危重患者病情的觀察與護(hù)理

1、危重患者病情的觀察與護(hù)理神經(jīng)外科 曹維娜什么是危重病？發(fā)病急發(fā)病急病情危重病情危重預(yù)后難預(yù)料預(yù)后難預(yù)料一、危重癥患者的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1.1.直接法：視、觸、叩、聽2.2.間接法：隨時(shí)觀察，主動(dòng)觀察，重點(diǎn)觀察觀察的內(nèi)容: :與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器觀察的意義：及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。 1、一般情況發(fā)育與體形飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情 常見的典型面容常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢

2、性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。1 1、一般情況皮膚黏膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及

3、伴隨癥狀 嘔吐物的觀察 嘔吐物的觀察 顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。 氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味 2.生命體征T:體溫低于35或是高于40 P：脈搏60次/分或140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸Bp：收縮壓持續(xù)90mmHg以下，舒張壓持續(xù)95mmHg,血壓時(shí)高時(shí)低 3.意識(shí)意識(shí)障礙：(disturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的

4、一種精神狀態(tài)意識(shí)障礙的程度：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷）還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化 4.瞳孔正常的瞳孔異常的瞳孔 散大5mm 縮小2mm 單側(cè)縮小 不等大 1mm針尖樣 形狀及對(duì)光反射5、心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)6、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng)7、CVPCVP:(central venous pressure)中心靜脈壓中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的

5、綜合情況CVP測(cè)定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時(shí)；危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時(shí)正常值：成人6-12cmH2O,小兒3-10cmH2OCVPCVP臨床意義如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識(shí)喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動(dòng)及心音消失 傷口不出血二、危重病人的護(hù)理要做到五勤勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄危重病人常見的護(hù)理措施 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。障礙等有關(guān)。3 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)

6、失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。減少有關(guān)。4 4自理缺陷自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5 5有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。6 6尿潴留尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7 7完全性尿失禁完全性尿失禁 與意識(shí)障礙等有關(guān)。與意識(shí)障礙等有關(guān)。8 8便秘便秘 與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9 9排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。1010焦慮焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人的支持性護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部 加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理肢體鍛煉 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 維持排泄功能 保持各類導(dǎo)管通暢危重病人的支持性護(hù)理確保病人安全 心理護(hù)理 態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。人充分的信賴感和安全感。 操作前解