醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l 、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)

2、填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄一級科目填寫 ; 申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名 錄二級科目填寫 ; 申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填 寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更注冊 事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見印章負責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管部 門審批意見印章負責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門審批意見印章負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)級別：意見類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)級別：上級主管部類別：門審批意見擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及