長期護(hù)理保險制度的選擇-文獻(xiàn)綜述

1、長期護(hù)理保險制度的選擇：一個研究綜述（上）2015-05-27摘要： 在中國老齡化程度不斷加深，失能、 失智和高齡老人規(guī)模越來越大的背景下， 對長期護(hù)理保險制度選擇問題的研究意義重大。已有文獻(xiàn)雖然在研究方法和側(cè)重點上各不相同，但有關(guān)制度選擇的觀點基本可以分為以社會保險為主體和商業(yè)保險作為補(bǔ)充、采取商業(yè)保險模式、采取過渡型長期護(hù)理策略三類。文章在對國內(nèi)研究成果進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國長期護(hù)理商業(yè)保險規(guī)模有限的經(jīng)驗，對中國長期護(hù)理保險制度的選擇提出了政策建議。關(guān)鍵詞： 長期護(hù)理保險，逆向選擇，替代品在國際上，較早步入人口老齡化社會的發(fā)達(dá)國家，大多采用長期護(hù)理保險制度化解老年人長期護(hù)理費用的風(fēng)險，

2、如美國、 德國和日本等。隨著中國老齡化程度的加深，失能、失智等有長期護(hù)理需求的老年人口規(guī)模日益龐大，中國老年人、家庭和社會面臨嚴(yán)重的長期護(hù)理風(fēng)險。因此，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，建立適合中國國情的長期護(hù)理保險制度勢在必行。、概念界定與研究內(nèi)容（一） 概念界定美國是較早建立長期護(hù)理保險制度的國家之一，美國健康保險學(xué)會對長期護(hù)理給出了明確定義：“在一個比較長的時期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病，如早老性癡呆等認(rèn)知障礙或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷的人提供的護(hù)理。它包括醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)、居家服務(wù)、運送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)?！笔澜缧l(wèi)生組織認(rèn)為，長期護(hù)理是指由非專業(yè)照料者（家人、朋友或鄰居等）和專業(yè)照料者進(jìn)行的照

3、料活動，以保證自我照料能力不完全的人的生活質(zhì)量、最高程度的獨立生活能力和人格尊嚴(yán)。這兩個定義都強(qiáng)調(diào)長期護(hù)理的目的是對患慢性疾病或喪失日常生活能力的人進(jìn)行修復(fù)和修補(bǔ)，并不是指治愈疾病或保全生命。與慢性疾病的治療不同， 長期護(hù)理旨在為失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服務(wù)，盡可能持久地維持和增進(jìn)患者的生理機(jī)能，保證其生活質(zhì)量。長期護(hù)理通常是指老年人長期護(hù)理，周期通常較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至十年以上，護(hù)理費用高昂。1988年有學(xué)者研究傷殘老人護(hù)理的費用籌資和費用補(bǔ)償問題（Alice 等，1988）。較多是利用保險的大數(shù)法則機(jī)制分散老年人長期護(hù)理費用支付的風(fēng)險。美國

4、健康保險學(xué)會認(rèn)為，長期護(hù)理保險是為消費者設(shè)計的， 對其在發(fā)生長期護(hù)理時存在的潛在巨額護(hù)理費用支出提供保障。美國壽險管理協(xié)會和科隆通用再保險公司等也對長期護(hù)理保險進(jìn)行了定義?？v觀國內(nèi)外機(jī)構(gòu)與學(xué)者觀點，長期護(hù)理保險是對因年老、慢性疾病等導(dǎo)致生活部分或完全不能自理的老年人的護(hù)理費用進(jìn)行的一種補(bǔ)償。（二 ）研究內(nèi)容雖然中國人口老齡化問題嚴(yán)重，但至今卻無真正意義上的長期護(hù)理保險產(chǎn)品。盡管最近兩年，加快養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展的公共政策中有涉及發(fā)展長期護(hù)理保險產(chǎn)品，但沒有明確的法律法規(guī)和政策措施。學(xué)術(shù)界對長期護(hù)理保險制度安排展開了討論。辜勝阻（1988）指出了長期護(hù)理問題的重要性，介紹了美國學(xué)

5、者測量生活能力喪失程度的4種測量方法和功能喪失的3種類型 （輕度、中度和重度）。19882014年，中國知網(wǎng)上共有5 766篇論文涉及長期護(hù)理保險制度安排，且主要集中在3 個 方面。一是中國建立長期護(hù)理保險制度的必要性和可行性研究，學(xué)者們一致認(rèn)為建立長期護(hù)理保險制度勢在必行。二是從長期護(hù)理保險需求展開研究，主要運用微觀數(shù)據(jù)分析長期護(hù)理保險需求的影響因素，試圖將長期護(hù)理保險較大的潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求。三是對國際先進(jìn)經(jīng)驗展開分析， 梳理不同國家建立長期護(hù)理保險制度的契機(jī)、各自面臨的挑戰(zhàn)，以及對中國的啟示。與國外研究相比，國內(nèi)研究還處于初級階段。在研究內(nèi)容上，僅側(cè)重需求和制度安排，而國外的研究主要

6、側(cè)重于制度運行效率及績效。在研究方法上，國內(nèi)以定性研究為主，輔以少量微觀數(shù)據(jù)用于平均護(hù)理時間的測算和參保意愿研究；國外研究則側(cè)重于定量分析，主要運用生命周期模型、博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)等工具分析非正式護(hù)理對長期護(hù)理保險的替代作用、長期護(hù)理保險市場信息不對稱程度，以及如何保證長期護(hù)理保險的可持續(xù)發(fā)展。本文梳理了國內(nèi)外有關(guān)長期護(hù)理保險制度安排及改革的文獻(xiàn)，對主流觀點進(jìn)行了總結(jié)和闡釋。、國內(nèi)外關(guān)于長期護(hù)理保險制度的研究（一 ）建立長期護(hù)理保險制度的必要性和可行性研究國內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)就建立長期護(hù)理保險制度的必要性達(dá)成一致，該制度的建立是應(yīng)對人口老齡化的有效途徑之一。人類疾病譜的變化、家庭結(jié)構(gòu)的變化、女性就業(yè)

7、率的上升等都給失能、失智的老年人帶來長期護(hù)理的現(xiàn)實需求。盡管中國已經(jīng)建立了較為完善的社會保險體系，但有關(guān)長期護(hù)理費用卻未涵蓋在內(nèi)。建立長期護(hù)理保險制度有明顯的現(xiàn)實需求。國內(nèi)學(xué)術(shù)界認(rèn)為，整合城市醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的老年護(hù)理病床和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)養(yǎng)資源，建立具有較好醫(yī)療和服務(wù)的老年護(hù)理院，能促進(jìn)長期護(hù)理保險制度的建立和推廣。借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)經(jīng)驗可降低制度的設(shè)計成本和公共政策的執(zhí)行成本。（二 ）長期護(hù)理保險需求的研究長期護(hù)理保險的需求與長期護(hù)理的需求是兩個概念，要明確區(qū)分。長期護(hù)理的需求與身體健康狀況有關(guān)，而長期護(hù)理保險的需求與財務(wù)狀況有關(guān)。老年人的健康狀況直接影響老年人的長期護(hù)理需求（王新軍、鄭超

8、，2014）。根據(jù)健康狀況的不同，可將老年人分為健康的老年人和不健康的老年人 。健康的老年人盡管年老，但依然可以為家庭和社會做貢獻(xiàn)，屬于老年人力資源開發(fā)的對象。不健康的老年人需要家庭和社會的幫助，需要“被養(yǎng) ”和 “被護(hù)理 ”，屬于需要長期護(hù)理的對象。在不健康的老年人中，特別是失能、失智群體，對長期護(hù)理的需求最為明顯。老年人的財務(wù)狀況直接影響老年人的長期護(hù)理保險需求。老年人需要長期護(hù)理保險， 是為了解決因失能、失智不確定性帶來的財務(wù)風(fēng)險問題（呂國營、韓麗，2014；景躍軍、李元，2014）。這些不確定性包括長期護(hù)理時間的不確定和長期護(hù)理費用的不確定（呂國營、韓麗，2014）。長期護(hù)理時間的不確

9、定包括老年人從什么時候開始需要長期護(hù)理和需要多長時間的長期護(hù)理。盡管國內(nèi)學(xué)者黃匡時、陸杰華（2014）認(rèn)為，中國老年人的平均預(yù)期照料時間為 48年（其中男性為45 年，女性為78年），但每個老年人所需要的長期護(hù)理時間仍不確定。隨著醫(yī)療 技術(shù)的進(jìn)步，壽命大大延長，需要長期護(hù)理的時間可能也會不斷延長。長期護(hù)理費用的不確定是失能、失智老年人面臨財務(wù)風(fēng)險的主要原因（Jeffrey 等，2007、2008；呂國營、韓麗，2014；王新軍、鄭超，2014）。這個不確定性是指一旦需要長期護(hù)理，護(hù)理費用可能極其高昂。失能老年人的護(hù)理費用是同齡全能老人的2倍以上（景躍軍、李元，2014）。 2011 年中國老年

10、健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國接受長期護(hù)理的老年人平均每月護(hù)理費用約為2 000元 （王新軍、鄭超，2014），是大多數(shù)老年人及家庭負(fù)擔(dān)不起的。國內(nèi)外有關(guān)長期護(hù)理保險需求影響因素的研究較多，但研究方法不同。國內(nèi)的研究多側(cè)重影響因素的描述性分析，僅有少數(shù)學(xué)者利用回歸模型進(jìn)行實證。如荊濤等（2011）選取收入、利率、通貨膨脹、社會保險支出4 個變量運用對數(shù)模型進(jìn)行線性回歸分析長期護(hù)理保險發(fā)展的影響因素。而國外的研究明顯不同，更多側(cè)重某單一影響因素的具體分析，較少涉及所有影響因子的全面分析。如Lakdawalla 等 （2002）研究家庭成員對長期護(hù)理保險需求的影響時，將長期護(hù)理提供者分為正式護(hù)

11、理和非正式護(hù)理兩類。當(dāng)人均壽命延長，婚姻保持更持久時，由配偶提供的非正式護(hù)理會減少對專業(yè)長期護(hù)理的需求，進(jìn)而降低對長期護(hù)理保險的需求。（三 ）國際長期護(hù)理保險的制度設(shè)計不同國家建立長期護(hù)理保險制度的契機(jī)不同。美國建立長期護(hù)理保險制度是為了解決老年人的道德風(fēng)險引起的醫(yī)療費用攀升的問題（楊紅燕，2004）。美國較早進(jìn)入人口老齡化社會，無論是社會保險醫(yī)療照顧計劃還是私人醫(yī)療保險均不包含長期護(hù)理費用的補(bǔ)償；醫(yī)療救助計劃也僅覆蓋貧困老年人的一部分長期護(hù)理費用。 大多數(shù)投保醫(yī)療保險的老年人將醫(yī)院當(dāng)成護(hù)理院，加劇了醫(yī)療保險費用的攀升， 因此美國開始探討建立專門的保險制度。日本的情況與美國類似，老年人也是通過

12、住院享受長期護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金嚴(yán)重收不抵支，因此在 2000年啟動介護(hù)保險。德國的情況有別于美國和日本。德國在推行長期護(hù)理保險制度之前， 其健康社會保險體系嚴(yán)格區(qū)分為“疾病 ”和 “護(hù)理 ”（ 郝君富、 李心愉，2014）。因 “疾病 ”導(dǎo)致的護(hù)理費用由健康保險疾病基金支出，而因 “失能 ”等導(dǎo)致的長期護(hù)理費用主要由社會救助計劃支付。社會救助提供的長期護(hù)理服務(wù)融資受益范圍有限， 護(hù)理方式以非正式的家庭護(hù)理為主，但又缺乏對非正式護(hù)理人員的法律認(rèn)可和支持， 導(dǎo)致部分有長期護(hù)理需求的老人只能去護(hù)理院入住。相對居家護(hù)理而言，護(hù)理院護(hù)理費用較高，且遠(yuǎn)高于平均的養(yǎng)老金水平。在 20 世紀(jì) 80 年

13、代， 德國大約有70%的老人無法支付護(hù)理費用，因此德國開始嘗試社會救助計劃改革，并促成了長期護(hù)理保險的建立。不同國家長期護(hù)理保險制度的融資方式不同。美國的長期護(hù)理保險屬于商業(yè)保險范疇，雖然經(jīng)過多年的發(fā)展，其覆蓋面仍非常有限。德國的長期護(hù)理保險是強(qiáng)制性的社會保險，在 1995 年啟動， 是德國社會保險中最年輕的分支，其實行 “護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則， 由雇員和雇主各承擔(dān)一半的保費，覆蓋面約90%。日本的長期護(hù)理社會保險于2000 年正式實施，是社會保險體系的“第五支柱 ”，由稅收和社會保險1:1共同籌資。日本政府以中央政府：都道府縣：市町村二2 ： 1 ： 1比例負(fù)擔(dān)50%的資金，另外50

14、%由公民負(fù)擔(dān)，其中19%的保險費來自65歲以上的第一類參保對象，31%的保險費來自4065歲的第二類參保對象。韓國在 2008 年建立了長期護(hù)理社會保險制度，采取了與日本類似的護(hù)理保險制度， 但也有別于日本（高春蘭、班娟，2013）。 韓國將全民納入長期護(hù)理保險制度，其保險費被列入國民健康保險框架內(nèi)，在原健康保險的基礎(chǔ)上增收一定比例的護(hù)理保險費。韓國與日本在資金籌集方式上類似，區(qū)別在于韓國的保險繳費比例和個人承擔(dān)部分高于日本。不同國家長期護(hù)理保險制度的共同點在于鼓勵家庭護(hù)理。美國的長期護(hù)理商業(yè)保險經(jīng)過多年發(fā)展，雖然規(guī)模有限，但在接受過護(hù)理服務(wù)的被保險人中有4/5選擇的是在家中或社區(qū)接受護(hù)理。德

15、國的長期護(hù)理社會保險也是“居家護(hù)理優(yōu)先”其在政策制定時對居家護(hù)理提供了更高的支付水平。日本長期護(hù)理保險的給付主要包括居家給付和住院給付。二者相比，居家給付范圍更寬，涉及護(hù)理計劃和居家護(hù)理給付的支出及用于購買輔助設(shè)備甚至用于危房改造的補(bǔ)貼。三、中國長期護(hù)理保險制度的選擇（一 ）國內(nèi)學(xué)術(shù)界的共鳴與爭論時至今日，不少國家已經(jīng)建立了長期護(hù)理保險制度。根據(jù)主要籌資來源不同，全球共有三類長期護(hù)理保險制度，一是來源于稅收的福利模式，以奧地利、丹麥和瑞典等國家為代表；二是來源于個人繳費的長期護(hù)理商業(yè)保險模式，以美國和法國為代表；三是來源于企業(yè)繳費的長期護(hù)理社會保險模式，以德國、日本、韓國和中國臺灣地區(qū)為代表。

16、關(guān)于中國長期護(hù)理制度的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)達(dá)成共識（呂國營、韓麗，2014）。 中國長期護(hù)理制度應(yīng)采取保險模式而不是福利模式。與福利模式相比較，保險模式更加強(qiáng)調(diào)市場機(jī)制的作用，與十八屆三中全會精神高度契合。相比而言，商業(yè)保險以盈利最大化為目標(biāo)，保費相對高昂，覆蓋面較窄。社會保險不追求經(jīng)濟(jì)效益，無需核保，采取強(qiáng)制參保方式，覆蓋面更廣。有關(guān)中國長期護(hù)理保險制度的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界觀點也有3 種： 一是以社會保險為主體、商業(yè)保險作為補(bǔ)充（呂國營、韓麗，2014；荊濤、謝遠(yuǎn)濤，2014；朱銘來、賈清顯，2009；戴衛(wèi)東，2012）。這種觀點主要認(rèn)為社會保險可以解決長期護(hù)理保險市場的逆向選擇問題。二是采取

17、商業(yè)保險模式（王新軍、鄭超， 2014）。這種觀點主要認(rèn)為社會保險會給企業(yè)和政府帶來更大壓力。三是少數(shù)學(xué)者建議采取過渡型長期護(hù)理策略，作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充在尚未建立長期護(hù)理保險制度時， 采取 “家庭醫(yī)療保險包” 的 過渡型策略，將老年長期護(hù)理作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充， 這一方案看似可取，實則忽略了制度依賴。一旦長期護(hù)理保險制度出臺，“家庭醫(yī)療保險包”制度被替換，中國社會保險制度將面臨較大的轉(zhuǎn)制成本。前兩種觀點的分歧在于長期護(hù)理商業(yè)保險的覆蓋面問題。支持以社會保險為主體的認(rèn)為， 商業(yè)保險覆蓋面無法解決人口老齡化背景下的長期護(hù)理保險需求；支持僅采取商業(yè)保險的認(rèn)為，商業(yè)保險的逐步發(fā)展會擴(kuò)大其覆蓋面，

18、并降低企業(yè)和政府的壓力。（二 ）長期護(hù)理保險制度選擇的條件長期護(hù)理保險制度的選擇取決于3 個條件： 首先， 長期護(hù)理保險市場信息是否對稱？如果信息對稱，則長期護(hù)理商業(yè)保險市場不會失靈，這樣政府也無須介入長期護(hù)理保險市場。其次， 老年人的風(fēng)險偏好如何？如果不考慮風(fēng)險偏好，信息不對稱帶來的逆向選擇或道德風(fēng)險均能導(dǎo)致長期護(hù)理保險市場偏離最優(yōu)狀態(tài)。有學(xué)者早在1976 年指出，高風(fēng)險的個體會選擇更多的保險合同（Rothschild 等，1976）。而長期護(hù)理保險市場私人信息是多維的，投保越多并不意味著風(fēng)險越高（Finkelstein 等，2006）。第三，長期護(hù)理保險的替代品的作用如何？如果不存在替代品

19、，即便信息不對稱，長期護(hù)理保險需求也不會受到限制。舍曼富蘭德等（2011）認(rèn)為高齡、失能、失智的老年人喪失消費者主權(quán)，無法對自己所接受的服務(wù)質(zhì)量做出評價。因此， 護(hù)理人員道德風(fēng)險行為時有發(fā)生。居家護(hù)理或日常護(hù)理的角色極其重要。非正規(guī)護(hù)理付費早已被認(rèn)為是解決長期護(hù)理市場道德風(fēng)險行為的有效手段。老年人喪失消費者主權(quán)可能會引發(fā)護(hù)理人員的道德風(fēng)險行為。作者： 趙曼 韓麗 來源： 中國人口科學(xué)2015 年第 1 期責(zé)任編輯：林曉蕾長期護(hù)理保險制度的選擇：一個研究綜述（下）2015-05-27（三 ）中國長期護(hù)理保險制度的選擇中國長期護(hù)理保險制度應(yīng)以社會保險為主體，以商業(yè)保險為補(bǔ)充。有學(xué)者對中國20102

20、050年的長期護(hù)理保險供給進(jìn)行了動態(tài)測算（魏華林、何玉東，2012）,結(jié)果顯示，基于政府保障能力和個人支付能力的籌資機(jī)制是可行的，甚至完全基于個人支付能力的籌資機(jī)制也有一定的可行性。在國際上，德國、 日本和韓國等都采取的是由個人、企業(yè)和政府共同付費的長期護(hù)理社會保險制度，確實化解了老年人的護(hù)理費用危機(jī)。而中國的社會保障制度與德國最接近，可借鑒德國“長期護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”的經(jīng)驗，采取社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合的模式，以社會保險為主體，以商業(yè)保險為補(bǔ)充，建立保基本、全覆蓋、多層次的長期護(hù)理保險體系。以社會保險為主體的長期護(hù)理保險制度，籌資應(yīng)以企業(yè)和個人繳費為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼。在“新常態(tài) ”背景下

21、，此做法看似有悖于十八屆三中全會提出的“適時適當(dāng)降低企業(yè)社會保險費率”的精神，但隨著人口老齡化程度的加深，長期護(hù)理保險制度的建立是大勢所趨。從長遠(yuǎn)看，企業(yè)繳納長期護(hù)理保險費用的收益高于支出。 建立長期護(hù)理保險制度，在增加參保人健康保障的范圍和程度之余，可抓住醫(yī)療保險擴(kuò)面契機(jī)，作為醫(yī)療保險事業(yè)新的增長點。同時， 政府主導(dǎo)長期護(hù)理保險的建立，勢必要推進(jìn)公共政策及配套措施的發(fā)展，進(jìn)而培育和完善長期護(hù)理服務(wù)市場，帶動長期護(hù)理商業(yè)保險市場的發(fā)展。2014 年 8 月， 國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見指出， 要構(gòu)筑保險民生保障網(wǎng)，完善多層次社會保障體系，建議把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱

22、，并鼓勵繼續(xù)發(fā)展長期護(hù)理商業(yè)保險。中國長期護(hù)理商業(yè)保險發(fā)展過于緩慢，覆蓋面及規(guī)模難以化解老齡護(hù)理危機(jī)，可能的原因是商業(yè)保險固有的弱點 逆向選擇。美國主要采用長期護(hù)理商業(yè)保險制度，但其規(guī)模非常有限。長期護(hù)理商業(yè)保險覆蓋面的影響因素是什么，為什么只能在中國長期護(hù)理保險制度中處于補(bǔ)充地位，我們可以通過美國的經(jīng)驗予以部分解釋。 來自美國的經(jīng)驗美國主要采取的是長期護(hù)理商業(yè)保險模式。美國的社會性長期護(hù)理由醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助兩大醫(yī)療保障計劃覆蓋。二者都只包含長期護(hù)理項目費用的補(bǔ)償，其區(qū)別在于，前者是老年醫(yī)療保障計劃，只包含不超過100 天的短期康復(fù)護(hù)理費用補(bǔ)償；后者雖然提供范圍更廣的長期護(hù)理服務(wù)費用補(bǔ)償，但

23、僅限于貧困人群。美國的社會性長期護(hù)理并不能滿足本國老年人的長期護(hù)理需求。因此， 在醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助長期護(hù)理項目涵蓋范圍外的老年人選擇購買長期護(hù)理商業(yè)保險。美國學(xué)者的研究顯示，僅有10%的 60 歲以上老年人擁有私人長期護(hù)理保險（Jeffrey等，2008），在已發(fā)生的長期護(hù)理費用中，僅有4%是由私人保險支出的，有1/3是由老年人自費（Jeffrey等，2008）。在美國，盡管私人長期護(hù)理保險市場潛力較大，商業(yè)保險市場非常完善，但長期護(hù)理商業(yè)保險在市場中所占份額仍然較低。美國長期護(hù)理商業(yè)保險市場可能存在逆向選擇。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，逆向選擇的存在會影響長期護(hù)理商業(yè)保險的規(guī)模。部分學(xué)者（Jeffre

24、y等，2008; Finkelstein等，2006）在僅考慮投保人風(fēng)險類型的標(biāo)準(zhǔn)逆向選擇模型中，引入投保人的風(fēng)險偏好， 將保險市場中投保人的私人信息由一維變?yōu)槎嗑S后，并未發(fā)現(xiàn)保險范圍和風(fēng)險發(fā)生率存在正相關(guān)。并無證據(jù)直接表明美國長期護(hù)理商業(yè)保險市場存在逆向選擇， 但也不能排除逆向選擇的存在。即使長期護(hù)理商業(yè)保險市場不存在逆向選擇， 保險市場處于均衡狀態(tài)，絕大多數(shù)的老年人依然認(rèn)為購買長期護(hù)理商業(yè)保險不具有吸引力（Jeffrey 等，2007）。主要原因是：（1）長期護(hù)理保單的溢價高于保險精算的平均水平。有學(xué)者估計長期護(hù)理保險中1 美元的平均負(fù)擔(dān)為51 美分，遠(yuǎn)高于其他保險市場（Jeffrey等，

25、2007）。也有學(xué)者估算美國養(yǎng)老保險1美元平均負(fù) 擔(dān)為1525美分（Mitchell等，1999）;團(tuán)體醫(yī)療保險保單為610美分，非團(tuán)體 醫(yī)療保險保單為2540美分（Newhous, 2002）。（2）長期護(hù)理保險保費無性別差 異， 但保險的利用率性別差異極大。女性長期護(hù)理利用率遠(yuǎn)高于男性，因此男性的負(fù)荷明顯高于女性。盡管學(xué)者未曾觀察到長期護(hù)理保險覆蓋面中顯著的性別差異，但也證明了女性不會比男性購買更多的保險（Jeffrey等，2007）。長期護(hù)理保險潛在替代品影響著長期護(hù)理保險的需求和覆蓋面。一是“醫(yī)療救助計劃 ”對長期護(hù)理商業(yè)保險的擠出效應(yīng)。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療救助計劃存在的情況下，即使沒

26、有其他任何供給或需求的限制，在基于精算價格的長期護(hù)理保險市場，仍然有2/3 的人不愿意購買長期護(hù)理商業(yè)保險（Jeffrey 等，2007）。二是家庭日常護(hù)理對長期護(hù)理保險的替代作用。以Finkelstein 等 （2006）為代表的部分美國學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療救助隱形稅收的降低對長期護(hù)理商業(yè)保險的刺激是必要 的。但并沒有足夠證據(jù)。即使沒有醫(yī)療救助計劃，隱形稅收也不存在，美國長期 護(hù)理保險市場也會因為其他因素保持較小的規(guī)模。比如，家庭提供的非正式護(hù)理的替代作用等。有學(xué)者證實了家庭日常護(hù)理和長期護(hù)理的可替代性（Van Houtven等，2004）。還有研究表明，婚姻的存在帶來非正式護(hù)理的增加，會替代正式

27、的 長期護(hù)理，進(jìn)而影響長期護(hù)理保險的市場需求。止匕外，家庭還有可能通過遺產(chǎn)影 響長期護(hù)理保險的覆蓋面，但這種影響不顯著 （Lakdawalla等，2002）。美國現(xiàn)存的醫(yī)療救助計劃對長期護(hù)理保險市場形成了很大的擠出效應(yīng)（Jeffrey等，2007）。美國長期護(hù)理保險市場規(guī)模的擴(kuò)大，或許可以通過重新設(shè)計 醫(yī)療救助計劃得以解決。如果廢除醫(yī)療救助計劃，全部依賴長期護(hù)理商業(yè)保險是 不合適的，必須考慮到市場中有長期護(hù)理需要的貧困群體（Jeffrey等，2008）。但是，如果完全由政府提供長期護(hù)理保險，則會帶來很大挑戰(zhàn)。盡管中美國情不同， 社會保障制度設(shè)計、保險市場環(huán)境均存在差異，但社會保障制度托底線”的

28、本質(zhì) 是相同的。當(dāng)前中國僅有十幾家保險公司建立了長期護(hù)理保險，甚至很多是以附加險形式存在，經(jīng)過15年 的發(fā)展，其覆蓋面仍非常有限。與美國長期護(hù)理商業(yè) 保險多年的發(fā)展相比較，存在共同點，但美國的商業(yè)保險市場比中國更成熟，或許美國的實踐可以用來說明長期護(hù)理商業(yè)保險很難成為一種主流模式。美國的經(jīng)驗說明，長期護(hù)理保險制度的設(shè)計要明確政府與市場的關(guān)系。完全期待商業(yè)保險 解決長期護(hù)理問題是不現(xiàn)實的，政府對長期護(hù)理保險的主導(dǎo)責(zé)任毋庸置疑。商業(yè)保險僅能解決中高收入家庭的老年護(hù)理問題，而無法化解低收入家庭的護(hù)理危機(jī)。五、對中國的啟示中國目前尚未將長期護(hù)理納入社會保障體系內(nèi)， 基本醫(yī)療保險制度只支付住 院即特別護(hù)

29、理費用，這混淆了長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險的作用。首先，基本醫(yī)療保險是為了補(bǔ)償患者因疾病帶來的治療費用，不涵蓋非基本醫(yī)療護(hù)理和生活照料 等項目。長期護(hù)理保險則主要針對護(hù)理、照看等助老服務(wù)。其次，長期護(hù)理保險 與醫(yī)療保險是兩個性質(zhì)不同的項目。 前者是長期項目，后者是短期項目。長期項 目重在基金積累，短期項目重在收支平衡。因此，長期護(hù)理保險應(yīng)該獨立于基本 醫(yī)療保險，獨立籌資，專款專用。中國長期護(hù)理保險制度既要借鑒德國、日本和美國等發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗， 也要吸取其失敗的教訓(xùn)。長期護(hù)理保險在德國接受度較高，取得了積極的成果。 德國居家護(hù)理優(yōu)先于住院護(hù)理”的基本原則使護(hù)理保險成為德國社會政策積極 的調(diào)控手段

30、。為提升長期護(hù)理質(zhì)量，德國的長期護(hù)理保險不僅將為家屬或鄰居提 供護(hù)理服務(wù)的人員納入養(yǎng)老保險體系，并在 2008年賦予護(hù)理人員法定護(hù)理時間 來調(diào)控老年人對護(hù)理院的需求，進(jìn)一步鼓勵居家護(hù)理和子女護(hù)理， 促進(jìn)護(hù)理資源 的有效利用。日本的長期護(hù)理保險制度也是如此，2005年改革后，日本政府仍面臨嚴(yán)重的財政負(fù)擔(dān)，因救助和有護(hù)理需求的人數(shù)逐步上升， 護(hù)理給付的總支出 持續(xù)攀升。日本長期護(hù)理保險制度面臨挑戰(zhàn)的根本原因是一開始就設(shè)置得過于 慷慨”。德國、日本和韓國建立的長期護(hù)理社會保險制度的覆蓋面要遠(yuǎn)高于美國。長期護(hù)理保險市場可能存在逆向選擇，而社會保險的強(qiáng)制性恰恰是解決逆向選擇最好的辦法。即使有數(shù)據(jù)證明中國

31、長期護(hù)理商業(yè)保險市場不存在逆向選擇，社會救助的擠出效應(yīng)和家庭護(hù)理的替代作用也可能影響中國長期護(hù)理保險的規(guī)模。中國的社會保障制度與德國最接近，可以借鑒德國“長期護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”的經(jīng)驗，建立以社會保險為主體的長期護(hù)理保險制度。中國長期護(hù)理保險制度的選擇，在借鑒德國、韓國、 日本和美國等國家先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，要立法先行，在短期內(nèi)出臺長期護(hù)理保險市場的法律法規(guī)，盡早建立全覆蓋、?；?、 多層次的長期護(hù)理保險體系。然而，中國當(dāng)前企業(yè)的社會保險繳費率已超過40%，如果繼續(xù)單獨新建一個法定的長期護(hù)理保險并獨立收費，企業(yè)將不堪重負(fù)。在 “新常態(tài) ”背景下， 企業(yè)會

32、適時適當(dāng)降低繳費率，因此由個人和企業(yè)繳納為主的長期護(hù)理社會保險制度尚未建立便已困難重重。關(guān)于中國長期護(hù)理保險制度的研究，可在以下幾方面繼續(xù)深化：一是運用商業(yè)保險公司數(shù)據(jù)做實證，分析中國長期護(hù)理商業(yè)保險市場的逆向選擇是否存在；二是中國長期護(hù)理保險市場的擠出效應(yīng)和替代效應(yīng)是否存在；三是如何解決中國長期護(hù)理人員的道德風(fēng)險問題等。注釋：該觀點來自2014 年 11 月 24 日在北京召開的全國民政論壇(第十二屆 )上中南財經(jīng)政法大學(xué)呂國營教授的匯報。 “家庭醫(yī)療保險包”，是指以家庭戶為單位，設(shè)立家庭醫(yī)療健康保險賬戶，放寬了對職業(yè)、年齡、地域的限制，父母、配偶、子女都可隨家庭參保，共用一個保險賬戶，誰需

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