基層醫(yī)療單位面對眩暈指南

1、基層醫(yī)療單位面對眩暈眩暈是一種不可測量的主觀感受，可以認為這是一種人的感覺與周圍環(huán)境之間關系的混 舌L。眩暈的感覺都相同，但病因可以有很多種（一項研究顯示：144個有眩暈癥狀的病人中得出了 46種不同的診斷）。這些引起眩暈的疾病可以是微不足道的小病，也可以是有生命危險的嚴重疾?。ê苌伲Ｔ谠\斷引起眩暈的病因時，沒有簡單明了的標準，但如果診斷清楚后 往往又不需要藥物治療。關于眩暈，在醫(yī)療界還有很多不一致的地方，甚至在診斷的術語上也有不同，這反映了有人只把眩暈理解為一種軀體癥狀，其實它既是某種器官的癥狀，也是一種心理疾病癥狀。一般來說，頭暈可以分為4種類型：眩暈（說明有前庭疾病 卜暈厥（心臟原因引

2、起的）、失去平衡感（多種感覺障礙引起的）、輕微的目眩性頭重腳輕或眼花癥狀 （精神性原因引起的）。 雖然這種分類有助于思考，但在基層醫(yī)療單位的很多眩暈病人的病因不屬于這4種不完全的分類之內(nèi)。盡管現(xiàn)在我們把眩暈理解為簡單的軀體癥狀，但是大多數(shù)病人都能得到很好的治療，而且除了詢問病史和體格檢查外，通常不需要其他的檢查就能夠做出診斷。一、流行狀況、危險因素和照顧的可及性眩暈病人通常在基層醫(yī)療單位接受治療，大約有2/3的成年眩暈病人是由基層醫(yī)療工作者、家庭醫(yī)生和普通的內(nèi)科醫(yī)生為他們治療。因為很多種疾病都能引起眩暈，所以有眩暈癥狀的病人很多。眩暈是造成病人到家庭醫(yī)生那里求診的第5大病因，有眩暈癥狀的病人占

3、所有病人的1%。有眩暈癥狀的人數(shù)隨年齡的增大而增多，對于75歲以上的老年人來說，眩暈是一種最常見的癥狀。一項研究結果表明：30%的老年病人曾經(jīng)有眩暈癥狀，18%的在社區(qū)內(nèi)居住的老年人在過去的一年里有過明顯的眩暈癥狀（指的是眩暈嚴重到要去看醫(yī)生，）。要服用藥物治療，或干擾了日常生活在實際工作中，很少有因為眩暈需要住院治療（只有1. 5%的門診病人需要住院治療 ）或轉(zhuǎn)診治療（只有4.4%），絕大多數(shù)（占89%）的病人只需要在家庭醫(yī)生那里開一些藥物（大都是常用藥）即可。弓I起眩暈的需要住院治療的疾病包括一些常見的臨床疾?。毫餍行愿忻?、 急性胃炎、不良的藥物反應、昏厥、冠狀動脈供血不足、心律不齊、腦血

4、管疾病以及糖尿病 酮癥酸中毒。91%的病人都能得出 （現(xiàn)在這種病因都劃分 （抑郁、焦慮）引起的占在1972年，Drachman和Hart開展了一項調(diào)查研究，調(diào)查的對象是一個在治療眩暈方 面有特長的神經(jīng)疾病診所的94位有眩暈癥狀的門診病人。結果顯示：明確的診斷；38%的是由前庭疾病引起的；23%的是由過度呼吸引起的 為精神疾病種類）；多種感覺障礙引起的占13%;明確的精神性疾病9% ;腦血管意外引起的占 5%。其他的一些探索眩暈病人病因的研究得出的結果都相似，只是在研究的內(nèi)容如病人所處的環(huán)境、病人的年齡、病人的病情是急性還是慢性等方面有不同，見表表17 1 4項研究的調(diào)查結果列出的眩暈病因執(zhí)行者

5、drachman和 Hart（102 例）執(zhí)行者 Kreoenke執(zhí)行者Sloane和執(zhí)行者Hen-等（125 例）等（100例）Baloh（116 例）環(huán)境眩暈診所簡易診所神經(jīng)病診所b急診中心外周刖庭疾病38%43%46%43%良性定位性眩暈12%16%23%一前庭神經(jīng)炎9%3%8%一梅尼埃綜合征3%4%8%17 一 I。一其他疾病14%20%7%一精神心理性病因24%16%9%ll%多種感覺障礙13%2%(17%)c2%1%中樞前庭疾病7%10%23%6%心血管疾病d4%6%3%16%病因不清9%8%14%10%100%。說明：a因為一例眩暈可以有多種病因，所以百分比總和不等于70歲及70

6、歲以上的。b神經(jīng)病診所中選的病例為c多種感覺障礙為原發(fā)病因的有2%,可能是原發(fā)病因也可能是繼發(fā)病因的有17%。d血壓過低，如直立性低血壓，血管迷走神經(jīng)性低血壓，心律失常性低血壓。二、生物醫(yī)學評價一般在基層醫(yī)療單位不能對眩暈癥狀進行詳細而又準確地評價。在對一個診所的病人進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：能得出明確的某器官病變診斷的眩暈病人只占所有眩暈病人的18% ,一半以上病人的眩暈癥狀不是一種原因引起的。在對一個診所的87位眩暈病人研究發(fā)現(xiàn)：有前庭眩暈癥狀和沒有前庭眩暈癥狀的病人中，恐慌癥或焦慮癥的流行情況相同，這就說明憂慮情緒并不能引起真實的眩暈癥狀。在對眩暈病人進行診斷時， 一定要對他們進行詳細的體格檢

7、查，并要詳細地詢問他們的心理變化情況。如果有可能，還要讓他們敘述眩暈引起的旋轉(zhuǎn)癥狀和其他的感覺有什么不同。 惡心和嘔吐一般是耳部疾病的先兆，所以一定要詢問他們是否有惡心和嘔吐癥狀。另外，還要問患者是否有與抑郁、焦慮或恐慌障礙有關的癥狀，如呼吸困難、胸痛、胳膊或腿部麻痹、 快感缺乏、自我價值感喪失。僅靠體格檢查一般不能做出診斷，只能證實有眩暈癥狀。有用的體格檢查包括：耳朵檢查、Hal Ip ike . Dix檢查、測定直立位血壓以及檢查是否有眼球震顫的動態(tài)凝視實驗。如果 懷疑患者的平衡功能受損，可以通過外周神經(jīng)檢查和觀察患者的步態(tài)來證實。除非有明確的目的，實驗室檢查和其他的輔助檢查一般沒有什么作

8、用。表17 2列出了眩暈的鑒別診斷。表17 2眩暈的鑒別診斷 眩暈外周性良性突發(fā)性定位性眩暈前庭神經(jīng)炎或病毒性內(nèi)耳炎梅尼埃綜合征中耳炎運動病中樞性腦干或小腦缺血聽神經(jīng)瘤或其他的中樞性腫瘤多發(fā)性硬化癥腦基底部動脈病變引起的偏頭痛精神問題焦慮抑郁驚恐癥精神疾病癥狀軀體化心律失常暈厥缺血性或瓣膜性心臟病心肌增生性疾病血管迷走神經(jīng)疾病直立性血壓過低 貧血平衡障礙多感覺障礙小腦疾病帕金森綜合征藥物反應正確的診斷和治療做到這一（迷走（一）檢查與治療的準確性處理病人時要能夠區(qū)分哪些病人需要立即治療，哪些病人可以適當延緩治療，點不是太困難。有的眩暈病人需要立即治療，因為他們的癥狀非常嚴重。前庭神經(jīng)炎 炎）的病

9、情嚴重期可以延續(xù)好幾天，雖然病程是自限性的，但是因為這種疾病能引起劇烈的 嘔吐和脫水，所以需要住院治療。嚴重的抑郁、焦慮和恐慌情緒也能引起眩暈，這些原因引 起的眩暈癥狀比器質(zhì)性疾病引起的眩暈對人的影響更大，這類病人需要利用心理咨詢、服用抗抑郁藥或抗焦慮藥等方法立即治療。如果懷疑眩暈病人有急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心臟疾?。ㄟ@種病人大部分都在60歲以上），這類病人往往有其他部位的癥狀（例如胸痛、復視、構音障礙、虛弱 ），需要制定合理的治療措施或讓病人轉(zhuǎn)診治療。在基層醫(yī)療單位里，眩暈很少被認為是一種有生命危險的疾病，但是即使在一開始診斷不明確的時候。為穩(wěn)妥起見，也要用一些保守的治療措施，如留診觀察。（

10、二）眩暈分類1中樞性及外周性眩暈大約有85%的眩暈是外周性眩暈（內(nèi)耳疾病）,15%的眩暈病人是中樞性眩暈。中樞神經(jīng) 缺血引起的眩暈癥狀很少是一種單獨的癥狀，常伴有因腦干結構損害而出現(xiàn)的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此時，眩暈通常也不是一種主要的癥狀。一般地，外周性眩暈癥狀更為嚴重、常見， 很少有惡心、嘔吐和聽力異常 （包括耳鳴）；中樞性眩暈一般癥狀較輕，持續(xù)時間較長，在頭 部運動時不受影。外周性眩暈引起的眼球震顫往往是水平、垂直方向運動和旋轉(zhuǎn)運動的混合運動；而中樞性眩暈引起的眼球震顫只有水平或垂直方向的運動。2.良性突發(fā)性定位性眩暈良性突發(fā)性定位性眩暈是一種常見的病因引起的眩暈，這種眩暈診斷比較容易， 往

11、往在診所通過簡單的檢查就能做出明確的診斷?，F(xiàn)在良性突發(fā)性定位性眩暈被認為是因為后半規(guī)管里的鈣碳酸鹽結晶碎裂引起的。當頭處于某種位置狀態(tài)時，這些碎裂的結晶滑到最低的位置，并對內(nèi)淋巴系統(tǒng)形成一種動力沖擊作用，影響到半規(guī)管里的毛細胞，最后導致眩暈癥狀和眼球震顫。在頭部處于某一位置后到出現(xiàn)眩暈癥狀之間大約有220s的潛伏期。眩暈癥狀持續(xù)的時間不超過1 min。連續(xù)的頭部運動后眩暈的程度會一次比一次減輕（易疲勞性）。這種癥狀往往會持續(xù)幾個月后好轉(zhuǎn)，但有的可以復發(fā)。良性突發(fā)性定位性眩暈往往僅靠病史就能診斷，用Hall pike . Dix檢查能夠進一步證實。1）。Hall pike Dix檢查的步驟是讓病

12、人快速躺下，病人的頭部伸出桌沿轉(zhuǎn)向易側，如果患側耳 朵在下側的話，會出現(xiàn)典型的旋轉(zhuǎn)性眼球震顫并會持續(xù)幾秒鐘（見圖17因為良性突發(fā)性定位性眩暈是半規(guī)管內(nèi)有可動性物質(zhì)運動引起的，因此，可以讓患者轉(zhuǎn)動頭部讓這種可動性物質(zhì)通過半規(guī)管進入小囊，在小囊里可動性物質(zhì)不會對半規(guī)管有影響， 這種方法治療可以取得很好的效果。讓這種可動性物質(zhì)從半規(guī)管進入小囊的過程包括5個連30續(xù)的步驟。每個步驟對應一個頭部的姿勢。每改變一種姿勢，可動性物質(zhì)就會沿著半規(guī)管前進一段距離，有時能引起劇烈的眩暈，病人就必須保持這種姿勢到眩暈癥狀消失或保持 s看是否有眩暈癥狀出現(xiàn)（見圖172）?？梢栽谇耙惶焯崆胺脰|莨菪堿或磺胺劑來預防嘔

13、吐。有的醫(yī)生用頻率為 80 Hz的震蕩器來加速這種可動性物質(zhì)通過半規(guī)管的過程。各種資料報道，這種方法的有效率 為84%100%不等。3前庭神經(jīng)炎）。前庭神經(jīng)炎又叫病毒性內(nèi)耳炎，現(xiàn)在確切的病因還不清楚，有人認為是病毒引起的 多病人在發(fā)病前有上呼吸道感染的癥狀）。一般在發(fā)病幾個小時后出現(xiàn)眩暈癥狀，在幾天后消失，頭部活動時癥狀（眩暈、惡心、嘔吐）加重，很少影響到聽力，可以出現(xiàn)自發(fā)性的眼球 震顫。一般采用支持治療和對癥治療，用的藥物包括美其敏或地西泮等前庭抑制性藥物。 庭神經(jīng)炎發(fā)作后這種眩暈感可以持續(xù)幾個星期。所以4.梅尼埃（美尼爾）綜合征梅尼埃綜合征是一種很不常見的能引起眩暈的疾病，因為沒有一個好的

14、診斷標準，嘔吐、耳朵有壓迫感、1年內(nèi)發(fā)生30次以上的30%的患者是雙側 急性發(fā)作時處理措施是服到現(xiàn)在這種疾病的流行情況還不清楚。典型的梅尼埃綜合征發(fā)作時在幾分鐘內(nèi)眩暈的癥狀達 到高峰，然后這種劇烈的眩暈持續(xù)h接著在隨后的幾個小時癥狀慢慢消失。這種疾病還往往伴有惡心、耳鳴以及時輕時重的聽力下降等癥狀。在病情活躍期，病人可以在 眩暈癥狀。據(jù)推測：梅尼埃綜合征是由于內(nèi)淋巴液的不正常聚積引起的， 都患病。服用噻嗪類利尿劑和保鹽藥物可以減少疾病發(fā)作的次數(shù)， 用前庭抑制劑（美其敏、地西泮等）和臥床休息。5頭重腳輕或眼花精神因素引起的眩暈癥狀對家庭醫(yī)生來說非常常見，這種眩暈癥狀一開始就應該做出正確的診斷，不

15、應該在排除了一系列器質(zhì)性疾病以后才診斷出來?？只耪系K和精神癥狀軀體化的病人以及時常有抑郁和焦慮情緒的病人常有眩暈癥狀。精神因素引起的眩暈癥狀在40歲以下的病人中較為常見，老年眩暈病人還常常強烈地認為自己是個神經(jīng)質(zhì)的人。家庭醫(yī)生的工作性質(zhì)決定了他們能夠方便地了解病人的社會及家庭狀況，因此，能清楚哪些病人更可能有嚴重的生活壓力或?qū)ψ约旱纳眢w癥狀過于擔憂。6.暈厥大多數(shù)心血管疾病引起的眩暈癥狀往往還有其他的心血管疾病的癥狀和表現(xiàn)悸、新發(fā)性雜音或水腫），原發(fā)病史也引導醫(yī)生朝這個方向考慮。這種眩暈在老年病人及有動脈硬化癥病史的病人中較為常見。直立體位性眩暈靠病史也能較容易地做出診斷，實驗室檢查可以進一步

16、證實。病史和體格檢查可以貫穿醫(yī)生對病人進行進一步的診斷和治療。7.平衡障礙相當多的老年病人說，由于眩暈，他們的平衡能力越來越差。一項研究表明：在一個耳鼻喉診所，740位65歲以上的老年眩暈病人中，只有21%的人得出明確的診斷，其他 79%的病人的眩暈癥狀被認為是老年性平衡障礙引起的。人體的平衡是由前庭迷路、眼睛和本體感受系統(tǒng)共同保持的， 這3個系統(tǒng)的正常的退行性變化會使人的平衡能力減退，前庭神經(jīng)纖維和感覺上皮細胞也會隨著年齡的增長而發(fā)生功能退化。青光眼和白內(nèi)障是常見的能對平衡能力有影響的疾病，動脈硬化癥、高血壓以及糖尿病也能影響到前庭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺 通路，這些疾病小小的變化就可能使人的平

17、衡障礙的閾值下降。病人在躺著、坐著或安靜地站著的時候不會有眩暈的癥狀，但是在走路，特別是在轉(zhuǎn)圈的時候會有頭重腳輕的感覺。和其他的眩暈癥狀一樣， 精神因素也常常是一個引起老年性眩暈的因素。另外，老年人經(jīng)常服用各種各樣的藥物，如抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜藥、精神抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗高血壓藥和抗 心律失常藥等，這些藥物都對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血流有直接的影響，能引起眩暈癥狀。對有平衡障礙的老年病人，家庭醫(yī)生除了詢問病史和體格檢查外，還要觀察他們的步態(tài)（包括轉(zhuǎn)身）、測試他們的本體感受。對有可能發(fā)生跌倒的老年病人要鼓勵他們使用拐杖，并 考慮為他們建立家庭安全保障系統(tǒng)。三、心理社會評價如上所述，引起眩暈的因素有器質(zhì)性

18、的和心理性的，診斷時不能只考慮一方面。和其他的癥狀一樣，焦慮和抑郁的情緒能使病人對輕微的身體不適感受加強，而沒有焦慮和抑郁情緒的病人，對輕微的癥狀可能會感受不到。很多眩暈病人都有驚恐性障礙，其他原因引起的頭暈病人也常常有這種障礙。因此，家庭醫(yī)生一定要讓病人明白例如家庭內(nèi)有人酗酒或夫妻關系不 那就應該建議患者到精神科醫(yī)生那里反過來，眩暈也是一個能引起病人焦慮情緒的因素。 這種癥狀是可以治愈的，或是良性的和自限性的。四、家庭評價一些家庭內(nèi)部的矛盾沖突常能引起突發(fā)的眩暈癥狀, 和諧等。如果根據(jù)病史判斷病人確實可能有這種病因， 去接受咨詢，這對于他們病情的恢復是有好處的。眩暈急性發(fā)作對家庭的影響更大，

19、嚴重的眩暈能使患者的工作時間減少、家庭收人降低，還要占用家庭成員的時間對病人進行照顧。五、社會和社區(qū)影響Kmenke等報道他的54%的眩暈病人說眩暈癥狀嚴重干擾了他們的日常活動。據(jù)報道：20%的有工作的眩暈病人平均每人每年要因眩暈癥狀耽誤3天的工作時間。倉促情況下，往往沒有一個客觀的標準來決定病人何時應該請假休息。此時，病人自己對癥狀的描述和他們患病后的工作能力，還有家庭成員的意見就成了惟一的判斷標準。眩暈癥狀引起的功能障礙與精神因素有很大的關系,精神疾病比前庭疾病對眩暈病人的功能狀況和生活質(zhì)量的影響更大，當這兩種情況都存在時，對病人功能狀況的影響最為嚴重。雖然老年病人因眩暈而跌倒的情況比想象

20、得要少，但是后果是非常嚴重的。 一項調(diào)查表明：在社區(qū)內(nèi)只有 10%的老年眩暈病人因眩暈而跌倒過，但是在這些病人中只有一半因跌 倒有機會住院治療才活了 1年以上，而且2/3的老年眩暈病人猝死病例都是由于跌倒造成 的。預防和機會性健康促進會?？赡埽€要探討可能對他們有幫助的因素。 和其他一些他們喜歡的、病人出現(xiàn)眩暈癥狀為家庭醫(yī)生提供了一個非常好的了解和討論他們精神健康狀況的機所有的眩暈病人都要問及可能導致他們出現(xiàn)眩暈癥狀的不正常的社會心理壓力。如果有家庭醫(yī)生應該鼓勵所有的眩暈病人參與體育鍛煉 能緩解生活壓力的活動。 另外，老年眩暈病人有可能發(fā)生跌倒，這 對他們有生命危險，平時一定要注意預防。七、衛(wèi)

21、生服務的利用和費用家庭醫(yī)生對眩暈病人采取的措施一開始都是先詢問病史和進行體格檢查，以便發(fā)現(xiàn)引起病人眩暈癥狀的、明確的、可以采取治療措施的病因，如良性突發(fā)性定位性眩暈或心臟病。有時，有明確的癥狀和體征的病人可以用輔助檢查來幫助診斷，但很少的情況需要用這種昂貴的檢查?；加蟹橇夹酝话l(fā)性定位性眩暈的病人可以用前庭抑制性藥物治療，這類藥物不太昂貴，包括抗組胺劑（美其敏、乘暈寧或異丙嗪）、苯（并）二氮（地西泮）。眩暈癥狀是由精神因 素引起的病人應該服用抗精神病藥物或找精神科醫(yī)生咨詢。八、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧家庭醫(yī)生需要掌握的、 為眩暈病人服務的最重要的技術包括：詳細詢問病人生物學病史和心理學病史的能力；清楚哪些疾病可能引起眩暈癥狀。家庭醫(yī)生應該掌握診斷良性突發(fā)性定位性眩暈的 Dix H