介入診療技術(shù)管理辦法

1、介入診療技術(shù)管理辦法為規(guī)范介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī) 政發(fā)200918號(hào)），結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段 進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將 特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行 診斷和局部治療。二、本制度所指介入診療技術(shù)為省級(jí)以上衛(wèi)生行政主 管部門批準(zhǔn)我院開展的介入診療技術(shù)。、從事介入診療技術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外 科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、有心血管內(nèi)科5年，綜合介入3年、神經(jīng)內(nèi)外科等

2、 其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)3年，具有高年資住院醫(yī)師（工作滿3年或研究生畢業(yè)滿 2年）或主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政部 門認(rèn)定的介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。四、介入診療技術(shù)授權(quán)管理醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)操作的工作人員實(shí)行授權(quán)制， 未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。 醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限均不可超出我院的介入診療技 術(shù)權(quán)限。（一）介入診療技術(shù)授權(quán)管理組織1、醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)為本院醫(yī)師介入診療技術(shù)操作 權(quán)限授予終審部門。2、醫(yī)務(wù)

3、部負(fù)責(zé)遵照衛(wèi)生部及衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān) 規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限的審核；不定期監(jiān) 督執(zhí)行情況。3、介入診療科室的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科醫(yī)師 的業(yè)務(wù)能力考核及介入診療技術(shù)操作權(quán)限的初步認(rèn)定。（二）醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限申報(bào)、審核、授予 程序1、醫(yī)師個(gè)人提出申請(qǐng)科室組織醫(yī)師根據(jù)個(gè)人業(yè)務(wù)能力提出申請(qǐng)，申報(bào)與個(gè) 人衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、培訓(xùn)資質(zhì)及工作能力相 對(duì)應(yīng)的介入診療技術(shù)操作權(quán)限。2、科室質(zhì)量與安全管理小組評(píng)審意見(jiàn)科室質(zhì)量與安全管理小組結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、業(yè)務(wù) 能力水平，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行綜合考核，填寫介入醫(yī)師業(yè) 務(wù)能力評(píng)價(jià)表，科主任確認(rèn)后，連同科室醫(yī)師介入診 療技術(shù)操作權(quán)限表

4、報(bào)醫(yī)務(wù)部。3、醫(yī)院審批醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限進(jìn)行審核，符合 授權(quán)條件者報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批授權(quán)。4、通過(guò)醫(yī)院“ 0A系統(tǒng)”將醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限 全院公示，納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。（三）實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師介入診療技術(shù)操 作權(quán)限醫(yī)院根據(jù)介入診療技術(shù)醫(yī)師聘任專業(yè)技術(shù)資格及聘任 年限的變化和專業(yè)技術(shù)水平提升狀況，每年組織進(jìn)行醫(yī)師 介入診療技術(shù)操作權(quán)限的申報(bào)、審核、授予工作。介入科 室每年對(duì)科室醫(yī)師業(yè)務(wù)能力進(jìn)行考核，原始考核成績(jī)交醫(yī) 務(wù)部作為調(diào)整醫(yī)師介入診療技術(shù)操作權(quán)限的重要依據(jù)。對(duì) 介入診療技術(shù)操作并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師，將 取消或降低其操作權(quán)限。對(duì)越級(jí)、擅自開展未經(jīng)

5、授權(quán)或衛(wèi) 生行政部門明確要求立即停止、廢除或者禁止開展的項(xiàng)目 等違規(guī)情況，不授予或取消該介入診療技術(shù)操作權(quán)限，造 成嚴(yán)重后果者取消其介入診療技術(shù)操作資格。對(duì)因各種原 因被降級(jí)處理的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部應(yīng)立即對(duì)其介入診療技術(shù)操 作權(quán)限進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整結(jié)果及時(shí)通知相關(guān)科室。被降 級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)期滿后重新申報(bào)該類診療技術(shù)操 作權(quán)限，由科室“質(zhì)量與安全管理小組”、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院 科學(xué)技術(shù)委員會(huì)嚴(yán)格考核后確定是否恢復(fù)介入診療技術(shù)操 作權(quán)限權(quán)限。五、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán) 格管理，具體可參照我院術(shù)前討論制度、圍手術(shù)期 管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制 度、

6、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南， 根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等 因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握 介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定， 術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任， 術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告 知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊 急情況處理的

7、應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入 診療過(guò)程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施 醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安 全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、 記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用 能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死 亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì) 量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介 入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求1、介入手術(shù)室負(fù)責(zé)對(duì)介入診療項(xiàng)目進(jìn)行登記，包括診 療技術(shù)名稱、技術(shù)類別、操作醫(yī)師等。2、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、使用登記制度。必須 使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的介入 診療技術(shù)器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診 療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形 碼或者其他合格證明文件，保證器材來(lái)源可追溯。不得違 規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。3、影像科制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī) 定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備科的相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。4、介入手術(shù)室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，按照醫(yī)院 感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。5、按照我院放射防護(hù)安全管理等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員 健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保