帶血管骨移植在四肢骨腫瘤治療中的應(yīng)用

1、    帶血管骨移植在四肢骨腫瘤治療中的應(yīng)用        【摘要】目的臨床觀察帶血管骨移植修復(fù)四肢骨腫瘤瘤段切除后骨缺損的治療價(jià)值。方法對(duì)48例不同類(lèi)型的骨腫瘤行局部徹底切刮除，或骨膜外瘤段切除后所致的骨缺損分別采用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植6例，游離移植3例；帶血管脛骨瓣游離移植1例；帶血管蒂腓骨瓣同側(cè)順逆行轉(zhuǎn)位移植9例，游離腓骨移植22例，雙腓骨瓣組合移植4例，腓骨皮瓣游離移植3例進(jìn)行修復(fù)治療。結(jié)果移植骨與主骨均獲得愈合，時(shí)間為2.54.2個(gè)月，平均3.5個(gè)月。并經(jīng)0.51

2、2年(平均4.7年)的隨訪，45例治愈，；3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的3例病人中2例為骨肉瘤，1例為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫惡性變，最終行了截肢術(shù)。結(jié)論證明帶血管骨移植用于修復(fù)病變廣泛的良性骨腫瘤或低變惡性骨腫瘤瘤段切除后的骨缺損療效可靠，惡性腫瘤者較差?！娟P(guān)鍵詞】骨腫瘤骨缺損骨移植顯微外科 Vascularized Bone Transplantation in Treatment of Bone Tumors in ExtrimitiesCheng Chunsheng,Zhao Yaping,Zhang Yun,et al.Luoyang Hospital of Orthopaedics and Traumat

3、ology,Henan Province(471002)【Abstract】Objective To observe clinically on the therapeutic value of vascularized bone transplantation in the repair of osseous defects in extremities after removal of bone tumors.Methods After excision of local tumor or extraperiosteal tumor from 48 patients with variou

4、s kinds of bone tumors,the osseous defects were treated with vascular pedicle iliac flap transposition grafting in 6 cases,and free iliac grafting in 3;with free vascularized tibial flap grafting in 1;with vascular pedicle fibular flap transposition grafting in 9,and free fibular grafting in 22,comb

5、ined double-fibular flap grafting in 4,and free fibular skin flap grafting in 3. Results The grafted and host bones were union with a healing-time range of 2.5-4.2 months(3.5 months in average).In following-up for 0.5-12 years,there were 45 cases cured and 3 cases recurred.The 3 recurrent cases,incl

6、uding 2 cases of osteosarcoma and one of malignant change of aneurysm-like bone cyst,received amputations at last.ConclusionIt was demonstrated that vascularized bone grafting is reliable for repairing osseous defect after excision of benign or lower malignant osseous tumor but not good for the mali

7、gnant.【Key words】Bone tumorOsseous defectBone transplantationMicrosurgery四肢長(zhǎng)管狀骨的骨端是骨腫瘤的好發(fā)部位，臨床上對(duì)這些部位的骨腫瘤，尤其是病變廣泛的良性骨腫瘤，或細(xì)胞生長(zhǎng)活躍的低度惡性及惡性骨腫瘤，既要徹底切除腫瘤病灶，又要及時(shí)修復(fù)骨缺損，保全肢體功能，的確是很困難的。我院自1980年4月1996年12月，對(duì)48例不同類(lèi)型的骨腫瘤病人施行骨膜外瘤段切除與同期帶血管骨移植修復(fù)重建治療，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告并討論如下。臨床資料本組48例中男29例，女19例；年齡為548歲，平均23.8歲。骨腫瘤的診斷類(lèi)型及發(fā)病部位見(jiàn)表1

8、。其中5例骨巨細(xì)胞瘤，3例骨纖維結(jié)構(gòu)不良和1例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫為腫瘤刮除傳統(tǒng)植骨術(shù)后復(fù)發(fā)者；另有2例為股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除脛骨骨板翻轉(zhuǎn)移植術(shù)后骨不愈合者。表148例骨腫瘤的診斷及發(fā)病部位診斷例數(shù)部位(例數(shù))骨囊腫5股骨頸(5)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫5肱骨近端(3)股骨遠(yuǎn)端(1)脛骨近端(1)骨纖維異樣增殖癥10肱骨(1)股骨(2)脛骨(7)軟骨粘液樣纖維瘤1股骨頸(1)內(nèi)生軟骨瘤1脛骨近端骨血管瘤1尺骨(1)骨巨細(xì)胞瘤21肱骨近端(2)橈骨遠(yuǎn)端(1)尺骨遠(yuǎn)端(2)脛骨近端(6)腓骨遠(yuǎn)端(1)股骨遠(yuǎn)端(9)軟骨肉瘤3股骨(2)脛骨(1)骨肉瘤1脛骨(1)治療方法1.帶血管髂骨移植術(shù)：以旋髂深血管為

9、蒂切取髂骨骨瓣，帶蒂轉(zhuǎn)位移植6例，游離移植3例；前者用于填充股骨頸粗隆部的骨囊腫和軟骨粘液樣纖維瘤刮除后的骨缺損；后者用于治療股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫瘤段切除傳統(tǒng)植骨失敗者。切取骨瓣最長(zhǎng)者為8cm，最短者為5cm。術(shù)后3個(gè)月攝片顯示移植骨與主骨達(dá)骨性愈合。2.游離脛骨骨瓣移植：以脛后動(dòng)、靜脈為血管蒂切取脛骨骨瓣游離移植1例，用于修復(fù)股骨中上段外側(cè)骨纖維異樣增殖癥局部切除(約其周徑的2/3)后骨缺損。骨瓣長(zhǎng)14cm，遠(yuǎn)近端各用1枚螺釘固定。由于骨接觸面積大，術(shù)后2.5個(gè)月攝片即已顯示移植骨與主骨牢固愈合。3.帶血管腓骨移植：以腓動(dòng)、靜脈為血管蒂切取腓骨中上段，游離移植22例，同側(cè)帶血管蒂

10、順、逆行轉(zhuǎn)位移植9例，帶血管雙腓骨段組合移植4例，皆用于修復(fù)骨膜外瘤段切除后骨缺損。骨瓣最長(zhǎng)28cm，最短7cm，平均12.5cm。其中3例為橈骨遠(yuǎn)端，肱骨頭部及外踝的骨巨細(xì)胞瘤，在瘤段切除后用帶腓骨小頭的腓骨瓣移植分別重建腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。另外3例曾因多次手術(shù)和放射治療造成局部軟組織缺損的骨巨細(xì)胞瘤患者在瘤段切除后用腓骨皮瓣移植一期修復(fù)骨與軟組織缺損。軟骨肉瘤與骨肉瘤的4例病人均在術(shù)前1周阿霉素40mg加生理鹽水200ml,每天1次，局部灌注化療。術(shù)后有2例軟骨肉瘤者采用了正規(guī)化療。48例病人均采用管型石膏外固定。移植骨與主骨均獲愈合，時(shí)間為34.2個(gè)月，平均3.5個(gè)月。 治療結(jié)果本組

11、病人術(shù)后隨訪時(shí)間0.512年，平均4.7年。結(jié)果45例治愈，功能恢復(fù)滿意；3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者分別是骨肉瘤，軟骨肉瘤和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，前兩者復(fù)發(fā)的時(shí)間為術(shù)后8個(gè)月和10個(gè)月，后者于術(shù)后1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，皆因骨組織病變廣泛，而且軟組織受浸潤(rùn)嚴(yán)重，最終行了截肢術(shù)。討論1.帶血管骨移植用于骨腫瘤治療的價(jià)值：手術(shù)療法是治療骨腫瘤的重要手段之一，不論是刮除術(shù)，局部切取術(shù)或瘤段切除術(shù)都將造成不同程度的骨缺損，影響骨的正常生物強(qiáng)度，或喪失骨應(yīng)起的支架作用。因此需要同時(shí)采用骨重建手術(shù)，以恢復(fù)骨的正常功能。然而，傳統(tǒng)骨重建的植骨術(shù)，植入的骨塊沒(méi)有血供，骨愈合以爬行替代方式完成，所需時(shí)間較長(zhǎng)，且失敗機(jī)會(huì)較多1。人工假體

12、則有松動(dòng)、感染、機(jī)械障礙等并發(fā)癥2。異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)不僅存在骨源缺乏，排異反應(yīng)等問(wèn)題，而且效果并非可靠3。所以與上述方法比較，帶血管骨移植在骨腫瘤治療中應(yīng)用具有以下優(yōu)越性：(1)移植的骨塊血運(yùn)豐富，與主骨如同新鮮骨折愈合，無(wú)需爬行替代過(guò)程，骨愈合快，療程短，效果可靠。(2)治療成功率不受骨缺損長(zhǎng)度的影響，允許對(duì)骨腫瘤的病變部分徹底切除。(3)移植骨在適當(dāng)應(yīng)力的刺激下，能逐漸增粗，恢復(fù)原骨的生物強(qiáng)度，以滿足負(fù)重的需要。(4)具有較強(qiáng)的抗感染能力。(5)帶腓骨小頭的骨移植可用于某些骨端的骨腫瘤切除后的關(guān)節(jié)重建，如肩關(guān)節(jié)，橈腕關(guān)節(jié)，外踝等。(6)可同時(shí)攜帶皮瓣修復(fù)伴有軟組織缺損的骨腫瘤。2.手術(shù)指征

13、：盡管帶血管的骨移植有較多優(yōu)點(diǎn)，但其操作畢竟比傳統(tǒng)骨移植的操作復(fù)雜。遵照能用簡(jiǎn)單方法達(dá)到同一治療效果就不用復(fù)雜方法的原則，結(jié)合我們的臨床體會(huì)，認(rèn)為其適應(yīng)癥為：(1)低度惡性或有惡性趨向的骨腫瘤的早中期，尚未累及軟組織者，如軟骨肉瘤，纖維肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤等。(2)病變廣泛的良性骨腫瘤或腫瘤樣變骨病需行瘤段切除，而且切除瘤段后骨缺損5cm以上者。(3)鄰近有條件做帶血管蒂骨瓣移位填充腫瘤病變刮除后骨缺損者。(4)瘤段切除后二次常規(guī)植骨失敗者。3.顯微外科手術(shù)方法的選擇：隨著顯微解剖研究的不斷深入，可供選擇帶血管骨移植的供區(qū)和手術(shù)方法不斷增多。如何根據(jù)具體情況選擇最佳方案，值得研究與討論。我們認(rèn)為骨

14、腫瘤切除后骨缺損57cm者，或經(jīng)常規(guī)植骨失敗者，可選用帶血管髂骨移植術(shù)。該法具有體位方便，血管恒定，容易掌握，供區(qū)不受影響，以及提供的松質(zhì)骨量多，血運(yùn)豐富，有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)股骨頸、粗隆部的良性骨腫瘤或腫瘤樣變骨病刮除后的骨缺損，采用帶血管蒂髂骨瓣移位填充更利于骨組織修復(fù)。骨缺損7cm以上者，可選用帶血管腓骨或脛骨骨板移植。腓骨具有皮質(zhì)骨厚，堅(jiān)固，負(fù)重力強(qiáng)，塑形快之優(yōu)點(diǎn)，提倡首選。脛骨骨板則有解剖層次淺，易切取，血管口徑粗的優(yōu)點(diǎn)，但抗折力較腓骨差，故更適用于修復(fù)腫瘤局部整塊切除后的骨缺損。對(duì)股骨骨缺損，選用雙腓骨組合移植，可增加抗折能力。帶血管蒂同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)位移植，由于不需吻合血管，操

15、作簡(jiǎn)便，安全可靠，在修復(fù)同側(cè)脛骨缺損時(shí)常選用，尤其適合顯微外科技術(shù)條件尚不成熟的基層醫(yī)院選用。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端，肱骨頭部及外踝的骨腫瘤切除后，選用同側(cè)帶血管的腓骨小頭半關(guān)節(jié)移植可恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。帶血管的肩胛骨和肋骨移植，因取骨量有限，且肋骨有弧度，多用于掌骨，指骨和跖骨缺損的修復(fù)，對(duì)四肢長(zhǎng)管狀骨骨缺損的修復(fù)臨床選用較少。4.影響療效的幾個(gè)因素：(1)徹底切除腫瘤骨是治療成功的基礎(chǔ)。骨腫瘤治療失敗的主要原因是腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)論什么類(lèi)型的骨腫瘤都有一定的復(fù)發(fā)率，而復(fù)發(fā)率的高低則與腫瘤的性質(zhì)和病變切除的程度有關(guān)。有報(bào)導(dǎo)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨術(shù)后的復(fù)發(fā)率為40%70%4。分析失敗的主要原因是由于該法在腫瘤內(nèi)進(jìn)行

16、，易遺留邊緣部分的腫瘤組織，即使附加液氮冷凍或氯化鋅滅活，也難達(dá)到徹底清除和殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，所以術(shù)后容易復(fù)發(fā)。本組中的骨巨細(xì)胞瘤病人均采用了骨膜外瘤段切除，做到了病灶清除相對(duì)徹底，故均沒(méi)有復(fù)發(fā)。3例復(fù)發(fā)的病人皆因術(shù)前腫瘤已浸潤(rùn)軟組織，難以達(dá)到徹底清除病灶之故；另外也與術(shù)中未用化療藥物沖洗傷口，以及術(shù)后沒(méi)有正規(guī)化療有關(guān)。其余2例軟骨肉瘤因治療早，術(shù)中距離病變5cm處的正常骨部位行瘤段切除，加之術(shù)后正規(guī)化療，故分別在術(shù)后10個(gè)月和2年隨訪時(shí)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。(2)精確無(wú)誤的顯微外科操作是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)中供骨的切取，受區(qū)血管的解剖，血管吻合，都應(yīng)“無(wú)創(chuàng)”操作。克服那種認(rèn)為游離骨移植后，即使血管不通，也不影響移植骨愈合的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。(3)牢固的內(nèi)外固定是保證治療成功的重要措施。盡管帶血供的植骨較傳統(tǒng)植骨愈合快，但植骨愈合仍需足夠的內(nèi)外固定，甚至在骨折達(dá)臨床愈合后仍需一定時(shí)間的外固定保護(hù)。本組中1例股骨下端骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除帶血管腓骨移植的病人，在骨愈合5個(gè)月后發(fā)生了再骨折。這說(shuō)明膝關(guān)節(jié)融合后移植骨段的折應(yīng)力很大，加之腓骨尚細(xì)，抗折力差，不能滿足負(fù)重需要。因此我們建議外固定一直保護(hù)到腓骨脛骨化，達(dá)