游離組織移植在頭頸腫瘤外科的應用

1、游離組織移植在頭頸腫瘤外科的應用    【摘要】 游離組織移植較易獲得足夠大小的組織用于缺損修復，包含復合組織結(jié)構(gòu)，目的是使手術所致的缺損得到更好的修復。此方法便于取用放射野以外的組織用于修復、重建，能使供區(qū)損傷所導致的后遺癥減少到最低程度1，2，是當前頭頸外科最重要的進展之一。    【關鍵詞】 移植    1 游離組織移植在咽部和口底重建中的應用    晚期舌癌患者舌并喉全切除術后口底和咽部的缺損范圍大、形態(tài)復雜，目前缺少滿意的修復

2、方法。Urken等3首創(chuàng)用“S”形游離空腸片狀瓣修復整個口底和咽、食管的前側(cè)壁。方法為取長約40?cm帶血管蒂的空腸，在離斷血管蒂前于腸系膜對側(cè)縱行全程剖開腸管，形成1個矩形的黏膜組織片；近段第1個1/4折疊與第2個1/4平行，進而第3個1/4和第二個1/4反方向平行折疊，至此即形成S形；隨即相近兩邊行邊對邊縫合，此部分用來修復整個口底。其余遠端1/4空腸片狀瓣用于修補喉咽和頸段食管的前側(cè)壁。將制成空腸片狀瓣與頸部缺損對齊，血管蒂與受區(qū)血管吻合。重建咽食管通道時保持口底黏膜相對平坦并具有合適的縱行張力以利于食物通過。在Imanishi等4完成的2例手術中，1例舌鱗癌（T4N2cM0）患者術后第

3、16天開始經(jīng)口進食，術后7個月死于遠處轉(zhuǎn)移；1例舌跟腺樣囊腺癌侵及會厭（T4N0M0）患者術后第12天經(jīng)口進食，至今無瘤存活3余年。游離空腸片狀瓣具有黏膜的特性，有黏液分泌、術后不易攣縮、可塑性好、薄而柔軟等優(yōu)點，可完成復雜的三維缺損的修復。    后磨牙區(qū)和咽部晚期癌由于切除了部分下頜骨、舌、口底軟組織和咽壁，導致復雜骨和軟組織的聯(lián)合缺損。 Kermer等5報道17例累及扁桃體窩、咽側(cè)壁、下頜骨、舌、軟腭和口底的后磨牙區(qū)鱗癌（T4病變），手術方法為廣泛切除病變，用吻合血管的移植物分二期進行重建。第一期用吻合血管的空腸瓣移植于軟腭和會厭谷之間覆蓋軟組織缺

4、損，被切除的軟腭由雙層空腸瓣修復，以獲得口腔和鼻黏膜層；下頜骨缺損暫時用重建板搭橋以備二期修復。5 28個月后行第二期修復，將吻合血管的髂骨嵴瓣移植于空腸瓣深面，以恢復下頜骨的連續(xù)性。第二期手術后隨訪6 42個月（平均20個月），臨床觀察和EORTC量表生存質(zhì)量調(diào)查顯示，15例無瘤生存，12例能夠吞咽食物；空腸瓣修復后形成良好的軟腭、咽和口底界限，從而為功能恢復提供支持。Kermer等認為，該方法盡管存在著一定的創(chuàng)傷，但可取得功能逐步完善和美觀的效果，從而獲得了適當?shù)纳尜|(zhì)量。    舌根鱗癌常發(fā)現(xiàn)較晚，患者治療后生活質(zhì)量甚低，其治療方案既要求具有良好的

5、局部腫瘤控制，使患者長期存活，又要求盡量減少功能障礙。Winter等6對舌根鱗癌患者先行手術切除和重建，再加術后外照射放療，生存質(zhì)量采用華盛頓大學的生存質(zhì)量量表（UW?QOL）進行橫斷面研究， 16例采用手術切除、重建加術后放射治療的患者進行觀察，其中死亡2例、未完成問卷2例，完成評估12例，42 73歲；UICC分期為3、4期，有11例行游離組織瓣移植修復，術后1個月接受放射治療，隨訪9 56個月。用UW?QOL量表針對術后疼痛、容貌改變、活躍性、娛樂能力、吞咽、發(fā)音、提肩能力、味覺、涎腺功能、情緒及焦慮程度等方面進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與患者健康相關的總體生存質(zhì)量均良好；疼痛的控制、語言可理解性

6、、活躍性和娛樂水平均佳；在咀嚼、吞咽、味覺方面受到某些限制。這表明，對晚期舌根癌患者，如果切除后進行修復和重建，可獲得良好的功能與整體的生存質(zhì)量。術后放射治療的后遺癥包括吞咽、味覺、唾液分泌能力降低和咀嚼困難。Winter等6的調(diào)查顯示超過半數(shù)的患者在接受手術和放射治療后，生存質(zhì)量較治療前得到了改善。    2 游離組織移植在面部與上、下頜骨重建的應用    Davison等7創(chuàng)建了一種吻合血管的腹直肌和第7、8或第9肋骨的復合組織瓣重建復雜的上頜骨切除術后骨性和軟組織缺損的新方法，其解剖學基礎為肋間血管和上腹上血

7、管系統(tǒng)間的交匯，第7、8和9肋間動脈經(jīng)過肋弓下緣加入肋弓動脈；在腹直肌深面內(nèi)側(cè)表面，肋弓動脈與上腹上動脈之間形成一個血管吻合；當肌皮瓣用上腹下動脈供血時，此吻合支可以通過逆行的血流來供應肋骨和肋軟骨。手術方法為采用旁正中切口，若需進一步暴露可在第7、8和9肋骨融合處采取斜切口；分離腹直肌，注意保護肋骨前方的腹直肌鞘，防止損傷胸膜和撕裂骨膜或軟骨膜；肋骨可以和皮瓣一起從后方掀起，將筋膜和肋骨固定在一起以防撕裂。供區(qū)筋膜通常對位縫合，缺損過時可用耐吸收網(wǎng)加固。將皮瓣移至上頜骨缺損區(qū)，血管蒂與面血管做端端微血管吻合。肋骨作為支持物修復眶下緣或者支撐腭部上方的軟組織。若無面部皮膚缺損則不需取皮島，保露

8、在口腔內(nèi)的腹直肌可黏膜化。Davison等進行了5例手術，其中1例術后第7天移植瓣壞死，后行同法修復成功，其余患者無并發(fā)癥。腹直肌瓣可提供大量組織且可帶皮島，保留上腹上動脈和肋間動脈交通時聯(lián)合移植腹直肌和第7、8和9肋骨匯合處可重建上頜骨切除術后的復雜缺損。肌肉組織可以將鼻咽和其周圍結(jié)構(gòu)分隔；帶血管的肋骨能夠抵抗感染和輻射，為軟組織可靠和穩(wěn)定的支持物。    Butler等8對游離腹直肌肌皮瓣重建口腔與上、下頜骨區(qū)域腫瘤切除后遺留的大塊復合缺損的外科經(jīng)驗和腫瘤學效果、功能結(jié)果進行評價。回顧性分析7例原發(fā)晚期（T4）和局部復發(fā)的鱗癌患者資料，分別行下頜骨半

9、切除、上頜骨部分切除、咽部分切除和口底切除術，一期游離腹直肌皮瓣重建的。游離腹直肌肌皮瓣的受區(qū)動脈為甲狀腺上動脈3例（端端吻合）、頸外動脈4例（端側(cè)吻合），7例均以頸外靜脈為受區(qū)靜脈。無重要并發(fā)癥，4%皮瓣面積壞死1例、切口裂開3.0?cm 1例、0.8?cm的皮膚縫線膿腫1例，清創(chuàng)引流后愈合，平均住院9天，6例術后放射治療。術后平均隨訪5 28個月（平均15個月），盡管吞咽功能有一定進步，但6例需鼻飼管營養(yǎng)，1例恢復經(jīng)口進食，6例言語能被理解， 4例分別在術后5、9、12月死于癌癥， 1例術后14月伴遠處轉(zhuǎn)移仍存活，2例術后24、28月仍無瘤生存。吞咽障礙的主要原因為削弱了喉的移動。采用游離

10、腹直肌肌皮瓣可獲得較早的愈合以便進行輔助治療、成功的可能性大、后遺癥較小。Butler等8認為研究重建后吞咽障礙的細節(jié)，將有助于預后差、治療方法選擇有限的晚期癌患者的功能得以改善。    傳統(tǒng)游離腓骨移植重建技術的缺點是不能修復牙槽骨，重建后的下頜骨高度不足。僅將游離腓骨瓣植于下頜骨的下緣，會導致植入段和咬合面的縱向偏差，不利于牙槽的支撐、牙齒穩(wěn)定、下唇和頰部的美學效果，以及影像牙種植或義齒的使用等不足。為解決上述問題，Lee等9設計了雙支柱型的下頜骨重建術，手術便捷、安全、效果提高，主要用于有殘余牙齒的下頜骨弓的患者。方法是采用一個吻合血管的腓骨段重建

11、新下頜骨的基底部分，另用幾塊剩余的、不吻合血管的腓骨重建牙槽部分，實現(xiàn)同期下頜骨基底部和牙槽的重建；為切取帶血管蒂的游離腓骨瓣，根據(jù)需要帶或不帶皮島，切斷血管蒂后轉(zhuǎn)移至下頜骨基底進行重建；血管吻合后估測牙槽缺陷的大小，縱向切開剩余的腓骨段，使高度和寬度與牙槽的外形相適應，用螺絲固定于受區(qū)骨和吻合血管的腓骨瓣。報道因成釉細胞瘤、口腔鱗癌等接受手術的患者22例，其中下頜骨初次重建13例，再次重建9例。術后平均隨訪19.9個月。術后所有吻合血管腓骨瓣成活；3例因感染或傷口裂開取出不吻合血管的腓骨。吻合血管的腓骨段（基底部）和不吻合血管的腓骨段（牙槽部）吸收率分別為（3.0±3.7）%和(1

12、3.6±7.2)% ；冠根長度比是1.01.7，而傳統(tǒng)方法僅為11.2。    3 游離組織移植在頭皮重建的應用    游離背闊肌肌皮瓣為頭皮惡性腫瘤切除后重建的較好方法，但晚期病變、術前曾行放射治療者術后約1/3患者因傷口愈合方面的并發(fā)癥效果不佳。Lipa等10為提高背闊肌皮瓣重建頭皮缺損的美學效果，對重建方法和手術技術進行改進，其方法主要有（1）血管蒂經(jīng)寬敞的隧道導向受區(qū)血管以避免受壓；（2）優(yōu)先選擇顳淺動、靜脈作為受區(qū)血管以縮短血管蒂的長度和避免靜脈移植；（3）在切除病變后將所剩的頭皮下沿圓周分離約

13、2?cm后將肌皮瓣的邊緣縫合到分離的盔狀頭皮瓣的下面，形成一個沿植入皮瓣一周的、用頭皮蓋住肌皮瓣的1.5?cm區(qū)域，以可吸收線間斷縫合，將頭皮邊緣的真皮用背闊肌肌皮瓣的表面加以保護，以改善頭皮皮瓣吻合區(qū)的外觀和降低傷口裂開的風險；（4）閉式引流管的放置遠離顱骨重建處、血管蒂，與肌皮瓣長軸平行；（5）術后頭部抬高45° 70°并保持正中位。報道6例因頭皮惡性腫瘤手術加放射治療后復發(fā)的晚期患者，再次手術后顱骨全層或部分缺損范圍20 99?cm2,頭皮缺損范圍195 900?cm2（平均367?cm2）。術后1例近全頭皮重建患者發(fā)生約7的皮膚壞死，2例發(fā)生供區(qū)血腫；1例復發(fā)后再手

14、術，另5例平均隨訪18個月，3例患者死于腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，2例無瘤生存。    4 游離組織移植在頭頸部缺損中受區(qū)血管的研究    選擇適合頭頸部進行為血管吻合的受區(qū)血管是游離組織移植成功的重要因素。Nahabedian等11對頭頸部微血管吻合游離組織移植手術102例進行了回顧，分析與受區(qū)動靜脈有關的因素對移植瓣存活的影響。102例微血管吻合重建的指征包括腫瘤切除76例、創(chuàng)傷13例及其他13例；游離組織瓣主要為游離前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣及腓骨等；最常用的受區(qū)動脈為面、顳淺、甲狀腺上等動脈，最常用的靜脈為

15、面、顳淺、頸外等靜脈；分析的影響因素包括年齡、受區(qū)動靜脈、糖尿病、吸煙（每天吸煙超過10支）、重建手術的時間選擇（包括立即重建和延遲重建）、微血管吻合的方法、以往放射治療、動靜脈袢的使用以及中間加入靜脈移植等。102例中成功97例，失敗的5例中因靜脈血栓4例、動脈血栓1例。經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示吻合失敗與使用動靜脈袢（P=0.03）和吸煙（P=0.03）有關，使用動靜脈袢導致失敗的幾率增加22.0倍，吸煙使失敗的幾率增加9.4倍；吻合失敗與上述其他因素的關系差異無顯著性意義。    靜脈吻合失敗是導致游離組織移植失敗的重要原因。為改善靜脈吻合的效果，Graha

16、m等12采用頸內(nèi)靜脈殘端進行靜脈端側(cè)吻合的新方法，該法一般用于頸根治性清掃術后。報道8例用于頭頸部重建的游離組織瓣采用與頸內(nèi)靜脈殘端吻合的手術技術和結(jié)果，并與同期222例其他方法吻合靜脈的接受游離組織移植的患者進行對照；8例與頸內(nèi)靜脈殘端端側(cè)吻合的組織瓣包括前臂游離皮瓣4例、腹直肌肌皮瓣3例和髂骨嵴1例，全部成功；對照組222例中15例失敗，占6.8。這種新方法的優(yōu)點在于避免張力、隱靜脈移植以及血管蒂扭轉(zhuǎn)等，為游離組織瓣在頸根治性清掃術切除鄰近的脈管系統(tǒng)的情況下建立靜脈回流提供了有效技術；該方法在小樣本的觀察未出現(xiàn)吻合失敗，其安全性和有效性值得在進一步研究。   

17、 5 結(jié)語    應用游離組織瓣移植進行頭頸部腫瘤手術后缺損的修復和重建，有助于足夠和適當?shù)厍谐[瘤以及需要切除的腫瘤周圍組織，從而達到根治目的。游離組織瓣移植在用于以往已經(jīng)手術或放射治療后復發(fā)或未能控制的腫瘤的切除中更有著獨特的優(yōu)越性,開展游離組織瓣移植技術將使頭頸部腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量顯著提高1。大宗病例的研究表明，游離組織移植用于重建頭頸部腫瘤切除后導致的各種缺損安全可靠，隨著實踐經(jīng)驗的積累，移植效果已得到很大的提高；此外，游離組織移植后期的后遺癥很小13，毛馳等14報道游離組織瓣在頭頸缺損修復中的的臨床成功率為可達98.2%，與

18、傳統(tǒng)的帶蒂組織瓣移植相比有著明顯的優(yōu)越性。游離組織移植技術將是未來頭頸腫瘤外科發(fā)展的重點之一。    【參考文獻】 1 ZK(#韋霖，林禮根.游離組織移植在頭頸外科的應用J.中國耳鼻咽喉頭頸外科, 11(5):275?277.2 毛馳，俞光巖，彭歆，等. 545塊頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析J. 中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(1)3?6.3 Urken ML. Advances in head and neck reconstructionJ. Laryngoscope, 2003, 113(9):1473?1476. 4 Imanishi Y,

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