結(jié)核性胸膜炎臨床路徑

1、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（2011年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2.體征：有胸腔積液體征。3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。6.胸膜活檢

2、：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。 7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.抗結(jié)核治療，療程一般為612個(gè)月。2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日1530毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。

3、對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血?dú)夥治觥⒀[瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂

4、片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（4）PPD皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。 (七)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2.胸部X線提示胸液明顯吸收。3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。（八）變異及原

5、因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘⒎址糠指舴e液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天時(shí)間住院第13天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

6、、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時(shí)胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： X線、胸部B超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗(yàn)、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測、PPD皮試 痰涂片找抗酸桿菌×3 痰培養(yǎng)分支桿菌 CRP 血?dú)夥治?血腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)

7、理工作 入院處理與護(hù)理評估 衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查 住院治療過程及出院計(jì)劃解說病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評估各項(xiàng)檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察PPD皮試結(jié)果 必要時(shí)安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù) 追查胸膜活檢病理結(jié)果 觀察PPD皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時(shí)科內(nèi)討論、以及

8、院內(nèi)會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 胸腔引流置管計(jì)量與護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動(dòng)態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 評估基本生命體征 評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫首頁 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)） B超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)