醫(yī)療器械廣告審查表

1、醫(yī)療器械廣告審查表（示范文本）醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱KTZ型遠(yuǎn)紅外治療儀（商品名稱）視| 聲|文_V廣告類別：北京XX醫(yī)療器械廠申請單位（蓋審查機(jī)關(guān)北京市藥品監(jiān)督管理局填與生產(chǎn)企業(yè)名稱按照廣告發(fā)布 廣告主別填寫北京XX醫(yī)療器械公司填表說明按照注 冊證填 寫產(chǎn)品 的1、本表請打印或者用簽字筆填寫。打印不清晰，或者字跡不清楚者，填 寫項(xiàng)目不全的，不予受理；2、“廣告發(fā)布內(nèi)容”一欄中，需在廣告發(fā)布內(nèi)容上加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章 方為有效。3、本表一式五份。存檔一份，向上級廣告審查機(jī)關(guān)備案一份，送同級工 商行政管理部門一份。廣告審查批準(zhǔn)后，經(jīng)審查機(jī)關(guān)同意可相應(yīng)增加份數(shù)。廣告主北京XX醫(yī)療器械廠法定 代表人王XX北

2、京市XX區(qū)XX街XX號劉XX經(jīng)辦人醫(yī)療器械KTZ型遠(yuǎn)紅外治療儀產(chǎn)品名稱醫(yī)療器械 商品名稱注冊證號京藥管械（準(zhǔn)）字20*第226*號-廣告類別 （視、聲、文）文廣告時長（視、聲）秒序號證明文件目錄（證明文件附后）1國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證2國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本3醫(yī)療器械注冊證（含制造認(rèn)可表）4醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書批件計劃發(fā)布媒體（列出媒體名稱）： 京華時報，北京晚報等報刊5醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書6醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證7醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本8廣告申請單位營業(yè)執(zhí)照副本9廣告經(jīng)營許可證10醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)委托書（非生產(chǎn)企業(yè)提出申請時）11醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)12商標(biāo)證明文件13專利證明文件14法律法規(guī)規(guī)定的其它能夠確認(rèn)廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件(1)根據(jù)廣告擬發(fā)布的內(nèi)容，填寫須提交的有關(guān)資料(2)(3)(4)(8)(9)備注：1、請?jiān)谔峤坏淖C明文件前的方框中打“ V”；2、在第14項(xiàng)中如提供了相關(guān)證明文件， 請?jiān)谄漤?xiàng)下填寫證明文件的名稱；如所留項(xiàng)不夠填寫的，可以自行附頁。3、非生產(chǎn)企業(yè)需提供委托書原件；其它證明文件為加蓋企業(yè)公章的復(fù)印件。廣告發(fā)布內(nèi)容（文字、聲音樣稿和視頻分鏡頭角本粘貼，光盤另附）廣告審查批準(zhǔn)文號醫(yī)械廣審（）第號有效期至異地廣告審查機(jī)關(guān)備案意見異地廣告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)簽章：日期