眼科4個(gè)病種臨床路徑2共同性斜視090823

1、共同性斜視臨床路徑（征求意見稿）一、共同性斜視 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為共同性斜視（ICD10 : H50.402 ） 共同性斜視包括以下fH50.0會(huì)聚性共同性斜視H50.1散開性共同性斜視H50.3間歇性斜視行共同性斜視矯正術(shù)（二）診斷依據(jù): 根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 患者發(fā)病年齡、病程;2. 屈光狀態(tài)檢查;3. 斜視度、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視功能檢查。（三）治療方案的選擇: 根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 診斷明確;2. 共同性斜視的斜度15 Ao（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn):

2、 1.第一診斷必須符合ICD10 : H50.402共同性斜視疾病編碼;2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如果在住院期間不需特殊處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 12天，所必須的檢查項(xiàng)目:1. 血常規(guī)、尿常規(guī);2. 凝血功能;3. 肝腎功能;4. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）5. 心電圖、胸部X線;6. 檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道;7. 屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光;8. 主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查、Hess屏等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī):1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

3、號(hào)） 執(zhí)行。2. 選用第一、二代頭孢類、氨基糖甙類或喹諾酮滴眼液，預(yù)防性 用藥時(shí)間為術(shù)前2-3天。（八）手術(shù)日為入院第 23天。1. 麻醉方式：局麻/全身麻醉;2. 眼內(nèi)植入物：無;3.術(shù)中用耗品：縫線;（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：眼位、眼球運(yùn)動(dòng)；視力；前節(jié)。第3頁共6頁2.術(shù)后用藥：氨基糖甙類或喹諾酮滴眼液；3. 預(yù)防性抗菌藥物使用第一、二代頭孢、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類， 術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止用藥。十）出院標(biāo)準(zhǔn) （圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定；2.傷口愈合好，傷口對合齊，縫線在位，傷口無感染；3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并

4、癥。十一）有無變異及原因分析：1.術(shù)前化驗(yàn)檢查。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌肉止端異位及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā) 癥（眼球穿通、肌肉滑脫等） 。3. 術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良、復(fù)視等）二、共同性斜視 臨床路徑表單適用對象:第一診斷為共同性斜視（ICD10 H50.402 ）行共同性斜視矯正術(shù)患者姓名：性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):住院日期:年 月曰 出院日期:標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天時(shí)間住院第1天詢問病史與體格檢查 完成“首次病程紀(jì)錄”主完成病歷書寫要開化驗(yàn)單診 上級(jí)醫(yī)師查房療初步確定手術(shù)方式和日期工作住院第2天住院第3天（手術(shù)日）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:眼科二或三級(jí)護(hù)理飲食抗生素眼水點(diǎn)術(shù)眼qid未成年人

5、需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑:血尿常規(guī)；肝腎功能 感染性疾病篩查 凝血功能 心電圖、胸片散瞳（顯然）驗(yàn)光、主導(dǎo)眼、 三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼 外肌功能檢查、Hess屏等主 要 護(hù) 理 工 作病區(qū)環(huán)境介紹入院護(hù)理評(píng)估、介紹主管醫(yī) 護(hù)人員醫(yī)院相關(guān)制度介紹 執(zhí)行長短期醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥 等護(hù)理中應(yīng)注意的問題 完成護(hù)理記錄單書寫病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名無 有，原因:1.2.白班小夜班大夜班上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 向患者及其家屬交待手術(shù)前、 圍術(shù)期注意事項(xiàng) 完成眼科特殊檢查：散瞳（顯 然）驗(yàn)光、主導(dǎo)眼、三棱鏡檢 查、雙眼視覺、眼外肌功能檢 查、Hess屏等，根

6、據(jù)檢查結(jié)果 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前 討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病 歷書寫簽署“手術(shù)知情同意書”長期醫(yī)囑：眼科二或三級(jí)護(hù)理飲食抗生素眼水點(diǎn)術(shù)眼 qid 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在麻醉下行眼“共同性斜視矯正術(shù)”備皮洗眼局麻+安鎮(zhèn)/全麻患者術(shù)前禁食 水手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理 手術(shù)前患者準(zhǔn)備（沐浴、更衣） 執(zhí)行醫(yī)囑為患者治療護(hù)理 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等 護(hù)理中應(yīng)注意的問題 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫 提醒患者禁食水無有，原因:1.2.白班小夜班大夜班手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和準(zhǔn)備手術(shù)的眼睛手術(shù)完成“手

7、術(shù)記錄”完成“手術(shù)日病程記錄”向病人及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑:眼科一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 飲食抗生素眼水非甾體類消炎藥水口服抗生素 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄 單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí) 與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用 藥等護(hù)理中注意的問題無 有，原因:1.2.白班小夜班大夜班第7頁共6頁時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1 日）住院第5日（術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作 檢查病人，注意眼位，傷口，眼 球運(yùn)動(dòng)，前節(jié)等情況，注意觀察 體溫、血壓等全身情況 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)

8、并 發(fā)癥 為病人換藥 完成術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng) 估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合 不良情況，確定今日是否可以出院若患者今日可以出院，則： 完成“出院記錄”等 通知出院處 通知患者及其家屬今天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”副本及“診斷證明” 交給患者重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 眼科錯(cuò)誤！未找到引用源。級(jí)護(hù)理 抗炎藥水4次/日 口服抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥、止吐等，根據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 眼科二級(jí)護(hù)理 抗炎藥水4次/日 口服抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：抗炎眼藥水 4次/日，持 續(xù)2-3周 出院帶藥：口服抗生素 2天量主要護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) 介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情 況變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單 執(zhí)行術(shù)后長短期