醫(yī)藥疼痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀

1、疼痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀研究生:王曉慶 導(dǎo)師:段培蓓【關(guān)鍵詞】 疼痛 模式 管理組織疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題， 還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題， 臨床實(shí)踐證明疼痛嚴(yán)重影響患者生活和生存 質(zhì)量。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，疼痛日益受到重視,已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征1。隨著疼痛研究的不斷深入，新的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)應(yīng)用于臨床，但未緩解的疼痛仍然普遍存在。國(guó)外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變: 疼痛的管理理念已經(jīng)從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理 ; 疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸 轉(zhuǎn)為以護(hù)士為主體，同時(shí)有內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師、心理治療等醫(yī)師共同參與2。這也預(yù)示著今后疼痛的研究方向更多的是疼痛管理

2、體系的建立， 護(hù)士在疼痛管理中也將發(fā)揮越來(lái)越重要的 作用。以下主要是對(duì)疼痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。1疼痛的概述1.1 疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的主觀感受,伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷3。1.2 疼痛的分類4疼痛涉及臨床各科 ,可發(fā)生于人體的各個(gè)部位 ,其病因錯(cuò)綜復(fù)雜等 ,所以疼痛 的分類至今尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的分類方法有 :按病程可將疼痛分為急性疼痛和慢性 疼痛 ;按生理病理可將疼痛分為傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛 ;其他的一些分類方法如按疼 痛部位 ,疼痛的程度以及疼痛的性質(zhì)等進(jìn)行分類。2疼痛控制的現(xiàn)狀理論上幾乎 95%以上的急性疼痛 ,80%-85%的癌痛和 50%-

3、60% 以上的慢性疼痛通過(guò)現(xiàn)有的藥 物治療可以有效地控制疼痛5，這還不包括其他的一些治療方法，但是事實(shí)并非如此。急性 疼痛尤其是術(shù)后疼痛，盡管高效的鎮(zhèn)痛藥物和高科技的鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷問(wèn)世并應(yīng)用于臨床 ,國(guó) 外文獻(xiàn)報(bào)道仍有 50% 70%的病人術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解6。有調(diào)查結(jié)果表明，受慢 性疼痛困擾人口的比例在發(fā)達(dá)國(guó)家中占總?cè)丝诘?0%7，在美國(guó)有 1/2 以上中至重度慢性疼痛的患者，一直沒(méi)有得到充分的鎮(zhèn)痛措施8。趙繼軍9對(duì) 5000 多例門(mén)診患者進(jìn)行疼痛現(xiàn)狀 調(diào)查。 發(fā)現(xiàn) 40%的患者有疼痛癥狀 ,其中 50%以上以疼痛為主要癥狀 ,雖然相當(dāng)數(shù)量的患者采 取了一些鎮(zhèn)痛措施 ,但仍有 50%

4、以上的患者承受著疼痛造成的生理和心理困擾,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在對(duì) 268 例住院患者的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn) , 80%的患者疼痛知識(shí)缺乏 , 88%的患者遭受著疼痛的折磨。Rawal 等10認(rèn)為，要解決這種鎮(zhèn)痛效果不良的問(wèn)題，關(guān)鍵在于建立一個(gè)有效的疼痛管理體系，而 不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。同時(shí)，IASP 認(rèn)為,要徹底控制患者的疼痛，除使用高效的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)外，還應(yīng)著手制定有關(guān)的規(guī)章制度和工作指南，經(jīng)濟(jì)合理地減輕病人的疼痛11。3國(guó)內(nèi)外疼痛管理的發(fā)展現(xiàn)狀3.1疼痛管理的模式 在國(guó)外疼痛管理沒(méi)有統(tǒng)一的模式，在美國(guó)和我國(guó)的香港，主要是以麻醉師為主體的管理模式； 在英國(guó)，主要是以專業(yè)護(hù)士為主體的

5、疼痛管理模式；而在瑞典、加 拿大等國(guó)家則是以護(hù)士為主體麻醉師督導(dǎo)的管理模式。但隨著疼痛研究發(fā)生的轉(zhuǎn)變，疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸轉(zhuǎn)為以護(hù)士為主體的模式12。在國(guó)內(nèi)，疼痛管理才剛剛起步，還沒(méi)有引起足夠的重視。阮祥才等13的研究發(fā)現(xiàn)采用麻醉師指導(dǎo)的護(hù)士定時(shí)巡視和值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理緊急情況的模式是可行的。張靜等14的研究發(fā)現(xiàn)由護(hù)士組建疼痛控制小 組對(duì)骨科手術(shù)后的病人進(jìn)行系統(tǒng)化的疼痛管理，提高了患者的滿意度和提升了服務(wù)質(zhì)量。3.2疼痛管理的組織 急性疼痛尤其是手術(shù)后疼痛的管理，目前國(guó)外發(fā)展較成熟的組織是急性疼痛服務(wù)(APS)。急性疼痛服務(wù)是對(duì)手術(shù)病人、產(chǎn)婦或其他的急性疼痛患者的疼痛進(jìn)行治 療

6、管理的組織或機(jī)構(gòu)15。在國(guó)內(nèi)的很多醫(yī)院也已經(jīng)建立，主要應(yīng)用于手術(shù)后的病人并在實(shí) 踐過(guò)程中取得了顯著的效果。對(duì)于慢性疼痛的管理，目前還沒(méi)有很好的慢性疼痛管理模式。在國(guó)外16一般醫(yī)院只設(shè)有多學(xué)科疼痛門(mén)診和疼痛中心，沒(méi)有疼痛專門(mén)的科室； 在我國(guó)， 2007衛(wèi)生部發(fā)布文件在醫(yī)院建立疼痛科， 主要收治慢性疼痛的病人， 并且對(duì)病種進(jìn)行了明確的規(guī) 定。但由于剛剛起步，疼痛科的管理以及宣傳還需要進(jìn)一步的實(shí)踐和研究，使之更加完善。3.2.1急性疼痛服務(wù)(APS)APS 作為一種系統(tǒng)化的管理模式而被許多醫(yī)院采用，但不同醫(yī)院的 APS 組織的結(jié)構(gòu)和功能有很大差異11。APS 的基本原則17(1)以病人為中心各種措施

7、的實(shí)施以緩解病人疼痛和增加舒適度 為目的 ; (2)多學(xué)科合作方式疼痛涉及到臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)等多個(gè) 學(xué)科，多專業(yè)合作是解除病人痛苦的關(guān)鍵途徑; (3)以知識(shí)為基礎(chǔ) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員也要不斷的更新知識(shí)和觀念，掌握新技術(shù)。ered_40ed8073-a7ae-4a0a-8e8a-be57c8e03c1f$ APS 的主要任務(wù) 美國(guó) AHCPR (全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì))認(rèn)為 APS 的作用有四個(gè)方面18術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷后疼痛及分娩疼痛的治療；推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性及疼痛評(píng)估方法；提高病人的舒適度和滿意度；降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，多數(shù)醫(yī)院 APS 還承擔(dān)著全

8、院的急性疼痛會(huì)診工作19。 APS 的人員組成 APS 組織是一個(gè)由擁有不同專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員組成的多學(xué)科的 組織，其組織成員目前還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定。在國(guó)外，Nagi 等對(duì)不同組織的成員結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，成員一般包括麻醉醫(yī)師、疼痛?？谱o(hù)士、藥劑師、心理治療師、理療師、 病區(qū)醫(yī)生和病區(qū)護(hù) 士等不同學(xué)科專業(yè)的人員20。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn) ,在我國(guó) APS 的成員組成主要包括麻醉師 , 疼痛護(hù)士 ,病區(qū)醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士等。 APS 的工作模式 目前比較成熟的工作模式有兩種21,以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的 APS 模式 提供一種高技術(shù)的鎮(zhèn)痛服務(wù) ,由于麻醉醫(yī)師緊缺 ,其主要任務(wù)在于解決臨床麻

9、醉問(wèn)題 ,同時(shí)花 費(fèi)較大，因此,在目前醫(yī)療條件下以其為主的可行性不強(qiáng);以護(hù)士為基礎(chǔ)麻醉師督導(dǎo) APS 的模式,這種模式能充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的作用，因此被認(rèn)為是目前較好的術(shù)后疼痛管理 模式8。國(guó)內(nèi)的一些研究也表明15,22,23以護(hù)士為基礎(chǔ)麻醉師督導(dǎo) APS 的管理模式在臨床上值 得推廣應(yīng)用。321.5 APS 的質(zhì)量評(píng)價(jià) 1990 年 AHCPR 和 APS 根據(jù)該評(píng)價(jià)模式推薦了 8 個(gè)指標(biāo)24：病人的舒適度（疼痛強(qiáng)度）；疼痛對(duì)機(jī)體功能的影響；病人/家屬的滿意度；疼痛評(píng)估的記錄； 在特殊情況下疼痛措施的適用性和適用范圍；治療疼痛措施的有效性；藥物副作用和疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中（如

10、病房與麻醉恢復(fù)室之間）的疼痛控制質(zhì)量。大多數(shù)情況下 都是從八種指標(biāo)中選擇指標(biāo)作質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過(guò)查閱文獻(xiàn),目前國(guó)內(nèi)研究使用比較多的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有疼痛強(qiáng)度、 病人滿意度、 對(duì)睡眠的影響、 機(jī)體機(jī)能恢復(fù)情況以及住院天數(shù)等15,22,23。疼痛門(mén)診和疼痛中心（ MPC ） 在國(guó)外，目前國(guó)際認(rèn)證的慢性疼痛機(jī)構(gòu)是多學(xué)科疼痛 門(mén)診和疼痛中心； 治療模式主要有多學(xué)科疼痛門(mén)診、 多學(xué)科疼痛中心、 單科疼痛門(mén)診及癥狀 疼痛門(mén)診等。MPC 的人員組成 一個(gè)好的多學(xué)科疼痛治療組至少應(yīng)包括25：（ 1 ）一名或兩名精通 藥理學(xué)和干預(yù)手術(shù)的醫(yī)生； （2）一名咨詢師心理學(xué)家或精神學(xué)家； （3）一名理療師或康復(fù)專 家；（4）掌

11、握有關(guān)如何將這些方法應(yīng)用于特定患者的護(hù)理知識(shí)的專業(yè)護(hù)士。MPC 的主要服務(wù)25疼痛中心提供的服務(wù)通常包括醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)咨詢。心理服務(wù) 包括評(píng)估和測(cè)試及個(gè)人或家庭的心理治療；理療是 MPC 的關(guān)鍵組成部分；社會(huì)服務(wù)是提供 家庭咨詢 ,患者和家屬健康教育；職業(yè)服務(wù)是幫助患者重返工作和其他生產(chǎn)性活動(dòng)。3.2.3我國(guó)的慢性疼痛管理 隨著疼痛門(mén)診及疼痛科的建立， 有專家提出對(duì)慢性疼痛采取組織 化的的醫(yī)療模式，效仿卒中單元和卒中中心建立疼痛單元和疼痛中心7。我國(guó)的一些醫(yī)院通過(guò)建立多學(xué)科小組 ,開(kāi)展疼痛門(mén)診；同時(shí)采用院內(nèi)會(huì)診制度，充分利用院內(nèi)資源在慢性疼痛 的管理過(guò)程中取得了一定的成果26。4小結(jié)隨著新的診

12、療藥物及技術(shù)運(yùn)用于臨床 ,但未緩解的疼痛還是普遍存在 ,究其原因不是鎮(zhèn)痛技術(shù) 本身 ,還是缺乏完善的疼痛管理體系。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的疼痛控制沒(méi)有得到很好 的重視， 疼痛管理發(fā)展較晚。 但隨著衛(wèi)生部對(duì)疼痛管理的重視， 我國(guó)的疼痛管理工作將會(huì)得 到飛快的發(fā)展， 疼痛醫(yī)學(xué)和疼痛護(hù)理學(xué)也將隨之發(fā)展。 相信不久疼痛專科醫(yī)生和?？谱o(hù)士在我國(guó)將會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)外疼痛研究先后發(fā)生的兩大轉(zhuǎn)變,預(yù)示著護(hù)士在疼痛管理中將起著越來(lái)越重要的作用。 護(hù)士是疼痛的主要評(píng)估者； 患者及家屬的健康教育和指導(dǎo)者； 其他醫(yī)療人 員的協(xié)作者以及止痛措施的主要實(shí)施者， 所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身的素質(zhì)， 以便更好地進(jìn)行臨床 的疼痛管理工

13、作。參考文獻(xiàn)Victoria G . Pain careJ.Nurse Care North American,1994,29(3):534-544張華果，白玉，司文騰.全程無(wú)痛護(hù)理管理體系構(gòu)建在骨科臨床應(yīng)用分析J. 臨床研究.2010,7(27)43-44Cleve LV ，Bossert EA ，Savedra MC Scientific inquiry ：cancer pain in children ：the selectionof a model to guide researchJJournal forSpecialists in Pediatric Nursing ，2002 ，

14、7( 4)：163-165 趙繼軍 .疼痛護(hù)理學(xué) M. 北京：人民軍醫(yī)出版社 .2010,(2):22-24徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué) M. 北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2007.Howington JU,HanelRA, HarriganMR, et a:l The neuroform stent,the firstmicrocatheter-deliveredstent foruse in the intracranial circulationJ.Neurosurgery, 2004, 54(1): 2-5.王春雪 ,王擁軍 . 建立慢性疼痛的組織化醫(yī)療模式 J. 中國(guó)康復(fù)理論和實(shí)踐。 2009

15、,15(7)： 601-602Merboth MK,Barnason S.Managing pain:the fifth vital signJ.NursChin NorthAm,2000,35(2):375-383.趙繼軍.疼痛臨床管理J.醫(yī)學(xué)研究雜志.2007,36(9):61RawalN, Berggren L. Organization of acute pain services: a low-costmodelJ. Pain, 1994, 57(1):117-123.文 U 愛(ài)霞 吳麗軍，何仲急性疼痛服務(wù)組織介紹J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.12(2):118-120Mccaffery M

16、 ， Robinson ES Your patient is in pain-Here is how yourespond J Nursing ，2002，32(10)：36-45阮祥才，余守章,許立新，等.急性疼痛治療規(guī)范化管理的十年經(jīng)驗(yàn)J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2006,12(2):69-70張靜,楊紅紅.系統(tǒng)疼痛管理在骨科手術(shù)患者疼痛控制中的作用J.實(shí)用醫(yī)藥雜志.2008,25(12):1480-1481ReadyLB, OdenR, ChadwickHS, eta.l Develop-mentofan anesthesiology-based postoperativepainmanage

17、ment service. Anesthesiology, 1988, 6(8): 100106.韓濟(jì)生.歡呼衛(wèi)生部關(guān)于疼痛科建制的決定J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2007,13(4):194-195Campbell D, Brand C, Bucknall T, Copnell B.Review of acute pain management in VictorCommissioned by the Victorian Quality Counci,lFebruary 2003, 430.阮祥才 ,佘守章 .急性疼痛服務(wù)新進(jìn)展 .疼痛熱線網(wǎng) . http: /www. pain-sos. com

18、.洪溪潢宇光，羅愛(ài)倫術(shù)后鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理J.中華麻醉學(xué)雜志.2005,25(10):798-799GordonDB, PellinoTA, MiaskowskiC, et a.l A10-YearReview ofQualityImprovementMonito-ring in Pain Managemen:t Recommendations forStandardized Outcome Measures.Pain Manage-mentNursing, 2002 116130.陳新忠 ,徐鑫芬 .以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛.中華護(hù)理雜志 , 2005, 40 8789.杜麗萍,李荷珍,俆秋霞. 以護(hù)士為基礎(chǔ)、 麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛J.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2007,27(8):556-558敬雪梅 ,陳中林 ,何平.以護(hù)士為基礎(chǔ)的疼痛管理模式在普通外科應(yīng)用的臨床效果研究.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 .2007,6(2):34-37Gordon DB, PellinoTA