第二屆全國診斷病理及新技術(shù)在診斷病理中的應(yīng)用研討會會議紀(jì)要

1、    第二屆全國診斷病理及新技術(shù) 在診斷病理中的應(yīng)用研討會會議紀(jì)要        由中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會和中華病理學(xué)雜志編輯委員會主辦的第二屆全國診斷病理及新技術(shù)在診斷病理中的應(yīng)用研討會于1998年5月25日至30日在山東省煙臺市召開。來自全國各地的200余名代表參加本次會議。與會代表中既有老一輩的病理學(xué)專家，又有一批中青年的病理學(xué)工作者。會議以交界性病變的診斷、WHO新分類、新疾病的特點及新技術(shù)在診斷病理中的應(yīng)用為重點議題，進(jìn)行了大會專題報告。大會共收到學(xué)術(shù)論文

2、253篇、讀片會資料42份，其中會議交流論文50余篇，讀片討論36例。會議以大會專題報告、小組論文報告以及讀片討論會的形式進(jìn)行。會議交流內(nèi)容廣泛，重點突出，學(xué)術(shù)氣氛熱烈，與會代表發(fā)言積極踴躍。一、關(guān)于診斷病理的新進(jìn)展及新疾病的介紹顱內(nèi)原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（PNETs）及第二苗勒系腫瘤是近年來新提出的病理診斷概念，北京宣武醫(yī)院徐慶中及山東醫(yī)科大學(xué)王美清有針對性地分別作了“顱內(nèi)原始神經(jīng)外胚葉腫瘤的臨床病理研究”，及“女性腹膜原發(fā)癌的診斷及鑒別診斷”的報告，他們結(jié)合實際病例，分別指出PNETs是被新的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類列為神經(jīng)上皮組織衍化的胚胎性腫瘤中的一組腫瘤，這一組腫瘤可由中樞原始神

3、經(jīng)上皮細(xì)胞衍化而來，可出現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，以小腦最為多見（即小腦髓母細(xì)胞瘤），其他見于大腦、松果體、腦干和脊髓部位，細(xì)胞特征擬似室管膜下生殖基質(zhì)。腫瘤多見于幼年和兒童期，屬于未分化的小細(xì)胞類型，免疫組化沒有特異性標(biāo)記，具有雙向或多向分化潛能，可分化出各種類型膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元、肌細(xì)胞等間葉細(xì)胞和黑色素。生物學(xué)上這類腫瘤具有高度惡性行為，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔廣泛播散和轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。女性腹膜原發(fā)癌的主要診斷依據(jù)是雙側(cè)卵巢實質(zhì)內(nèi)無腫瘤侵及或僅有表面微小浸潤。腫瘤鏡檢與發(fā)生于卵巢相同類型及分化級別相同的腫瘤完全一致。宮內(nèi)膜及泌尿道皆無腫瘤。與卵巢癌腹膜播散的鑒別是前者雙側(cè)卵巢實質(zhì)內(nèi)無腫瘤。與惡

4、性上皮性腹膜間皮瘤的鑒別是后者細(xì)胞形態(tài)不同，免疫組化及電鏡檢查有助于鑒別。認(rèn)為其組織發(fā)生是來源于第二苗勒系統(tǒng)。證實了原發(fā)卵巢的各種腫瘤均可原發(fā)于女性腹膜。重慶醫(yī)科大學(xué)米粲介紹了幾種組織起源尚有爭議、但腫瘤組織內(nèi)均含較多粘液成分的軟組織腫瘤，包括（1）粘液瘤：最常見的有肌肉內(nèi)粘液瘤、關(guān)節(jié)旁粘液瘤、頜骨粘液瘤以及皮膚粘液瘤等。（2）軟組織骨化性纖維粘液樣瘤。（3）惡性骨化性纖維粘液樣瘤。（4）伴有上皮或不伴上皮成分淺表性血管粘液瘤，伴上皮成分者復(fù)發(fā)率高于純血管粘液瘤。（5）侵襲性血管粘液瘤，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)與血管肌纖維母細(xì)胞瘤鑒別。二、關(guān)于診斷工作中的經(jīng)驗及體會前列腺、甲狀腺及乳腺癌是日?；顧z中最常遇到

5、的一些腫瘤，針對實際工作中常出現(xiàn)的問題，北京友誼醫(yī)院黃受方、上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈銘昌、解放軍總醫(yī)院陳樂真根據(jù)各自的經(jīng)驗和體會，分別作了專題報告。黃受方報告了“前列腺正常組織學(xué)及前列腺癌的診斷和鑒別診斷”，認(rèn)為歸根到底前列腺的病理組織學(xué)是偏離了正常組織結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識并辨認(rèn)前列腺各區(qū)的組織結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，藉此可在活檢中將各區(qū)分開。75%的前列腺癌發(fā)生于外周區(qū)，主要表現(xiàn)為：腺泡的基底細(xì)胞層的缺如，間質(zhì)及神經(jīng)周圍間隙的浸潤以及核的非典型性，特別是出現(xiàn)大核仁。前列腺癌應(yīng)與前列腺上皮內(nèi)瘤、腺瘤樣非典型增生，基底細(xì)胞增生及萎縮后基底細(xì)胞增生等病變鑒別，以是否出現(xiàn)以核仁為標(biāo)志的核非典型性及存在基底細(xì)胞層為鑒別

6、要點。應(yīng)用免疫組化檢測高分子量角蛋白（34E12）是顯示基底細(xì)胞的有效方法。沈銘昌報告了“甲狀腺腫瘤的病理學(xué)診斷”，指出 WHO組織學(xué)分類（1988年）把甲狀腺癌區(qū)分為濾泡狀癌、乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌。濾泡狀癌的診斷完全依據(jù)有明確的血管浸潤和（或）浸潤穿透包膜全層；乳頭狀癌通常有復(fù)雜分支的乳頭結(jié)構(gòu)，并且有特征性的細(xì)胞核改變；髓樣癌表現(xiàn)為C細(xì)胞分化，間質(zhì)常有淀粉樣變；未分化癌部分或全部由未分化細(xì)胞組成。濾泡狀癌和乳頭狀癌分化好，一般僅需腺葉切除；髓樣癌為中度分化，常需清掃頸淋巴結(jié)；未分化癌分化差，常在術(shù)后行放療和化療等綜合治療。陳樂真介紹了“乳腺冷凍切片中容易混淆的良惡性病變”。三、交界性病

7、變的診斷和鑒別診斷軟組織中纖維組織類腫瘤及皮膚淋巴組織增生性病變的良惡性問題在診斷中常很棘手。中山醫(yī)科大學(xué)熊敏、張彬及北京醫(yī)科大學(xué)廖松林分別就這方面作了報告。廖松林報告了“皮膚假性淋巴瘤及組織細(xì)胞增生性疾病”，著重介紹了皮膚良性淋巴組織增生與淋巴瘤病理組織學(xué)鑒別要點：（1）良性者為較小多結(jié)節(jié)性膨脹性增生，惡性者則多為較大片塊狀浸潤性生長。（2）良性增生常較淺、較薄，表淺為主（頂部呈倒三角形）；惡性者常較深較厚，深部為主（正三角形）。（3）良性者無膠原之間浸潤，無膠原之間單排的Indian file異型淋巴細(xì)胞增生；而惡性者常有。（4）良性者增生淋巴組織無明顯異型性，無附屬器及血管破壞；惡性者有

8、異型性，常有浸潤及破壞。（5）良性者增生淋巴組織為多克隆性，大多數(shù)（95%以上）無基因重排；而惡性者為單克隆性，大多數(shù)有基因重排。熊敏報告的“中間型（交界性）纖維組織細(xì)胞瘤的診斷和鑒別診斷”，認(rèn)為纖維組織細(xì)胞瘤其成分復(fù)雜結(jié)構(gòu)多樣，生物學(xué)特性亦有差異，從而構(gòu)成一系列腫瘤譜系。這一譜系中有一類腫瘤，其病理學(xué)改變和生物學(xué)特性介于良惡性之間，或?qū)儆诘投葠盒缘哪[瘤，被稱為中間型（或交界性）的腫瘤。分為6個亞型：（1）非典型性纖維黃色瘤，（2）隆突性皮膚纖維肉瘤，（3）色素性皮膚纖維肉瘤，（4）巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤，（5）叢狀纖維組織細(xì)胞瘤，（6）血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤。前3個亞型多見于成人，而后3個亞型多

9、見于兒童。中間型纖維組織細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)率較良性瘤高，而轉(zhuǎn)移率和死亡率較惡性瘤低。四、新技術(shù)在診斷病理中應(yīng)用的經(jīng)驗及體會病理學(xué)中，如何應(yīng)用新技術(shù)是關(guān)系到從根本上提高病理診斷水平，促進(jìn)病理學(xué)發(fā)展的至關(guān)重要的課題。北京協(xié)和醫(yī)院陳杰報告了“聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)在病理學(xué)中的應(yīng)用”。通過自己的實踐，他指出PCR技術(shù)近年來在病理學(xué)的科研及臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用，很多新的PCR技術(shù)使原來困難的科研技術(shù)問題變得容易，尤其是基因的篩選、鑒定及突變檢測等方面更顯示了其方便、準(zhǔn)確、快速等優(yōu)點。PCR技術(shù)的廣泛應(yīng)用連同其它分子生物學(xué)技術(shù)一起使病理學(xué)研究進(jìn)入到分子病理學(xué)時代。同時他也強(qiáng)調(diào)隨著臨床應(yīng)用開展的越來

10、越普遍，如何正確使用PCR技術(shù)關(guān)鍵在于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，如必須有一定的實驗室條件，設(shè)置必要的對照等，尤其是在進(jìn)行定量PCR時，更要進(jìn)行內(nèi)參照的設(shè)置，不可隨意進(jìn)行。中山醫(yī)科大學(xué)丘鉅世報告的“骨腫瘤的細(xì)胞分子遺傳學(xué)研究”，采用染色體分析、免疫組化、分子雜交、PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP）、DNA序列分析及基因轉(zhuǎn)染等技術(shù)對各種常見骨腫瘤細(xì)胞分子遺傳學(xué)進(jìn)行了系列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨腫瘤可出現(xiàn)多個原癌基因的異常，不同骨腫瘤間癌基因的異常存在差別，說明骨腫瘤的發(fā)生與多種癌基因激活和抑癌基因失活有關(guān)，將外源性野生型p53基因?qū)肴斯侨饬黾?xì)胞株中，可導(dǎo)致骨肉瘤細(xì)胞生長抑制及引起瘤細(xì)胞凋亡。五、疾病新分類與原

11、分類的比較骨腫瘤、軟組織腫瘤、特別是淋巴瘤的分類頗受人們關(guān)注。北京鐵路總醫(yī)院嚴(yán)慶漢作了“淋巴瘤病理診斷” 的報告，認(rèn)為當(dāng)前在常規(guī)診斷工作中應(yīng)該普遍地采用“修訂歐美淋巴瘤（REAL）”分類，因為它集中了從80年代初以來在淋巴瘤病理方面的進(jìn)展。（1）修正了對一些類型的老認(rèn)識，如對過去的小核裂生發(fā)中心細(xì)胞淋巴瘤改正為外套層細(xì)胞淋巴瘤，認(rèn)為它是從濾泡外套層細(xì)胞所發(fā)生。（2）對過去分類中一些過于繁瑣的類型作了歸并，如把大無裂、大核裂生發(fā)中心細(xì)胞淋巴瘤、B免疫母細(xì)胞瘤、B間變性大細(xì)胞淋巴瘤合并為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，把幾種根據(jù)細(xì)胞形態(tài)描述的外周T細(xì)胞淋巴瘤合并為外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊型。（3）收入了20年

12、來報道的淋巴瘤新品種。（4）使免疫組化和分子生物學(xué)等手段的研究成果首次應(yīng)用到了分類中，使病理診斷提高到了一個新水平。REAL分類將淋巴瘤這個無論臨床上和病理上都說明是個“異源族”的腫瘤作了更深入地剖析，更加精確地區(qū)分了各種淋巴瘤類型，這必將提高淋巴瘤的診斷和治療水平。華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張賢良報告了“骨腫瘤組織學(xué)新舊分類的比較和討論”對新增添的內(nèi)容做了詳細(xì)的解釋，有助于診斷病理工作者的學(xué)習(xí)；上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院張仁元介紹了“世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤新的組織學(xué)分型”，并對其中新增加和新發(fā)現(xiàn)的部分腫瘤進(jìn)行了生動的說明。六、關(guān)于論文分組報告病理技術(shù)和方法學(xué)分會場重點交流了免疫組化、冷凍切片等技術(shù)的

13、改進(jìn)以及像分析等。北京人民醫(yī)院沈丹華報告的染色體原位雜交（chromosome in situ hybridization, CISH）是應(yīng)用一段染色體DNA作為特異性探針（一部分染色體DNA片段已經(jīng)商品化）進(jìn)行原位雜交檢測處于細(xì)胞分裂間期細(xì)胞的染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)異常。此方法可應(yīng)用石蠟切片、冷凍切片、細(xì)胞涂片等。它與病理形態(tài)學(xué)相結(jié)合進(jìn)行觀察和研究為一個突出優(yōu)點?？梢栽O(shè)想應(yīng)用的領(lǐng)域?qū)⑹欠浅V泛的。中山醫(yī)科大學(xué)梁英杰介紹的標(biāo)記葡聚糖多聚體法（labelled dextran polymer method, LDP），將二抗和辣根過氧化酶結(jié)合到一種特殊的葡聚糖多聚體上，是一種二步法。時間短而敏感性高，

14、但費用較大，可用于常規(guī)及快速免疫組化診斷。阜外心血管病醫(yī)院宋來鳳報告的“牛心包生物瓣遠(yuǎn)期損壞的原因和類型”以其資料豐富、片清晰和病理改變明確受到與會者的好評；第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院叢文銘報告的“3例肝臟移植的病理觀察”揭示了急性排異的發(fā)生情況、發(fā)生時間以及組織形態(tài)學(xué)上的三聯(lián)癥，即匯管區(qū)混合細(xì)胞浸澗、小膽管損傷和靜脈內(nèi)膜炎。代表們認(rèn)為該文豐富了器官移植的病理資料；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院周本成報告的“4例心脾綜合癥”，為非常少見畸形，交流中給與會者增加了見識。當(dāng)前不少病理研究中都注意細(xì)胞凋亡的觀察，會上交流了承德醫(yī)學(xué)院張瑞祥在電鏡下觀察人胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡形態(tài)特點，細(xì)致入微的觀察得到一致好評。解

15、放軍總醫(yī)院劉愛軍報告的“17例卵巢透明細(xì)胞癌臨床病理分析”，認(rèn)為卵巢透明細(xì)胞癌多合并子宮內(nèi)膜異位，臨床分期是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。七、關(guān)于病理讀片討論會本次會議安排的讀片會共討論了36個病例，其中腫瘤性病例26例，占絕大多數(shù)，顯示日常外檢中最感疑難的病例還是腫瘤性病例。腫瘤性病例中居首位的是軟組織的腫瘤或腫瘤性病變，其次為淋巴造血組織的腫瘤及腫瘤性病變。通過此次讀片討論大家見到了一些非常有意義又極為少見或罕見的病例。譬如：（1）重慶第三軍醫(yī)大學(xué)提供1例軟組織骨化性粘液樣纖維瘤（ossifying fibromyxoid tumor of soft parts）,這是軟組織腫瘤中較易誤診的纖維骨性

16、腫瘤。有人認(rèn)為是粘液性軟骨肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及低度惡性肌纖維母細(xì)胞瘤等。其主要特點為：常見于四肢皮下或深部軟組織；生長緩慢，中老年男性多見；大多數(shù)直徑在5cm以下，境界清楚，腫瘤周有時有骨形成；組織學(xué)上腫瘤呈分葉狀，表面有較厚的纖維包膜，腫瘤內(nèi)常有明顯纖維間隔及骨組織；腫瘤細(xì)胞主要為纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞及較幼稚間葉細(xì)胞，并有分化良好的骨小梁或骨片形成，核分裂象12個/10HPF，細(xì)胞間有明顯粘液。（2）北京紅十字朝陽醫(yī)院提供1 例卵巢交界性乳頭狀囊腺瘤伴有橫紋肌肉瘤型間質(zhì)結(jié)節(jié)。卵巢囊腺瘤特別是粘液性囊腺瘤可見各種間質(zhì)結(jié)節(jié)，但橫紋肌肉瘤型間質(zhì)結(jié)節(jié)是非常少見的。這例間質(zhì)結(jié)節(jié)的形態(tài)及免疫組化都較為肯定是橫

17、紋肌肉瘤。（3）解放軍總醫(yī)院提供了1例肝紫癜。此疾病主要與肝靜脈阻塞綜合征相鑒別，二者均有明顯靜脈淤滯及出血，后者出血主要在中央靜脈及肝小靜脈周，前者出血無規(guī)律，而且有血池或血湖形成（紫癜性病變，這是診斷性病變）。（4）北京醫(yī)科大學(xué)病理系提供了1例先天性嬰兒型自愈性網(wǎng)織組織細(xì)胞增生癥，提供了較為全面的臨床病理資料，并結(jié)合病例介紹了皮膚組織細(xì)胞增生性疾病的分類，通過此例提示許多嬰幼兒皮膚的分化型組織細(xì)胞或網(wǎng)織組織細(xì)胞增生性病變是可以自愈的。（5）解放軍總醫(yī)院還提供了1例罕見的皮膚綠藻菌病，臨床表現(xiàn)為紅色小結(jié)節(jié)或丘疹或丘疹融合性病損，并有滲出及結(jié)痂形成。（6）北京協(xié)和醫(yī)院提供1例放療后垂體腺瘤，腫

18、瘤細(xì)胞因為有放療反應(yīng)而形成明顯奇形怪異狀。提示我們在診斷腫瘤時，如果有放療歷史，要注意放療引起的形態(tài)變異。（7）承德醫(yī)學(xué)院提供了1例腹腔的透明細(xì)胞間皮瘤，腫瘤中除有間皮瘤的特點外，有腺樣及大片實性透明細(xì)胞，透明細(xì)胞大小較一致，與上皮性間皮細(xì)胞有移行是重要特點。（8）讀片中還討論了2例胃腸道的間質(zhì)瘤。在討論中提到了此類腫瘤的良惡性鑒別及組織學(xué)亞型的分類問題。大家比較一致的認(rèn)為接受國外近年來較為一致的意見為好。即主要參考腫瘤的大小及核分裂象計數(shù)來鑒別良惡性：直徑>5cm，分裂相>5個/50HPF者為惡性；>5cm，<5個/50HPF者為交界性或低度惡性；<5cm，<5個/50HPF為良性。另外，