護(hù)理各類評(píng)分表

1、疼痛護(hù)理指引一、疼痛評(píng)估工具：數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale , NRS用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“ 0"為無(wú)痛，“ 10"為最劇烈的疼痛，4以下為輕度疼痛，4-7為中度疼痛。7以上為重 度疼痛。疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0分無(wú)痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6分安靜平臥有時(shí)疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)有間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)有持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)有疼痛較重重度疼痛

2、（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10 分翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入睡，全身大汗，無(wú) 法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入眠8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)1、 所有入院新患者在入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查（即入院宣教時(shí)）；2、患者住院期間首次主訴疼痛時(shí)3、患者住院期間岀現(xiàn)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng) 過(guò)度或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估；4、 疼痛評(píng)分5分時(shí)，護(hù)士至少每 4小時(shí)評(píng)估疼痛1次，直至疼痛評(píng)估分V 5分。 特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評(píng)估。5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時(shí)作疼痛評(píng)估，術(shù)后根據(jù)患者意識(shí)及病情疼痛 評(píng)估，一般術(shù)后 6小時(shí)

3、必須有一次疼痛評(píng)估；6、對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者，岀現(xiàn)以下情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估患者的疼痛： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后； 非消化道途徑（如皮下、肌注、靜脈）給予鎮(zhèn)痛藥物后 30分鐘再次評(píng)分； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí)； 對(duì)于PCA （自控鎮(zhèn)痛）患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情及時(shí)作疼痛評(píng)估。骨髓抑制分級(jí)0度I度II度III度IV度血紅蛋白(g/L)> 110109-9594-8079-65V 65白細(xì)胞(109/L)> 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0V 1.0粒細(xì)胞(109/L)> 2.01.9-1.51.4-1.00.9-05V 0.5血小板(109/L)&g

4、t; 10099-7574-5049-25V 25出血無(wú)輕微中度重度威脅生命心功能分級(jí)心功能分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀I(lǐng)I級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可 出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解III級(jí)體力活動(dòng)明顯受阻，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí) 即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解IV級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng) 后加重深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引、評(píng)估工具：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估積分標(biāo)準(zhǔn)01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6061-

5、7070以上體重指數(shù)（BMI ）（體重kg/身高m2）16-1920-2526-3031-4041及以上活動(dòng)能力自由活 動(dòng)自行使用助行工 具需要他人協(xié)助使用輪椅完全臥床特殊風(fēng)險(xiǎn)服用避孕藥20-35歲服用避孕藥35歲 以上或激素治療懷孕或產(chǎn)褥期血栓形成創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng) 傷脊柱創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷夕卜科手術(shù)（只 選擇一個(gè)合適的手術(shù)）小手術(shù)v 30min擇期大手術(shù)急診大手術(shù)：胸部 手術(shù)、腹部手術(shù)、 泌尿系手術(shù)、神經(jīng) 系統(tǒng)、手術(shù)婦科手 術(shù)骨科（腹 部以下）手術(shù)高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎貧血癥包括：鐮狀 細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞 增多癥、溶血性貧 血靜脈曲張慢性心臟 病急性心肌 梗死惡性腫 瘤腦血 管疾 病靜脈

6、 栓塞 病史、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)分值范圍低風(fēng)險(xiǎn)W 10分中風(fēng)險(xiǎn)1014分咼風(fēng)險(xiǎn)> 15分三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)1、高風(fēng)險(xiǎn)人群入院 24H內(nèi)，手術(shù)后患者即時(shí)完成2、15者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估（每三天至少一次）3、v 14分者每周評(píng)估一次靜脈炎的分級(jí)0級(jí)無(wú)臨床癥狀1級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無(wú)。皮膚上未形成紅線；皮膚下未 能觸及條索狀物2級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無(wú)。皮膚上形成紅線；皮膚下未能 觸及條索狀物3級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無(wú)。皮膚上形成紅線；皮膚下能觸 及條索狀物肌力的分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉元全無(wú)收縮力【元全癱瘓】1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不

7、能產(chǎn)生動(dòng)作【不能活動(dòng)關(guān)節(jié)】2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面。但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力肢體腫脹分級(jí)臨床表現(xiàn)I度皮紋變淺U度皮紋消失川度出現(xiàn)水泡注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)協(xié)商病人進(jìn)行踝泵鍛煉，按摩 下肢，促進(jìn)下肢循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓 形成或可疑時(shí)，嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見(jiàn)于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹 陷，平復(fù)較快。中度全身軟組織均可見(jiàn)明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)較慢全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸，腹腔可有積液。

8、外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚（指壓不變白的紅斑?。?，可借護(hù) 理措施加以糾正。II期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅 色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放的/破裂的充血性水瘡。III期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得見(jiàn)。IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐 色、綠色、褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色、或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。懷疑深部組織損傷皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，

9、局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱?色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挘c周?chē)M織比較，這些受損區(qū)的 軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。、壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)與預(yù)防措施Braden計(jì)分輕度危險(xiǎn)15-16 分中度危險(xiǎn)13-14 分高度危險(xiǎn)< 12分已有壓瘡活動(dòng)計(jì)劃酌情根據(jù)病情制定與醫(yī)生共同制定與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要Brade n評(píng)分頻度每周1次3天1次每天1次每天1次翻身頻度1 次 /2-4H1 次 /2H1 次/1-2H1 次/1-2H告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治生，必要時(shí)請(qǐng)傷口專報(bào)告?zhèn)趯？菩〗M及上報(bào)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)生科

10、護(hù)理會(huì)診報(bào)告護(hù)理部注：參照Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表潮濕度1分，1-2H更換衣褲、床單、局部使用保護(hù)用品；2分每班更換1次；3分每天更換1次；4月常規(guī)更換。如果有其他主要的危險(xiǎn)因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60MMHg 、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重水腫等，可列入比高一級(jí)的危險(xiǎn)水平?；颊叩乖u(píng)估指引一、跌倒評(píng)估工具：Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)相關(guān)因素患者曾跌倒沒(méi)有：0分曾有：25分超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷沒(méi)有：0分曾有：15分使用助行器具沒(méi)有需要：0分完全臥床：0分護(hù)士扶持：0分拐杖/手杖：15分四角叉：15分扶家具行走：30分接受藥物治療沒(méi)有：0分使用鎮(zhèn)靜泵、鎮(zhèn)靜

11、劑、安眠藥、降壓藥、化療藥、降糖藥、緩瀉劑、 利尿劑有：20分步態(tài)移動(dòng)正常：0分臥床：0分輪椅、車(chē)床代步0分軟弱及不穩(wěn)定：10分臥床A 48小時(shí)、出血量500ML、眩暈癥、血壓v 90-60MMHg、血紅 蛋白v 60g/L、大便潛血、身體虛弱、聽(tīng)力下降、視力下降失調(diào)及不平衡：20分肢體活動(dòng)受限、癱瘓、偏癱、肢體殘疾、步態(tài)不穩(wěn)精神狀態(tài)自主行為能力：0分無(wú)控制能力：15分老年癡呆、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)淡漠、癲瘸、躁動(dòng)、精神恍惚危險(xiǎn)程度MFS分值評(píng)估時(shí) 機(jī)措施輕度危險(xiǎn)024每周評(píng)估 一次一般標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施 入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識(shí)病區(qū)環(huán)境； 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙

12、； 將呼叫鈴放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法； 患者常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)； 盡量調(diào)低病床的高度，對(duì)可以活動(dòng)的病床固定好床腳剎車(chē)； 在馬桶附近裝上扶手： 保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施； 指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法；穿舒適的鞋及衣褲。中度危險(xiǎn)2545每3天 評(píng)一次中度危險(xiǎn) 預(yù)防措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育；告訴患者服藥可引起共濟(jì)失調(diào)、體位 性低血壓等使用鎮(zhèn)靜藥事，減少活動(dòng)，教會(huì)患者如何避免意外發(fā)生，使 患者了解藥物性質(zhì)和自我保護(hù)的知識(shí)； 使患者及其家人都能夠得到防止跌倒的相關(guān)知識(shí)； 當(dāng)患者自感不適或夜間起床時(shí)應(yīng)該叫人幫

13、助，外出時(shí)應(yīng)該有人陪同； 步態(tài)不穩(wěn)的患者，應(yīng)使用拐杖或輪椅。高度危險(xiǎn)> 45每天評(píng)估高度危險(xiǎn)除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：一次預(yù)防措施告訴患者及家屬不要擅自下床或離開(kāi)病房；在床頭掛醒目“防跌 倒”警示牌以引起護(hù)理人員和患者及家屬的時(shí)刻警惕，并進(jìn)行交班； 盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房； 患者應(yīng)該有24H陪護(hù)，幫助患者完成生活護(hù)理； 無(wú)法起床者應(yīng)在床上大小便，能起床者可在床旁設(shè)移動(dòng)便椅，防止跌倒；加強(qiáng)巡視；將兩側(cè)四個(gè)床檔抬起； 對(duì)煩躁的患者，必要時(shí)適當(dāng)約束患者； 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患者的高危情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1級(jí)清醒，患者不安，焦慮或煩躁2級(jí)清醒，患者

14、合作，定向力良好或安靜3級(jí)清醒，僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)：評(píng)分2-3級(jí)貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血的嚴(yán)重程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60 >90g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度30 >59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日?；顒?dòng)無(wú)不適，中、重度體務(wù)活動(dòng)引起的呼吸困難中度輕度體力活動(dòng)便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費(fèi) 時(shí)、費(fèi)力、中間需停頓重度休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需

15、要協(xié)助患者自理能力評(píng)分指引一、 評(píng)估工具：Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則項(xiàng)目評(píng)定細(xì)則15分10分5分0分進(jìn)食-能使用任何必要的裝置，在適合 的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食需要幫助（如夾菜、盛飯、切 面包等）需極大幫助或完全依賴 他人洗澡-準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨(dú)立完 成在洗澡過(guò)程中需他人幫 助修飾-獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙（包括 固定假牙）、剃須需他人幫助穿衣-自理，能獨(dú)立穿脫衣服、鞋襪、 系紐扣、拉鏈等需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶 等）需極大幫助或完全依賴 他人大便-能控制，如需要，能使用灌腸劑 或栓劑偶爾失禁（每周V 1次）或需 要他人提示失禁或昏迷小便能控制，如需要，能使用灌集尿 器偶爾失禁（每周V 1次）或他 人

16、提示完全失禁（導(dǎo)尿患者能 完全獨(dú)立管理導(dǎo)尿也給10分）如廁-自理能地理使用廁所或便盆，穿 脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆在解衣或完成便后處理需要部 分輔助需極大幫助或完全依賴 他人轉(zhuǎn)移自理，能獨(dú)立從床到椅， 再?gòu)囊蔚酱厕D(zhuǎn)移需銷量幫助（1人）或監(jiān)督能做起，但需要大量幫助（1 人）才能轉(zhuǎn)移完全依賴她人，不能坐 起步行平地上行走45M（用或不 用無(wú)輪子的輔助工具）在1人幫助下（他人攙扶或口 頭教導(dǎo)下行走45M ）能行走，能獨(dú)立使用輪椅行走45M不能步行上下 樓梯-可獨(dú)自（可用輔助工具）上下樓 梯需他人幫助和監(jiān)督不能上下樓梯二、患者生活自理能力評(píng)估時(shí)機(jī)1、患者入院時(shí)2、患者術(shù)后6小時(shí)及術(shù)后第一天3、患者

17、化療當(dāng)天及化療后第一天4、患者當(dāng)天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時(shí)6、患者出院當(dāng)天注：一天出現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時(shí)，則當(dāng)天需評(píng)估一次三、患者生活自理能力評(píng)估頻率： 重度依賴：w 40分，每天評(píng)估一次 中度依賴：4160分，3天評(píng)估一次 輕度依賴：6199分，1周評(píng)估一次 無(wú)需依賴：100分，按照上述時(shí)機(jī)評(píng)估 管床責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情程序1、病人一般資料：床號(hào)、姓名、年齡、入園時(shí)間、入院方式、既往史、藥物過(guò)敏史。2、醫(yī)學(xué)診斷：主要診斷、第一診斷。3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、 心理狀況等。分三部分回答，入院時(shí)患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)一一目前患者的 病情；4、陽(yáng)性體征及陽(yáng)性輔助檢查指標(biāo)：按照入院時(shí)、住院期間和目前三個(gè)階段對(duì)患者的陽(yáng)性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、引流改變、化驗(yàn)室的改變（實(shí)驗(yàn)室檢查危急值）、影像學(xué)改變（B超、胸片、CT、核磁、心電圖等異常情況），以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)測(cè)等異常分結(jié)果。5、 各類護(hù)理量表評(píng)估情況：包括跌倒、壓瘡、疼痛、BI評(píng)分以及?？屏勘碓u(píng)估，如吞咽功能評(píng)估、 Auta