抗生素耐藥性匯編

1、細(xì)菌的耐藥上1. 細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性分類(lèi) 耐藥性分為兩類(lèi) ,固有耐藥性和獲得性耐藥性。 前者是染色體介 導(dǎo)的代代相傳的天然耐藥性；后者多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色 體介導(dǎo)， 當(dāng)微生物接觸抗菌藥物后， 通過(guò)改變自身的代謝途徑， 從而避免被藥物抑制或殺滅。1.2 耐藥基因 細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸， 故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、 染色體、 轉(zhuǎn)座子、 整合子上可有耐藥 基因和多種耐藥基因的積聚并借結(jié)合、 轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種 細(xì)菌、 革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長(zhǎng)期存留，轉(zhuǎn)座子和整合子 （以及更小的 DNA 片 段 ）由于分子量小和活動(dòng)自如，所以在

2、耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR 形成中起主導(dǎo)作用。1.3 染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌 需要指出的是 ,在正常情況下， 由染色體介導(dǎo)而產(chǎn)生耐藥性的細(xì) 菌往往有一定缺陷， 而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣， 可迅速生長(zhǎng)繁殖。但質(zhì)粒與染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生 于少數(shù)細(xì)菌中，難以與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競(jìng)爭(zhēng)，只有當(dāng)敏感 菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅 速繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。2. 細(xì)菌耐藥的機(jī)理 抗生素成功使用的同時(shí)，也帶來(lái)了嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn) 題，目前已成為全球性的難題。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性可能是 基于以下幾種機(jī)制。2.1 水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素水解酶：如p

3、 -內(nèi)酰胺酶可水解P -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團(tuán)結(jié)合到抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗生素耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的鈍化酶。2.2 細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白 （PBPs） 的改變是革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥 的主要機(jī)制;鏈霉素耐藥株的細(xì)菌核蛋白體 30s 亞基鏈霉素受體 P10 蛋白質(zhì)發(fā)生改變等。2.3其它原因細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物;細(xì)胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少；建立了新的代謝途徑；細(xì)菌對(duì)磺胺類(lèi)藥的耐藥則可能系對(duì)藥物具有拮抗作用的底物PABA 的產(chǎn)生增多所致。3. 近年來(lái)細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀 3.1 細(xì)菌耐藥情況

4、的變遷? 19201960年G+菌 葡萄球菌? I9601970年G-菌 銅綠假單胞菌等? 70年代末至今G+，G-菌耐甲氧西林葡萄球菌 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 耐青霉素肺炎鏈球菌 超廣譜P -內(nèi)酰胺酶（G-） I型P -內(nèi)酰胺酶（G-）MRSA_VRE _PRP _ESBLs _AmpC 3.2葡萄球菌的耐藥現(xiàn)狀近年來(lái)，國(guó)內(nèi)耐藥嚴(yán)重的耐甲氧西林金葡菌（MRSA在醫(yī)院內(nèi)的流行已引 起臨床微生物學(xué)、臨床抗生素學(xué)和感染病學(xué)專(zhuān)家的廣泛重視。MRS株同時(shí)也不同程度的耐所有 p- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、卡巴配能類(lèi)及配能類(lèi)。這 是由于帶有一 mec廛因的MRS能產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBPa,使p -內(nèi)酰胺類(lèi)不能與

5、之結(jié)合 ,細(xì)胞壁合成也就不被終止 , 細(xì)菌得以生存。凝 固酶陰性的葡萄球菌中耐苯唑青霉素的菌株表皮葡萄球菌稱為 MRSB這 類(lèi)菌株經(jīng)常同時(shí)耐氨基糖甙類(lèi)、利福平、氟喹諾酮類(lèi)。3.3腸球菌的耐藥現(xiàn)狀 首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬(wàn)古霉素問(wèn)題是 目前面臨的第一大問(wèn)題。腸球菌中以糞腸球菌為主， 約占 90%左右。腸球菌不具有毒力因子， 但對(duì)許多抗生素有天然耐力，腸球菌常耐的抗菌素有：天然耐藥的 抗菌素有 B 內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可霉素類(lèi)、 SMZ/TMP ；獲 得性耐藥的抗生素有四環(huán)素、氯林可霉素、氯霉素、氨基糖苷類(lèi)、 萬(wàn)古霉素、 青霉素及氨芐青霉素。 耐 B 內(nèi)酰胺類(lèi)的原因是它具有

6、的 PBPS4，5，6 親和力低。4. 耐藥與合理用藥耐藥菌及MD的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無(wú)指征濫用的 后果,大量的不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn) ESBLs Amp（的 大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中 MRSAMRS及PRS發(fā)生率明顯 上升的一個(gè)重要原因，嚴(yán)格使用第三代頭孢菌素已迫在眉睫。任何時(shí) 候都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗菌藥物，尤其要謹(jǐn)慎地使用第三代頭孢菌素， 以減少多重耐藥腸桿菌的感染。當(dāng)血培養(yǎng)分離出腸桿菌屬，確認(rèn)體外 敏感與否，應(yīng)盡量避免使用三代頭孢菌素。p -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。B-內(nèi)酰胺酶，后者是一種蛋白革蘭氏陰性桿菌中的 ESBLs 問(wèn)題1.革蘭氏陰性桿菌

7、和質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜 革蘭氏陰性桿菌的耐藥性大多來(lái)自 酶,它可使p -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素失活，其機(jī)理可能是與p-內(nèi)酰胺環(huán) 的羧基共價(jià)結(jié)合，使其酰胺鍵水解。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物， 是存在于細(xì)菌中的酶 , 通過(guò)質(zhì)粒形式傳播 , 由常見(jiàn)的酶如 p -內(nèi)酰胺 TEM衍生而來(lái)（p -內(nèi)酰胺TEM是一種引起革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林 產(chǎn)生耐藥的常見(jiàn)酶）。ESBLs最常見(jiàn)于肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌 和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，更重要的是：ESBL啲質(zhì)粒上常常 攜帶著對(duì)其他抗生素耐藥的基因。革蘭氏陰性桿菌中的ESBLS、可題，是目前面臨的又一特別突出 的大問(wèn)題。ESBLS很容易通過(guò)接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株

8、，導(dǎo)致多 重耐藥；可在正常腸道菌叢寄殖 , 成為院內(nèi)流行和下次感染的隱 患。2.院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期住院 ICU 在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院 侵入性操作 使用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素 長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素歷史 中性粒細(xì)胞減少癥或免疫力低下患者3 ESBL啲耐藥特點(diǎn) 腸桿菌科細(xì)菌尤其是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌 對(duì)一種或多種三代頭孢菌素敏感性下降 常伴有氨基糖甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)協(xié)同耐藥 酶抑制劑，頭孢西丁部分有效 亞胺培南敏感 臨床治療效果不好4.ESBLS的治療原則對(duì)嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）病情穩(wěn)定后改藥, 根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類(lèi) （阿米卡星、慶大霉素

9、）、喹諾酮類(lèi) （環(huán)丙沙 星） 可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑 （但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有 AmpC酶菌株，酶抑制劑療效不好）可用頭霉素（頭孢西丁、頭孢美唑）, 但只能解決2/3避免使用青霉素及第三代頭孢菌素類(lèi) B -內(nèi)酰 胺耐藥的另一主要機(jī)制腸桿菌科細(xì)菌對(duì)B -內(nèi)酰胺耐藥的另一主要機(jī)制是產(chǎn)生染色體 介導(dǎo)的I型B -內(nèi)酰胺酶AmpC,這是因?yàn)樵诳股赜绕漕^孢菌 素誘導(dǎo)下 ,通常處于被抑制狀態(tài)的染色體 AmpD 基因產(chǎn)生突變?nèi)?阻抑 ,持續(xù)產(chǎn)生 AmpC 酶。1. 易產(chǎn)生Amp酶的菌株? 腸桿菌屬（陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌）? 枸櫞酸菌屬? 沙雷菌屬? 銅綠假單胞菌? 吲哚陽(yáng)性的變形桿菌? 摩根菌? 普

10、羅威登斯菌2. A mpQ的特點(diǎn) 誘導(dǎo)產(chǎn)生 主要有染色體介導(dǎo) ,也發(fā)現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo) 對(duì)三代頭孢菌素和單環(huán)菌素耐藥 對(duì)酶抑制劑不敏感 治療可選用碳青霉烯類(lèi)或四代頭孢菌素 對(duì)頭霉素耐藥3. A mpC的最新發(fā)現(xiàn)近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的 Amp -內(nèi)酰胺酶，系染色體上的I 型Amp誘導(dǎo)酶基因轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒，使大腸桿菌、肺炎克雷伯菌的 臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpQ3 -內(nèi)酰胺酶，染色體上的基 因來(lái)自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、假單胞菌屬等。4. 持續(xù)高產(chǎn)Amp -內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇? 碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南? 氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星? 氨基糖甙類(lèi)：阿米卡星? 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹

11、羅? 避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑 其它有關(guān)的耐藥問(wèn)題 青霉素耐藥問(wèn)題耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）的增加已受到重視，其耐P -內(nèi)酰 胺酶的機(jī)制是PSP（1a,2a,2b,2x為主）的改變降低了對(duì)3 -內(nèi)酰胺 的親和力 ,臨床出現(xiàn)的高耐藥株之所以高耐藥 ,主要原因就是常 見(jiàn)的4種PBP都發(fā)生了改變。此外還伴有其他耐藥機(jī)制 ，如細(xì)胞 膜的滲透力減退。有人把肺炎鏈球菌稱為 2 1世紀(jì)的重要致病 菌。關(guān)于多重耐藥菌（ MDR）1. MDR的定義細(xì)菌對(duì)3種以上不同類(lèi)抗菌藥物耐藥者稱為 MDR MD感染現(xiàn)已 遍布全球 , 交叉?zhèn)鞑ィ踔帘l(fā)流行 , 對(duì)嬰幼兒、免疫缺陷者 和老年人的威脅尤大

12、。2. MDR感染的治療已成為難題MDR 感染應(yīng)用常用抗菌藥物如多數(shù) 3 -內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖甙 類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等后效果大多欠佳， 并伴有較高的病死率，已成為治療上的棘手問(wèn)題。3. 最常見(jiàn) MDRMDR大多為條件致病菌，革蘭氏陰性桿菌（GNR）占較大比例，如 肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀氏 菌屬、沙門(mén)氏菌屬，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭 氏陽(yáng)性菌中以MRSA和MRSE居多；萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）近年來(lái) 在重癥監(jiān)護(hù)室 （ICU） 中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌 （PRSP常致肺炎和菌血癥；以及人結(jié)核分枝菌等。此外尚

13、有淋球菌、 腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。下呼吸道感染的抗菌治療進(jìn)展1. 下呼吸道感染定義 下呼吸道感染通常包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急 性發(fā)作、各種肺炎、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染和肺膿腫等。2. 常見(jiàn)病原菌以肺炎為代表。肺炎分為醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（HAP ）醫(yī)院外獲得的肺炎（CAP）,近年來(lái)，醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎的發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)。ICU病房?jī)?nèi)獲得性感染的發(fā)生率更高。醫(yī)院內(nèi)、外獲得性肺炎的病原菌病原菌醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)醫(yī)院外常見(jiàn)+肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 MRSA 卡他布蘭罕菌 流感嗜血桿菌 肺炎克雷白菌 大腸桿菌 陰溝腸桿菌 其它腸道菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽假單胞菌 軍團(tuán)菌 分枝桿菌 厭氧菌

14、念珠菌2 1醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（ HAP）對(duì)于HA肛治療用藥時(shí)，需要考慮使用能對(duì)抗較難治的多重耐藥 菌株的抗生素，特別是遇到 MRSA銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、 耐藥嚴(yán)重的陰溝腸桿菌和沙雷氏菌等，應(yīng)適時(shí)使用新一代的P- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或P-內(nèi)酰胺酶抑制劑與P-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的 復(fù)合制劑。22醫(yī)院外獲得的肺炎（ CAP）對(duì)于CAP,由于多重耐藥菌株較少見(jiàn)，應(yīng)用老一些的3 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗 生素及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療往往奏效。3醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率增高的因素? 病人原發(fā)性疾病極度嚴(yán)重、高齡、惡病質(zhì)? 長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑 ? 應(yīng)用侵入性診療裝置 ? 廣泛使用抗生素 ? 長(zhǎng)期住院 4醫(yī)院內(nèi)獲得感染最主要的病

15、原菌 ? 綠膿假單胞菌 ? 肺炎克雷白菌 ? 肺炎鏈球菌 ? 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌 5 ICU 病房?jī)?nèi)獲得性感染的發(fā)生因素 ?降低宿主抵抗力的原發(fā)疾病 ?病人體內(nèi)正常菌群的變化 ?多重耐藥性細(xì)菌的寄殖 ?治療與監(jiān)測(cè)中使用侵入性操作 ?一些緊急的搶救措施 ?過(guò)度擁擠等? 下呼吸道感染是 ICU 病房中最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染， 普通病房?jī)?nèi)下呼吸道感染僅次于泌尿道感染? 由于 ICU 病房分離出的革蘭氏陰性菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,因而降低了第三代頭孢菌素對(duì)幾種革蘭 氏陰性菌的抗菌效力。支氣管炎的抗菌治療急性氣管 - 支氣管炎診斷大多數(shù)系病毒感染 ,少數(shù)為肺炎支原體、 肺炎衣原體和

16、百日咳 桿菌感染。社區(qū)呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌如肺炎鏈球菌和流感 嗜血桿菌在急性氣管 - 支氣管炎發(fā)病中的意義尚不明確，常用 的病原學(xué)診斷技術(shù)如培養(yǎng)和血清學(xué)方法對(duì)診斷無(wú)肯定價(jià)值。急性氣管 -支氣管炎治療 歐洲呼吸病學(xué)會(huì)指南主張， 僅在臨床提示細(xì)菌性感染和存在感染危險(xiǎn)因 素而不能自限時(shí)才是抗菌素應(yīng)用的指征，包括年齡大于 65歲、集中居?。ㄈ琊B(yǎng)老院）、已存在其他疾?。ㄈ鏑OPD心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染等）、一年中有住院史、近 期應(yīng)用過(guò)青霉素和其他抗生素以及存在吸入可能時(shí)。 單純性慢性支氣管炎急性加重抗菌治 療 單純性慢性支氣管炎急性加重的診斷 主要病原體為流

17、感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌 , 推薦 治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco有合并癥（如FEVV50%每年惡化4 次 , 有基礎(chǔ)疾病 , 營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期應(yīng)用類(lèi)固醇激素 , 痰量增加并為膿性痰 ） 的慢性支氣管炎急性加重 , 其病原體與單純性患者相似 , 但革蘭氏陰性 菌感染的機(jī)會(huì)增加，且易對(duì)P -內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類(lèi)、 P-內(nèi)酰胺類(lèi)加P-內(nèi)酰胺酶抑制劑、n或m代頭孢菌素、新的大環(huán)內(nèi)酯 類(lèi)。如為支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)上的化膿性慢性支氣管炎，多表現(xiàn)為持續(xù)性 膿痰并經(jīng)常惡化，除上述病原體外，還可能合并腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿 菌感染，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。D

18、estanche的抗生素的 三線”原則 單純性慢性支氣管炎急性加重阿莫西林、 SMZco、四環(huán)素、紅霉素。 頭孢拉定、 頭孢呋辛、 頭孢克羅、 頭孢丙烯。阿莫西林 -克拉維酸、阿奇霉素、環(huán)丙沙星。 第一線藥物為： 第二線藥物為： 第三線藥物為：第三線藥物在達(dá)到病情穩(wěn)定所需的時(shí)間明顯少于第一、二線 藥物 ,且隨訪失敗率和住院率最低。應(yīng)用抗生素的指征 單純性慢性支氣管炎急性加重Anthnisen 經(jīng)過(guò)雙盲對(duì)照研究認(rèn)為，凡氣急加重、痰量增加和膿性 痰3項(xiàng)均具備時(shí)為應(yīng)用抗生素的指征。 3項(xiàng)中僅具備兩項(xiàng)者 , 應(yīng)用抗生素 亦有裨益。如果3項(xiàng)中僅有一項(xiàng) , 附加以下指征之一 :近5天內(nèi)有呼吸道感 染史、發(fā)

19、熱而無(wú)其他原因、哮鳴音增加、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過(guò)基礎(chǔ)值 20%,不是抗生素的應(yīng)用指征。肺炎的抗菌治療的研究進(jìn)展 兩種治療原則 肺炎的抗菌治療一般可分為兩種情況： 一是經(jīng)驗(yàn)治 療；二是根據(jù)病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 經(jīng)驗(yàn)治療的兩種情況 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 60歲以下無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的診斷 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 感染的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎 支原體、肺炎衣原體和呼吸道病毒等。 60歲以下無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的治療 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)對(duì)于病原未明或尚未明確的輕、中度 CAP,經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選青霉素 類(lèi)或第一

20、代頭孢菌素，青霉素可選用青霉素鈉鹽 /鉀鹽、青霉素 V 鉀片或 氨芐西林、阿莫西林；第一代頭孢菌素可選用頭孢唑啉或頭孢拉定；也 可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或復(fù)方新諾明、 二甲胺四環(huán)素等。 次選第二代頭孢菌素, 或P -內(nèi)酰胺類(lèi)/B -內(nèi)酰胺酶抑制劑，或氟喹諾酮類(lèi)藥物。第三代中的頭 孢曲松和頭孢噻肟對(duì)CAP也有較好療效。氟喹諾酮類(lèi)中以環(huán)丙沙星和氧 氟沙星最常用 ,左旋氧氟沙星的抗菌作用較氧氟沙星強(qiáng),妥舒沙星 (Tosufloxacin)和斯巴沙星(Sparfloxacin)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、軍團(tuán)菌、支 原體和衣原體等作用增強(qiáng)。60歲以上有基礎(chǔ)疾病的患者的診斷 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)60歲以上和有基礎(chǔ)疾病

21、，肺炎病情較嚴(yán)重者，除上述病 原體以外，還可有需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、 軍團(tuán)菌和厭氧菌等。60歲以上有基礎(chǔ)疾病的患者的治療 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)對(duì)于重癥CAP除用上述抗菌藥物外，可加用氨基糖甙類(lèi)藥物。 CAP的 病原可包括軍團(tuán)菌、支原體和衣原體，而P -內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)上述三種病原均 不敏感，因此，對(duì)于嚴(yán)重感染病例，可用一種 P -內(nèi)酰胺類(lèi)藥加上一種大 環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥聯(lián)合治療。懷疑金葡菌感染者，可選用甲苯唑西林或氯唑西 林。如可疑為MRSA,則用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。如疑為假單胞菌感 染，可用具有抗假單胞菌活性的青霉素類(lèi)、 三代頭孢菌素類(lèi)以及P -內(nèi) 酰胺類(lèi)/B -內(nèi)酰胺酶抑制劑；也

22、可用亞胺培南或環(huán)丙沙星及新喹諾酮類(lèi) 藥物輕、中度感染患者的診斷中度感染 ,常見(jiàn)的有需 (MSSA) 。前者包括腸醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP)其病原體為無(wú)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素存在的輕、 氧革蘭氏陰性桿菌和甲氧西林敏感金葡菌桿菌屬、克雷白桿菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和流感嗜血桿 菌等。輕、中度感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP)可選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素中的頭孢曲松和頭孢噻 肟等?；蛴肞 -內(nèi)酰胺類(lèi)/B -內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫 西林/克拉維酸。如不能排除假單胞菌屬感染，則可用抗假單胞菌的P-內(nèi)酰胺類(lèi)，包括青霉素類(lèi)、第三代頭孢菌素、 P -內(nèi)酰胺類(lèi)/B -內(nèi)酰胺酶

23、 抑制劑以及亞胺培南。如青霉素過(guò)敏，可用氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素加氨 曲南。如懷疑有厭氧菌感染，可在上述主要抗菌藥物的基礎(chǔ)上加用克林 霉素，也可用甲硝唑或P -內(nèi)酰胺類(lèi)/B -內(nèi)酰胺酶抑制劑。如懷疑軍團(tuán)菌 感染，主要用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平。嚴(yán)重感染患者的診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP或NP）嚴(yán)重感染病例，除上述細(xì)菌外，可能出現(xiàn)高度耐藥的革蘭氏陰性桿 菌，如綠膿假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及耐甲氧西林的金葡菌 （MRSA）。 免疫功能受損或中性粒細(xì)胞減少，甚至懷疑有 HIV感染或AIDS患 者，可能有真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)及巨細(xì)胞病毒等感染 嚴(yán)重感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP或NP）對(duì)于重度HAP，在上述單用

24、抗假單孢菌藥物的基礎(chǔ)上可與 氨基糖甙類(lèi)或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如懷疑 MRSA ，可用萬(wàn)古霉素或 去甲萬(wàn)古霉素氨基糖甙類(lèi)或環(huán)丙沙星。疑有真菌感染者，可 加用酮康唑或氟康唑。HAF初始抗菌治療的基本原則 及時(shí)、足量、廣譜 / 聯(lián)合猛擊 選用抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體 應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)病源菌明確后肺炎的治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬?肺炎鏈球菌仍以青霉素治療為主。對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素 類(lèi)藥物，但需加大劑量，靜脈滴注。如遇高度耐藥菌株者， 則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利福平；或應(yīng)用頭孢曲松、頭孢噻肟、 新喹諾酮類(lèi)或亞胺培南。金黃色葡萄球菌MSSA: 首選苯唑西林或氯唑西林利福平或慶大霉素， 可替代的抗 菌藥物有頭孢唑林或頭孢呋新、萬(wàn)古霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟 喹諾酮類(lèi)。MRSA:治療應(yīng)首選去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素士利福平或氨基 糖甙類(lèi)，替代藥壁霉素、氟喹諾酮類(lèi)