急性化膿性闌尾炎病歷模板1

1、主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余?，F(xiàn)病史：患者緣于昨晚9時許在無明顯誘因下岀現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，約6小時后經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛， 伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：WBC26.8X/L、N81.1%、RBC4.68X /L、Hb150g/L、PLT225X /L。故門診擬.急性 9129101010 化膿性闌尾炎 收住入科。病程中無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急、尿血，無肛門 停止排便排氣，未進(jìn)食水、睡眠差，大小便基本正常。體重?zé)o明顯減輕。仍需治療的合并疾病情況：無。既往史：一般健康狀況：良好 一般 差藥物過敏史：無 有：輸血史：無有，血型：

2、夕卜傷手術(shù)史：有。2010年6月行膽囊切除術(shù)。傳染病史：無。 預(yù)防接種史：不詳。其他：/個人史：到過傳染病流行區(qū)：否 是：飲酒：無有：平均倆/天，時間年；吸煙：無有：量/支/天，時間/年/月經(jīng)史：（12） 3-5/28-30（ 2013.03.15 ），經(jīng)量中等，色正常，無痛經(jīng)史。婚育史：結(jié)婚年齡：23歲配偶健康狀況：良好。家族史：親屬患腫瘤史：無稱呼：/腫瘤名稱：/其他：/體格檢查一般情況：T37.2CP 108次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。體重60 kg ；發(fā)育（正常 不良）營養(yǎng)（良好 中等 不良）體位自主神志清楚皮膚:彈性好水腫無黃疸無肝掌無蜘蛛痣無皮疹無淤血無其他

3、：/淺表淋巴結(jié)腫大：無 有：頭頸：鞏膜黃染：無輕中重瞳孔：等大等圓 不等（左2.5 mm,右2.5mm）、對光反射：靈敏口唇發(fā)紺:無有 頸靜脈怒張：無有 氣管：居中偏移（左 右） 甲狀腺：正常異常：其他：/胸部:胸廓對稱呼吸運(yùn)動正常兩肺呼吸音清心律：齊 不齊 心率108次/分病理性雜音未聞及乳腺：正常異常：其他：/腹 部：視診：外形：正常 膨隆 蛙狀 舟狀腹式呼吸：存在 消失胃（腸）型:無 有蠕動波:無有腹壁靜脈（無顯露 顯露 曲張，方向：）手術(shù)瘢痕：無有， 部位其他：/觸診：腹肌緊張度（軟 緊張 板樣），壓痛（無 有，部位：右下腹 ）反跳痛（無 有，部位：右下腹 ）肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下

4、未觸及Murphy征陰性脾臟：肋下未觸及腹內(nèi)（壁）腫塊： 位置/ ，大小/ cm x / cm， 質(zhì)地/，活動度/ ， 搏動/,壓痛/其他：/叩診：肝濁音界：存在 縮小 消失肝上界：右鎖骨中線第五肋間肝區(qū)叩痛（無有）脾區(qū)叩痛（無有）腎區(qū)叩痛（無有）移動性濁音：陰性陽性其他：/聽診：腸鳴音：3-5次/分亢進(jìn) 減弱 消失氣過水聲（無有）血管雜音（無有，部位)脊柱四肢：脊柱：正常畸形：壓痛（無有），部位：四肢：杵狀指（趾）無肢體畸形：無關(guān)節(jié)：正常 異常（）下肢靜脈曲張：無下肢水腫：無下肢潰瘍：無下肢壞疽：無直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他：/?？魄闆r腹

5、部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸 痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查1. 血液常規(guī)檢查（2013-03-28 我院）提示：WBC26.8X /L、N81.1%、RBC4.68x /L、i29l010Hb150g/L、PLT225X /L。910初步診斷：急性化膿性闌尾炎 膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名:*日期：2013-03-28入院診斷：1. 急性化膿性闌尾炎2. 膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名:*日期:2013-03-282

6、013-03-28 09:501. 患者*、女、57歲，住*組；病例特點(diǎn)：2. 因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科；3. 查體：T37.2 C、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺聽 診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及 血管雜音；4. 輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示： WBC26.8X /L、N81.1%、RBC4.68X /L、1291010

7、Hb150g/L、PLT225X /L。9 101.急性化膿性闌尾炎初步診斷:.:根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒鑒別診斷別:1. 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變， 可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急 性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽， 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀， 而且胸部體征如呼吸 音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。2. 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸考，試大網(wǎng)站收集未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本

8、病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3. 局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20 - 30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血， 水腫并有滲岀，刺激右下腹壁層腹膜， 岀現(xiàn)腹痛及壓痛， 類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。4. 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。 婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證

9、實(shí)右下腹有囊性包塊存在。5. 急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯， 右側(cè)附件有觸痛性腫物。6. 潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。 查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。7

10、. 急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。 檢查時急性膽囊炎可岀現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部 B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。8. 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。9. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有

11、陽性結(jié)石。診療計(jì)劃：1.外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食水；2. 完善入科后相關(guān)檢查（如血尿便三大常規(guī)、血型鑒定、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、 空腹血糖、血脂分析及全胸片、心電圖、腹部彩超檢查）等；3. 如相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。2013-03-28 10:25今日隨*主治醫(yī)師查房，匯報(bào)病史：患者、女、56歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房時患者訴右下腹疼痛，有惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，未進(jìn)食水、睡眠差及大小便基本正常。 查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊

12、觸痛陰 性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部 鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示： WBC26.8X /L、N81.1%、RBC4.68X 910/L、Hb150g/L、PLT225X /L。*主治詳看病人及 相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、 9121010癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，入科后 相關(guān)檢查未見明顯異常，積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診手術(shù)。已遵囑執(zhí)行。2013-03-28 10:45患者、女、56歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)

13、果，術(shù)前診斷為.急性化膿性闌尾炎。患者身體狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查未見嚴(yán)重手術(shù)禁 忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，對于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能岀現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見手術(shù)知情同意書）已詳細(xì)告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，并要求手術(shù)，以簽字為證。2013-03-28 16:30患者、女、56歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相 關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為.急性化膿性闌尾炎。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除 術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎

14、癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便 外滲?；啬c、升結(jié)腸未見明顯異常。 手術(shù)過程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)， 術(shù)中岀血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時給予止血、抑酸、抗感染 及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓 痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未見腸型及蠕動波。腹部切口拆線，皿/甲愈合。手術(shù)醫(yī)師:記錄日期:2013-03-28主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無需

15、特殊處理，今日安排出院， 醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。手術(shù)日期：2013-03-28開始：11:30結(jié)束：12:10手術(shù)前診斷：1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)后診斷：1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：*助 手：*手術(shù)護(hù)士 ： *巡回護(hù)士： *麻醉方法：: 麻醉用藥：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉麻醉者：*2%利多卡因手術(shù)中用藥:詳見麻醉記錄單。手術(shù)所見：麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口， 長約3cm逐層切開皮膚、 皮下組織等，護(hù)創(chuàng)進(jìn)腹。術(shù)中見腹腔較多膿性滲液， 闌尾位于盲腸前位， 長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表 現(xiàn)，頭體部

16、附有膿苔，與周圍組織輕度粘連， 輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、 升結(jié)腸未見明顯異常。首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提岀切口外， 在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結(jié)扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號絲線在壓榨部位結(jié)扎闌尾根部， 在距闌尾根部約0.5cm處的盲腸壁上用1號絲線做一荷包縫合，暫不打結(jié)。 在闌尾結(jié)扎處的遠(yuǎn)側(cè) 0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細(xì)檢查未見明顯活動性岀血，清點(diǎn)器械及紗布無誤后，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)畢。手術(shù)過程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，岀血量少，未損傷周圍器官，術(shù)后安返病房。 切

17、除之闌尾組織經(jīng)患者及其家人過目后送病理檢查。2013-03-29 08:00今日隨*院長代主任醫(yī)師查房：患者系闌尾切除術(shù)后第一天，查房時訴切口疼輕，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸悶，肛門已排氣，睡眠及小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞 及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。除切口區(qū)域外無明顯壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。腹部切口敷料外觀干潔、 無滲岀。* *長詳看病人后指示：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補(bǔ) 液等對癥治療，囑其適量活動，進(jìn)食流質(zhì)飲食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。已遵囑執(zhí)行。/*2013-03-30 08:00今日查房：患者術(shù)后第二天，無畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。 查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性 壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好， 無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-03-31 08:00今日查房：患者術(shù)后第三天，無特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清， 精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性