jìn)胸的切口上下肋骨骨膜縫合法，也有從肋間進(jìn)胸的繞上下位肋骨捆綁式縫合法，還有從肋間進(jìn)胸的下位肋骨打孔縫合法1。止痛技術(shù)有術(shù)后應(yīng)用嗎啡類、非甾體類全身性止痛劑止痛法;局部止痛技術(shù)涉及肋間神經(jīng)的有術(shù)中直視下美藍(lán)布比卡因合劑肋間神經(jīng)封閉止痛法2、關(guān)胸前用0.5%布比卡因行切口上下各2個(gè)肋間和引流口上下各1個(gè)肋間的多肋間神經(jīng)阻滯法、持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯3、肋間神經(jīng)冷凍4、關(guān)胸前鉗夾壓榨或電灼

11、切口、切口上下各一肋間及放置引流管的肋間神經(jīng)根部的壓榨止痛法和電灼法5,6;還有近年發(fā)展的病人自控硬膜外止痛泵或靜脈用止痛泵或皮下用止痛泵止痛法。 表1 三組病人術(shù)后VASP1為A組B組對(duì)比t檢驗(yàn)的P值，P2為A組C組對(duì)比t檢驗(yàn)的P值。3.2 剖胸術(shù)后切口疼痛的不良影響:剖胸術(shù)后疼痛長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的重要原因之一。剖胸術(shù)后疼痛引起胸壁活動(dòng)受限,呼吸變淺,咳嗽抑制,這些呼吸機(jī)制的變化進(jìn)而引起肺不張、低氧、通氣與血流比例失調(diào)、肺部感染。在老年、肥胖、長(zhǎng)期吸煙和原有肺部疾病患者更易發(fā)生。本組十多年來(lái)剖胸手術(shù)近3000例，常規(guī)采取普通左胸后外側(cè)切口不切肋、斷下肋的肋間進(jìn)胸法進(jìn)胸、繞上下

12、位肋骨捆綁式縫合法關(guān)胸，術(shù)后亦有胸痛、切口痛、遠(yuǎn)中期疼痛發(fā)生，且極少數(shù)病人開(kāi)胸術(shù)后遠(yuǎn)期頑固性胸痛。我們一直在探索開(kāi)關(guān)胸技術(shù)的改進(jìn)、止痛技術(shù)的更新、除創(chuàng)傷外疼痛發(fā)生的原因及遠(yuǎn)中期疼痛、頑固性胸痛的防范。有作者認(rèn)為，開(kāi)胸手術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生，其高危因素有術(shù)前因素，如術(shù)前有中度至重度疼痛并持續(xù)1個(gè)月以上、有重復(fù)手術(shù)史、心理上易受傷害者;手術(shù)因素，如易傷及肋間神經(jīng)的手術(shù);術(shù)后因素，如術(shù)后急性疼痛為中度至重度、術(shù)后急性痛未能及時(shí)控制、術(shù)后接受放射性治療、術(shù)后接受有神經(jīng)毒性的化學(xué)治療、有術(shù)后憂郁癥和焦慮者7。因此，早期及時(shí)將剖胸術(shù)后中重度疼痛控制在輕度疼痛范圍之內(nèi)，并阻斷手術(shù)后的急性痛遷延為慢性痛而演變

13、成開(kāi)胸手術(shù)后疼痛綜合征尤為重要。3.3 肋間神經(jīng)切斷在剖胸術(shù)后止痛中的作用:部胸術(shù)后疼痛的控制方法有全身性止痛藥，局部止痛(包括肋間止痛、胸膜內(nèi)止痛、硬膜外止痛、單側(cè)椎旁阻滯、冷凍止痛、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激)，病人自控鎮(zhèn)痛泵。目前各種止痛方法均著重于手術(shù)近期，如何解決術(shù)后長(zhǎng)期的胸壁疼痛是一個(gè)有待解決的臨床問(wèn)題。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)涉及肋間神經(jīng)的多為阻滯、冷凍、壓榨、電灼等方法，還未見(jiàn)肋間神經(jīng)切斷的報(bào)道。在剖胸手術(shù)病例，常規(guī)關(guān)閉胸腔的方法是經(jīng)下位肋骨下緣及上位肋骨上緣雙7號(hào)線4道結(jié)扎縫合，上下位兩根肋間神經(jīng)包饒其中，由于肋間神經(jīng)位于肋骨下緣肋溝處，在關(guān)閉胸腔縫合結(jié)扎線時(shí)可能誤結(jié)扎肋間神經(jīng)、直接損傷或壓迫下位肋間神

14、經(jīng)可能較多，術(shù)后遠(yuǎn)期在神經(jīng)周?chē)纬砂毯郏乖撋窠?jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生疼痛感覺(jué)異常，表現(xiàn)為束縛痛、壓榨感、切口痛，部分病人急性胸痛控制不徹底演變?yōu)槁蚤_(kāi)胸后疼痛綜合征。有報(bào)道在下位肋骨打孔關(guān)胸法，雖避免了下位神經(jīng)被包繞，但仍有增加出血之慮及縫線穿下位肋骨有致肋骨骨髓炎之嫌1。本組在關(guān)胸前直接切斷最易損傷的下位肋間神經(jīng)，結(jié)合病人皮下自控鎮(zhèn)痛泵止痛，既在開(kāi)胸術(shù)后病人胸痛高峰期給予強(qiáng)有力的止痛效果，又防止未能控制的急性胸痛可能演變成慢性胸痛，減少開(kāi)胸術(shù)后病人遠(yuǎn)中期胸痛的發(fā)生。肋間神經(jīng)切斷術(shù)用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法簡(jiǎn)單，操作容易，效果確切，特別對(duì)肋間進(jìn)胸捆綁式縫合法病人緩解術(shù)后中期遠(yuǎn)期切口痛尤為適宜，結(jié)合病人

15、自控皮下鎮(zhèn)痛泵常可使醫(yī)患雙方對(duì)剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)所顧慮?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 孫鳳林，魏曉紅，李金財(cái).剖胸術(shù)后改良關(guān)胸方法的遠(yuǎn)期疼痛效果觀察J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(24):119.2 王曉蓉，尹萍，程金鑾，等.美藍(lán)布比卡因合劑肋間注射用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛J. 疼痛學(xué)雜志，1994，2(1):13.3 張超南，周海鵬，劉家林，張鐵流.硬膜外腔注射嗎啡用于剖胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛J.中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛，2001，3(2):131.4 馬海濤，倪斌，秦涌，等.術(shù)中肋間神經(jīng)冷凍減輕開(kāi)胸術(shù)后疼痛J.江蘇醫(yī)藥，2005，32(12):1166.5 張建國(guó)，常博，劉海東.開(kāi)胸術(shù)電燙肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛與自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較J.

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