明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度

1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度醫(yī)保辦二0一二年一月明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度目錄1 1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作責(zé)任2 2、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作責(zé)任3 3、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)治理小組工作責(zé)任4 4、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理財(cái)務(wù)科工作責(zé)任5 5、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理信息科工作責(zé)任6 6、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理藥械科工作責(zé)任7 7、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理病案室工作責(zé)任8 8、關(guān)于成立臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)治理小組的通知9 9、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保治理制度1010、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保衛(wèi)生材料審批治理制度1111、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)治理制度1212、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保投訴處理制度1313、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院便民、惠民舉

2、措1414、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷評(píng)審制度1515、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)師治理規(guī)定一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作責(zé)任1 1、全面負(fù)責(zé)全院醫(yī)保治理工作；貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)；代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽醫(yī)療保險(xiǎn)效勞協(xié)議；負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)保重大事項(xiàng)的決策.2 2、負(fù)責(zé)制定全院性的醫(yī)保治理方案,指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保管理工作,審查及催促各科室完成醫(yī)保工作的各項(xiàng)指標(biāo)、方案、舉措等.3 3、督導(dǎo)醫(yī)保辦開(kāi)展工作.4 4、監(jiān)督、檢查各科室對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行情況.5 5、審核新制訂和修訂的醫(yī)保治理規(guī)章制度.6 6、對(duì)醫(yī)院醫(yī)保治理工作中出現(xiàn)的爭(zhēng)議性問(wèn)題進(jìn)行分析、裁決.7 7、參與研究、制定醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保治理的策略及規(guī)劃.8 8

3、、參與并完成省、市醫(yī)保行政主管部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排的相關(guān)工作和組織的活動(dòng).二、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作責(zé)任1 1、根據(jù)醫(yī)保政策,制定醫(yī)保治理規(guī)章制度,做好政策培訓(xùn)、宣傳工作2 2、制定臨床科室醫(yī)?？己酥笜?biāo),督導(dǎo)、監(jiān)控各科室及醫(yī)務(wù)人員落實(shí)執(zhí)行.3 3、制定醫(yī)保相關(guān)工作人員的崗位責(zé)任.4 4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)部門(mén)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作.5 5、牽頭組織“三個(gè)目錄的匹配、維護(hù)等工作.6 6、對(duì)醫(yī)保病人診療過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào)控,及時(shí)糾正各類(lèi)違規(guī)行為.7 7、 保持與各級(jí)醫(yī)保治理部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通,積極配合上級(jí)醫(yī)保行政治理部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作.三、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)

4、務(wù)治理小組工作責(zé)任1 1、協(xié)助醫(yī)保開(kāi)展醫(yī)保政策的宣傳工作.2 2、臨床科室設(shè)置醫(yī)保專(zhuān)辦人員 1 1 名,保持與醫(yī)保辦的聯(lián)系與溝通,積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作.3 3、負(fù)責(zé)參保病人的全面治理和費(fèi)用監(jiān)控工作.4 4、協(xié)助開(kāi)展醫(yī)保病人的就醫(yī)解釋工作,如就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、大目錄查詢(xún)等.5 5、密切注意醫(yī)保病人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)情況,核實(shí)參保人身份,發(fā)現(xiàn)參保人騙保行為的,及時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦.6 6、協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)展其他醫(yī)保工作四、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理財(cái)務(wù)科工作責(zé)任1 1、指定周佩國(guó)負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)治理工作.2 2、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣講、解釋及咨詢(xún)工作.3 3、負(fù)責(zé)做好醫(yī)保收費(fèi)記賬和結(jié)算工作.4 4、負(fù)責(zé)申報(bào)醫(yī)保月度結(jié)算、年

5、終清算、核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用撥付并將有關(guān)情況向醫(yī)保辦反應(yīng),每月 1010 日前上交報(bào)表至醫(yī)保治理中收.5 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保 POSMPOSM 的治理.五、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理信息科工作責(zé)任1 1、指定周佩國(guó)負(fù)責(zé)醫(yī)保信息治理工作.2 2、按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)要求配置相應(yīng)的計(jì)算機(jī)軟、硬件設(shè)備.3 3、 按市醫(yī)保以辦機(jī)構(gòu)的具體要求完成通信鏈路的聯(lián)通,協(xié)助完成系統(tǒng)升級(jí)等工作.4 4、定期檢查和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況,及時(shí)解決解故障,保證系統(tǒng)正常動(dòng)行.5 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行操作記錄,定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份.6 6、負(fù)責(zé)內(nèi)部有關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能培訓(xùn).7 7、參與制訂信息系統(tǒng)應(yīng)急方案,實(shí)施應(yīng)急處理.8 8、協(xié)助市

6、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息系統(tǒng)測(cè)試工作.9 9、協(xié)助相關(guān)部門(mén)進(jìn)行“三大目錄維護(hù)技術(shù)工作.1010、負(fù)責(zé)為相關(guān)部門(mén)提供醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù).1111、負(fù)責(zé)醫(yī)保效勞設(shè)施目錄、診療工程目錄的匹配和維護(hù).六、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理藥械科工作責(zé)任1 1、指定金燕玲負(fù)責(zé)醫(yī)保藥械治理工作2 2、負(fù)責(zé)藥品目錄匹配、維護(hù).3 3、負(fù)責(zé)按相關(guān)規(guī)定配備醫(yī)保藥品.4 4、負(fù)責(zé)醫(yī)保處方治理、點(diǎn)評(píng).5 5、負(fù)責(zé)醫(yī)保外配處方的審核和確認(rèn).七、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保治理病案室工作責(zé)任1 1、負(fù)責(zé)醫(yī)保有關(guān)檔案資料的治理工作.2 2、負(fù)責(zé)向醫(yī)保治理部門(mén)提供相關(guān)病案資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù).3 3、負(fù)責(zé)醫(yī)保病人臨床診斷的 ICDICD 編碼治理.八、明城鎮(zhèn)衛(wèi)

7、生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：周旭民組員：陳鑫陳奇金燕玲李志剛下設(shè)辦公室,辦公室主任由周佩國(guó)兼任；醫(yī)保窗口報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)由陳鑫負(fù)責(zé).副組長(zhǎng)：閆廣才周佩國(guó)九、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保治理制度為了做好廣闊參保人員的醫(yī)療效勞,保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定以下治理制度：1 1、對(duì)醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人.2 2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房,并有記錄.3 3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行宿床制,凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日 2424 小時(shí)必須住院.4 4、 住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院治理.醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院治理.5 5、建立會(huì)診制

8、度,限制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量.6 6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處分,并取消醫(yī)保處方權(quán).7 7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療工程、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為.8 8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查.9 9、嚴(yán)格限制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原那么等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開(kāi)人情處方、開(kāi)搭車(chē)藥.1010、 參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò) 3 3 天用量,慢性疾病不得超過(guò) 7 7 天.1111、嚴(yán)格根據(jù)病歷治理的有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程.十、醫(yī)保衛(wèi)生材料審批治理制度

9、1 1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外).2 2、審批流程：(1)(1)由臨床醫(yī)生填寫(xiě)新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表工表中材料名稱(chēng)、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等工程需填寫(xiě)完整,科主任簽署意見(jiàn).(2)(2)財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定,審核并簽署意見(jiàn).(3)(3)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn).3 3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批.4 4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé).科主任為第一責(zé)任人.十一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)治理制度一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事,嚴(yán)禁貪污、挪用公款.二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度.三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表,扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后,逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基